BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

A. IdentitasPenderita

Nama : An. MRR

JenisKelamin : Laki-Laki

Tempat& Tanggal Lahir :Banjarmasin,30 Maret2002

Umur : 15 tahun

B. IdentitasOrangtua

Ayah Ibu

Nama : Tn.BR Nama : Ny. H

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : IRT

Agama : Islam Agama : Islam

Alamat : Jl. Kampung Melayu Laut. RT. 02, No. 20

II. ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ibu kandung penderita, tanggal 30 Oktober 2017

pukul 20.00 WITA.

25
a. Keluhan Utama

Demam

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasiendatangke RS Ulin dengan keluhan demam. Demam muncul mendadak

sejak 6 hari SMRS. Demam dirasakan semakin hari, semakin meningkat. Demam

disertai rasa pusing dan kadang menggigil. Saat buang air kecil pasien merasa

nyeri dan sakit pinggang. Urin terasa panas, berwarna kuning kecoklatan dan

sedikit berbusa. Pasien mengatakan saat disekolah sering menahan BAK. Buang

air besar tidak ada gangguan. Makan dan minum pasien saat sakit berkurang

karena ada keluhan nyeri tenggorokan dan sulit menelan, pasien kadang muntah,

isi muntahan berupa makanan. Pasien juga mengeluhkan gatal di bagian kulit

menyebar dari leher keseluruh tubuh, kecuali wajah, telapak tangan dan kaki.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

varisella (+)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada riwayat keluhan serupa.

e. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat antenatal :

Ibu rutin memeriksakan kehamilannya di puskesmas.

Riwayat Natal:

Spontan/tidak spontan : SC atas indikasi bayi besar

26
 Nilai APGAR :Ibu tidak tahu, tapi ibu menyaakan bahwa bayi

langsung menangis disaat lahir, tidak ada kebiruan

pada tubuh bayi dan gerak bayi aktif.

Berat badan lahir : 4100 gram

Panjang badan lahir : ibu tidak tahu

Lingkar kepala : Ibu tidak tahu

Penolong : Dokter

Tempat : RS Bhayangkara

f. Riwayat neonatal

Bayi tidak pernah dirawat karena sakit.

g. Riwayat Perkembangan

Saat ini anak sekolah di SMA, tidak ada masalah dalam perkembangan.

h. Riwayat Imunisasi

Riwayat Imunisasi pasien tidak lengkap,hanya mendapatkan imunisasi

Hepatitis B pada saat umur 0 bulan dan BCG pada saat umur 1 bulan.

i. Makanan

0 bulan-6 bulan: ASI eksklusif : 23 kali dalam sehari, setiap kali menyusu

selama± 15 menit

6-2 tahun : ASI + MPASI (bubur dan biskuit SUN) : makan banyak

Sekarang : Makan 3 kali sehari

27
j. Riwayat Keluarga

Keterangan

Meninggal :

Penderita:

Susunan keluarga :

No. Nama Umur L/P Keterangan

1. Tn.BR 62tahun L Sehat
2. Ny.H 56 tahun P Sehat
3. An. GH 30 tahun P Sehat
4. An. RRR 25 tahun P Sehat
5. An. MRR 15 bulan L Sakit

k. Riwayat sosial lingkungan

Pasien tinggal bersama orang tua dan satu saudara perempuan, Jarak rumah

dan tetangga tidak terlalu jauh. Lokasi rumah dekat dengan sungai.

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanggal :30 Oktober 2017

b. Umur:15 tahun

c. Berat badan: 65 kg

Tinggi badan:168cm

28
c. Tanda vital

Kesadaran : Compos mentis GCS : E4V5M6

Nadi : 108x/menit

Suhu : 37,7°C

Respirasi : 20kali/menit

d. Kulit : Warna kuning sawo matang.

e. Kepala/leher

Kepala : Bentuk kepala mesosefal, alopesia (-)

Rambut : Warna hitam, lurus, tipis, distribusi normal

Mata : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, produksi air

mata normal, secret tidak ada. RCL (+/+), RCTL (+/+)

diameter pupil 3mm/3mm

Telinga : Serumen minimal, tidak ada nyeri.

Hidung : Hidung berbentuk normal, simetris, tidak terdapat

epistaksis, konka tidak edem dan hiperemi, secret

berlebih tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada.

Mulut : Bentuk normal, gusi tidak mudah perdarahan.

Lidah : Bentuk normal, tidak kotor, tremor (-)

Faring : Hiperemis, tidak ada edem, tidak ada pseudomembran.

Tonsil :Hiperemis, tidak pucat, tidak ada pseudomembran, tidak

membesar. Tonsila Palatina T1-T1.

f. Leher : Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pulsasi vena

jugular tidak terlihat, tidak ada massa.

29
g. Toraks :

1. Dinding dada/ paru

Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat retraksi, iktus tidak

terlihat.

Palpasi : Fremitus vokal simetris dextra dan sinistra

Perkusi : sonor di semua lapang paru

Auskultasi :rhonki (-/-), wheezing (-/-)

2. Jantung :

Batas kanan : ICS 2-4 linea parasternal dextra

Batas kiri : ICS5 linea midclavicula

Batas atas : ICS 2 linea parasternal dextra sinistra

i. Abdomen :

Inspeksi : Bentuk datar, ulkus (-), skars (-)

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Perkusi : timpani di semua regio

Palpasi : lembut, nyeri tekan (-) di semua regio, tidak ada

pembesaran hepar dan lien, massa (-).

j Ekstremitas

Range of motion: tidak terbatas, gerak bebas, parese (-),akral hangat, kuku

pucat (-)

k. Genitalia : Jenis kelaminlaki-laki

l. Neurologi :

Refleks pupil : (+/+)

30
 Meningeal sign : (-)

RefleksFisiologis : dalam batas normal, tidak mengalami peningkatan

RefleksPatologis : Hoffmann/Tromnar (-/-) (-/-)

Babinski (-/-)

m. Anus :Positif, tidak ada fissure

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium 27 Oktober2017

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.0 14.0 – 22.00 g/dL
Lekosit 20.0 4 – 10.5 rb/μL
Eritrosit 4.75 x 106 3.40 – 5.50 Juta/μL
Hematokrit 39.0% 35 – 50 Vol%
Trombosit 270 150 – 450 ribu/μL
RDW-CV 12,9 12.1 – 14 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 82.3 75.0 – 96.0 Fl
MCH 29.4 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 35.8 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 74.7 50.0-70.0 %
Limfosit % 7.1 25.0-40.0 %
MID% 18.2 4.0-11 %
Gran# 15.0 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 1.4 1.25-4.0 ribu/ul
MID# 3.5 ribu/ul

31
 Urinalisa 27 Oktober 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

URINALISA
Warna-Kekeruhan Kuning-Keruh Kuning- Jernih
BJ 1.015 1.005 – 1.030
pH 6.5 5.0 – 6.5
Keton Trace Negative
Protein-Albumin 1+ Negative
Glukosa Negative Negative
Bilirubin Negative Negative
Darah samar Negative Negative
Nitrit Negative Negative
Urobilinogen 0.1 0.1 – 1.0
Leukosit 1+ Negative
URINALISA (SEDIMEN)
Leukosit 10-15 0-3
Eritrosit 1-2 0-2
Silinder Negative Negative
Epitel 1+ 1+
Bakteri Negative Negative
Kristal Negative Negative
Lain-lain Negative Negative

5.RESUME

Nama : An.MRR

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 15 tahun

Keluhan Utama : Febris

Uraian :

Febris 6 hari SMRS, kontinyu disertai malaise, disuria dan nyeri pinggang.

Riwayat sering menahan kencing (+), mual muntah (+). Pasien juga

mengeluhkan odinofagia, batuk (-), sesak (-).

32
PemeriksaanFisik :

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Denyut nadi : 108 kali/menit

Suhu : 37,7 °C

Respirasi : 20 kali/menit

BeratBadan : 65 kg

Tinggi Badan : 168cm

Kulit :Wana kulit sawo matang

Kepala : Normal

Rambut : Normal

Mata : Normal

Hidung : Normal

Telinga : Normal

Mulut : Normal

Leher : Faring Hiperemis (+)

Toraks : Normal

Abdomen : Normal

Ekstremitas :Normal

Susunansaraf : Normal

Urogenital : Normal

Anus : Normal

6. DIAGNOSIS

ISK dd Faringitis

33
 7. PENATALAKSANAAN AWAL 27 Oktober 2017

IVFD D5 ¼ NS 1700cc/24 jam – 24 tpm makro

Paracetamol Flash 4 x750cc

Inj. Ampicilin 3x1 gram

8. USUL DAN SARAN

Cek DR

Urinalisis

9. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

10. FOLLOW UP

Tanggal 30-10-2017 31-10-2017 1-11-2017 2-11-2017

Subjektif
Demam < - - -
Pusing - - - -
Nyeri
- - - -
tenggorokan
Mual-Muntah - - - -
Objektif
TD 110/70 100/70 110/70 120/70
Nadi 107 83 74 78
T 37,7 35,5 35,8 36,4
R 20 18 20 20
97% tanpa O2 97% tanpa O2 97% tanpa O2 98% tanpa O2
SpO2
tambahan tambahan tambahan tambahan
Kulit Lembab Lembab Lembab Lembab
Kepala Normal Normal Normal Normal
Mata Normal Normal Normal Normal
Hidung Normal Normal Normal Normal
Mulut Normal Normal Normal Normal
Thorax Normal Normal Normal Normal
Abdomen Normal Normal Normal Normal

34
 Ekstremitas Normal Normal Normal Normal
Neurologi Normal Normal Normal Normal
Assesment : ISK dd Faringitis
Planning
IVFD D5 1/2 NS
+ + + -
1700cc/24 jam
Inj. Cefotaxime Inj. Cefotaxime Inj. Cefotaxime Ciprofloxacin
Antibiotik
3x1 gr 3x1 gr 3x1 gr tab 2x500mg
Paracetamol
+ - -
Syrup 4x500mg
Konsul bagian PO PO
kulit kelamin Inj. Metilprednisolon Metilprednisolon
Terapi Kukel untuk keluhan Metilprednisolon 3x1 tab 3x1 tab
gatal pada 125mg-125mg-0 PO CTM 3x1 PO CTM 3x1
bagian kulit tab tab
Lain-lain - - Besok BLPL BLPL

35