BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : INM
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 tahun
Alamat : Gianyar
Bangsa : Indonesia
Suku : Bali
Agama : Hindu
Pekerjaan : Buruh
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal MRS : 22 Oktober 2017

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Buang Air Besar (BAB) hitam
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan BAB hitam sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit, BAB dikatakan berwarna hitam seperti aspal berukuran seperti
BAB biasa dengan konsistensi tidak encer maupun keras, BAB tidak disertai
dengan darah segar dan frekuensi BAB pasien normal. Tidak ada faktor yang
memperberat atau memperingan keluhan pasien. Pasien menyangkal riwayat
mengonsumsi obat-obatan maupun jamu-jamuan. Sebelumnya keluhan BAB
hitam diawali dengan keluhan lemas.
Pasien mengeluhkan lemas sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit.
Lemas dirasakan pada seluruh badannya, berlangsung sepanjang hari dan kelu-
han dirasa semakin memberat hingga mengganggu aktivitas sehari-hari pasien.
Lemas tidak membaik dengan istirahat ataupun makan.
 Pasien mengaku tidak mengalami kesulitan BAB ataupun BAK. Nafsu
makan dan minum pasien baik dengan pola makan teratur yaitu tiga kali sehari.
Keluhan lain seperti nyeri perut, perut membesar, mual muntah, dan muntah
darah disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku sudah sering masuk rumah sakit dengan keluhan se-
rupa. Riwayat rawat inap sebanyak lima kali dalam dua tahun dengan riwayat
terakhir rawat inap di RSUP Sanglah selama lima hari dengan keluhan BAB
hitam dua minggu sebelum masuk sakit.
Pasien terdiagnosis sirosis hati 2 tahun yang lalu di RSUP Sanglah. Pasien
saat itu datang dengan keluhan muntah darah. Pasien muntah darah 1 hari sebe-
lum masuk rumah sakit dengan darah berwarna merah gelap kehitaman
sebanyak satu kali dan volume sebanyak setengah cangkir. Tidak ada faktor
yang memperberat dan memperingan keluhan muntah darah pasien. Keluhan
muntah darah didahului oleh perut pasien yang terasa kembung.
Pasien mengeluh perut kembung selama beberapa minggu sebelum ma-
suk rumah sakit. Kembung dirasakan pada seluruh bagian perut, terasa kencang
dan pasien terkadang merasa mual namun pasien tidak mengeluh nyeri perut.
Perut terasa semakin hari semakin membesar. Tidak ada faktor yang memper-
berat dan memperingan keluhan muntah darah pasien. Keluhan perut kembung
berbarengan dengan keluhan nafsu makan yang menurun.
Pasien mengeluh nafsu makannya menurun 1 bulan sebelum masuk ru-
mah sakit dengan pola makan tetap tiga kali sehari namun tidak dapat mengha-
biskan satu porsi makan yang biasa ia makan. Keluhan ini menyebabkan berat
badannya menurun sekitar 7 kilogram dalam 1 bulan terakhir.
Pasien juga mengeluh BAB berwarna hitam seperti aspal beberapa hari
sebelum masuk rumah sakit, berukuran seperti BAB biasa, tidak encer maupun
keras. BAB tidak disertai dengan darah segar dan frekuensi BAB pasien nor-
mal. Tidak ada faktor yang memperberat dan memperingan keluhan pasien dan
 pasien tidak memiliki riwayat konsumsi obat maupun jamu. Pasien mengatakan
BAK tidak ada masalah.
Sebelum didiagnosis sirosis hati, pasien juga pernah mengalami keluhan
perdarahan pada gusi tanpa riwayat trauma ataupun riwayat pengobatan sebe-
lumnya. Perdarahan gusi sering timbul tiba-tiba tanpa rasa nyeri, namun dengan
volume yang tidak banyak sehingga pasien tidak merasa perlu diobati. Tidak
ada faktor yang memperberat atau memperingan keluhan tersebut.
Pasien juga baru diketahui memiliki riwayat Hepatitis B kronis dari hasil
laboratorium saat terdiagnosis sirosis 2 tahun lalu di RSUP Sanglah. Pasien
mengatakan memang pernah mengalami mata kuning dan kulit kuning pada se-
luruh tubuh yang didahului dengan demam dan rasa mual, namun tidak berobat
karena dirasa tidak mengganggu aktivitas sehari-harinya.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat keluhan seperti BAB hitam, le-
mas badan, muntah darah, perut kembung, penurunan nafsu makan penurunan
berat badan, dan kulit kuning. Tidak ada riwayat penyakit liver.
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien sudah menikah, menetap di Sulawesi dan memiliki pekerjaan se-
bagai buruh. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat minum minuman beralko-
hol ataupun merokok. Saat di Sulawesi, pasien sering berobat ke mantri karena
keluhan mualnya dan dikatakan maag sehingga pasien sering mendapat obat
suntikan dari mantri. Pasien mengatakan kemungkinan suntikan tersebut
digunakan berkali-kali, tidak seperti di rumah sakit yang menggunakan sunti-
kan sekali pakai.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran : Kompos mentis (GCS E4V5M6)
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 18 kali/menit, teratur
Suhu badan : 36,4 ºC
VAS : 0/10
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 60 kg
BMI : 18,8 kg/m2
Status General
Mata : Konjungtiva pucat +/+ kuning -/- , refleks pupil +/+
isokor, edema palpebra -/-
THT :
Telinga : Bentuk normal, hiperemis (-), sekret (-)
Hidung : Bentuk dalam batas normal
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Bibir : Sianosis (-), kering (-), ulkus (-), stomatitis angularis
(-)
Mulut : Hipertrofi gusi (-), perdarahan gusi (-)
Lidah : Atrofi papil lidah (-), glossitis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB(-),
JVP PR + 0 cmH2O
Thorax : Simetris (+), retraksi (-), spider naevi (-),
ginekomastia (-)
Cor :
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba
Perkusi : Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas kanan : PSL dekstra ICS IV
Batas kiri : MCL sinistra ICS V
Auskultasi : S1S2 normal, regular, murmur (-)
 Pulmo :
Inspeksi : Simetris, statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus N N
N N
N N
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Vesikuler + +, Rhonchi - -, Wheezing - -
+ + - - - -
+ + - - - -

Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), caput medusa (-), spider naevi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), traube space redup,
liver span 9 cm
Palpasi : Nyeri tekan (-), ascites (-), ballotement (-), hepar dan
lien tidak teraba

Ekstremitas : Akral Hangat + + Edema - -

+ + - -
Eritema palmaris -/-
Asterixis -/-
Rectal touche :
Inspeksi : Anoperineal: Anus hiperemis (-), tumor (-), fistel (-
), perdarahan (-)
Palpasi : Tonus sphincter ani cukup, mukosa rectum licin,
nodul (-), tumor (-), nyeri tekan (-), dan pada sarung
tangan darah (-), lendir (-), feses (+) hitam
 Kuku : Pucat (+), koilonychia (-)

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Lengkap

Parameter 06/10/17 22/10/17 Nilai Normal Keterangan

WBC 1,94 2,22 4,1 - 11,0 103/μL R/R

-Neu % 60,62 50,63 47 - 80 %

-Lymph % 23,91 33,98 13 - 40 %

-Mono % 11,87 10,99 2 - 11 %

-Eos % 2,91 3,15 0,0 - 5,0 %

-Baso % 0,70 1,26 0,0 - 2,0 %

-Neu # 1,17 1,13 2,5 - 7,5 103/μL R/R

-Lymph # 0,46 0,76 1,0 - 4,0 103/μL R/R

-Mono # 0,23 0,24 0,1 - 0,2 103/μL

-Eos # 0,06 0,07 0,0 - 0,5 103/μL

-Baso # 0,01 0,03 0,0 - 0,1 103/μL

RBC 3,26 2,68 4,5 - 5,9 106/μL R/R

HGB 6,81 5,76 13,5 - 17,5 g/dL R/R

HCT 25,03 20,29 41 - 53 % R/R

MCV 76,74 75,64 80 - 100 fL R/R

MCH 20,89 21,46 26 - 34 pg R/R

 MCHC 27,22 28,37 31 - 36 g/dL R/R

RDW 18,82 19,91 11,6 - 14,8 % T/T

PLT 48,35 37,67 150 - 440 103/μL R/R

*Keterangan: R=Rendah; N=Normal; T=Tinggi

Kimia Klinik
06/10/17
Parameter 22/10/17 Nilai Normal Ket.

Bilirubin total 0,47 0,46 0,30 - 1,30 mg/dL

Bilirubin direk 0,20 0,21 0,00 - 0,30 mg/dL

0,27
Bilirubin indirek 0,25

ALP 44 53 - 128 U/L

AST/SGOT 30,3 28,2 11,00 - 33,00 U/L

ALT/SGPT 22,40 19,30 11,00 - 50,00 U/L

Gamma GT 14 12 11,00 - 49,00 U/L

Protein total 6,6 6,0 6,40 - 8,30 g/dL N/R

Albumin 3,9 3,6 3,40 - 4,80 g/dL

Globulin 2,7 2,4 3,2 - 3,7 R/R

22,8
BUN 24,9 8,00 - 23,00 mg/dL N/T
 Kreatinin 1,02 0,86 0,70 - 1,20 mg/dL

AFP 2,55 <5,9 IU/mL

Faal Hemostasis
Parameter 22/10/17 Nilai Normal Keterangan

PPT 15,2 10,8 - 14,4 detik Tinggi

INR 1,28 0,9 - 1,1 Tinggi

APTT 30,1 24 - 36 detik

Hasil Pemeriksaan Imuno Serologi dan Molekular (27 Januari 2016)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HBeAg Non Reaktif Non Reaktif

HBV-DNA 6.87 x 10^4 IU/mL 2.00x10^1 IU/mL

Pemeriksaan Foto Thoraks AP (22 Oktober 2017)
Cor: besar dan bentuk kesan normal
Pulmo: tampak infiltrat di parakardial kanan dan kiri, corakan bronkovaskular
normal
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diafragma kanan kiri normal
Tulang-tulang: tak tampak kelainan
Kesan: Mengesankan gambaran pneumonia

Pemeriksaan USG Abdomen Atas Bawah (19 September 2016)

• Hepar: Ukuran tidak membesar, tepi sebagian irreguler, sudut tajam, echo
parenkim meningkat kasar, sistem vasculer dan bilier tampak normal, tak tam-
pak massa/nodul/kista, tak tampak dilatasi vena portavelocity tampak normal
• GB: Ukuran membesar, echoparencym normal, tak tampak batu/sludge
• Lien: Ukuran membesar, echoparencymnormal, tak tampak nodul
• Pankreas: Ukuran normal, echoparencym normal, tak tampak nodul/kalsifi-
kasi
• Ginjal Kanan: Ukuran normal, echocortex normal, batas sinus cortex jelas,
pelviocalyceal sistem tidak melebar, tak tampak batu/massa/kista
• Ginjal Kiri: Ukuran normal, echocortex normal, batas sinus cortex jelas, pel-
viocalyceal sistem tidak melebar, tak tampak batu/massa/kista
• Buli: Terisi urine cukup, dinding buli tak tampak menebak, tak tampak
batu/massa
• Prostat: Ukuran normal, parencym normal, tak tampak kalsifikasi
• Paraaorta: Tak tampak pembesaran KGB
• Tak tampak echocairan bebas pada cavum abdomen dan cavum pelvis
Kesan :
- Sesuai gambaran Cirrhosis hepatis dengan splenomegali
- Tak tampak tanda-tanda degenerasi maligna
- GB/Pancreas/Ginjal kanan kiri/Buli dan prostat tak tampak kelainan
 Pemeriksaan Esofagogastroduodenoskopi (EGD) (27 Oktober 2017)
• Esofagus:
1/3 distal, varises grade 2, jam 12,6. RCS(-)
• Gaster:
Anthrum: ulkus dengan dasar bersih
• Duodenum:
Normal
• Kesimpulan:
1. Varises Esofagus
2. Ulkus Anthrum Gaster

3.5 Diagnosis
1. Sirosis hepatis CTP-A
- Varises esofagus grade 2
- Ulkus antrum gaster
- Hepatitis B kronis
2. Anemia berat ec varises esofagus + ulkus antrum gaster

3.6 Penatalaksanaan
3.6.1 Terapi
- IVFD Natrium klorida 0,9%
- Transfusi PRC sampai dengan Hb 8 gr/dL
- Gastric lavage
- Ocreotide bolus 100 mcg IV lanjut drip 25 mcg/jam dalam 12-24 jam
pertama atau sampai perdarahan berhenti
- Antasida 15 ml tiap 8 jam IO
- Sukralfat 15 ml tiap 8 jam IO
- Laktulosa 15 ml tiap 8 jam IO
- Lavement tiap 24 jam
3.6.2 Monitor
- Keluhan dan tanda-tanda vital
- Kadar BUN dan SC tiap 3 hari
- EGD ulang