STATUS PENDERITA
DIAGNOSIS : ……………………………………………………………..
NAMA : ………………………………………………………….....
NIM : ………………………………………………………….....
PEMBIMBING : ………………………………………………………….....
1. Nama : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Status Perkawinan : …………………………………………………………………….
Tgl Masuk RS / Poli : …………………………………………………………………….
3. Status Present
Keadaan Umum : Sakit ( Ringan / Sedang / Berat ) Kesadaran :………………….
Gizi ( Kurang / Cukup / Baik )
Higiene ( Buruk / Sedang / Baik )
Tensi : …………….. mmHg Nadi : ……………x / menit
Pernapasan : ………. x/menit Suhu : …………… oC
Kepala : …………………………………………………………………….
Jantung : …………………………………………………………………….
Paru – paru : …………………………………………………………………….
Abdomen : …………………………………………………………………….
Ekstremitas : …………………………………………………………………….
Kelenjar limfe : …………………………………………………………………….