MINI-CEX 3

SEORANG ANAK DENGAN BRONKOPNEUMONIA DAN STATUS GIZI BAIK

Pembimbing:
dr. Hartono, Sp.A
dr. Slamet Widi, Sp.A
dr. Z. Hidayati, Sp.A
dr. Opy Dyah Paramita, Sp.A

Disusun Oleh :
Kurnia ( 01.207.5800 )
Mega Astyanti ( 01.207.5526 )
Sekartika D. A. ( 01.208.5780 )

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2012
 STATUS MEDIK PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An.Z
Umur : 3 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Gandekan RT/RW 02/07 Semarang

Nama Ayah : Tn.D

Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan pabrik

Nama : Ny. L
Umur : 41 tahun
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Bangsal : Parikesit
No.CM : 229134
Masuk RS : 7 Agustus 2012
II. DASAR DATA

1. ANAMNESIS

Alloanamnesa dengan ibu pasien di ruangan parikesit, dilakukan pada hari

Selasa, tanggal 9 Agustus 2012 pukul 14.00 WIB.

a. Keluhan Utama : Sesak nafas

b. KeluhanTambahan : Demam, Batuk, pilek

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum Masuk RS

3 hari SMRS pasien demam. Demam terus menerus, tidak kejang, tidak

menggigil. Demam turun saat diberi obat penurun panas, namun beberapa jam

kemudian demam naik lagi. Ibu pasien mengaku bahwa pasien juga batuk

didapatkan suara grok-grok dan pilek. Anak tidak muntah. Riwayat anak

terpapar oleh asap rokok, debu dan udara dingin disangkal. BAB dan BAK

lancar.

1 hari SMRS batuk semakin sering, anak menjadi rewel dan susah tidur.

Beberapa jam SMRS sesak nafas bertambah, pasien masih demam, batuk grok-

grok, hidung kembang kempis, gelisah dan rewel. Ibu mengaku saat itu tidak

terdengar adanya suara “ngik-ngik” dan tidak didapatkan kebiruan pada wajah

dan ekstremitas. Pasien akhirnya dibawa ke RSUD kota Semarang oleh

orangtuanya, dan setelah di periksa oleh dokter di IGD pasien disarankan untuk

mondok.

Setelah Masuk RS

1 hari setelah masuk rumah sakit, demam sudah turun, pilek dan batuk

masih terdengar grok-grok. Masih terlihat sesak tapi sudah berkurang,

pernafasan cepat dan dangkal, kebiruan pada wajah dan ekstremitas tidak ada.
d. Riwayat PenyakitDahulu

 Riwayat sesak nafas disertai mengi disangkal

 Riwayat batuk lama disangkal

 Riwayat kontak dengan penderita batuk pilek disangkal

e. Riwayat penyakit keluarga

 Riwayat batuk lama atau dalam pengobatan 6 bulan dalam keluarga disangkal

 Riwayat alergi dan penyakit asma dalam keluarga disangkal

 Riwayat keluarga perokok diakui

f. Riwayat Persalinan

Bayi perempuan lahir dari ibu G2 P2 A0, hamil aterm. Bayi lahir secara spontan,

ditolong oleh bidan. Bayi lahir langsung menangis dan berwarna merah. Berat badan

bayi saat lahir 2800 gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala dan lingkar dada

ibulupa.

Kesan : neonatus aterm, lahir spontan.

g. Riwayat kehamilan dan pemeliharaan Prenatal

Selama hamil, ibu pasien rutin memeriksakan kandungnnya ke bidan dan obat-

obatan yang diminum tablet tambah darah dan vitamin. Ibu mendapatkan suntikan TT

sebanyak 2x. Ibu menyangkal adanya riwayat trauma, riwayat perdarahan,

riwayattekanan darah tinggi dan kencing manis, riwayat minum jamu-jamuan selama

kehamilan.

Kesan : pemeliharaan prenatal baik

h. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien secara teratur mengikuti program Keluarga Berencana suntik 3 bulan

sekali.
i. Riwayat Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyanduterdekat.

j. Riwayat Imunisasi

BCG : pernah,1x diberikan saat umur 1 bulan. Scar (+) di lengan kanan

atas

DPT : pernah, 2x diberikan saat umur 2 bulan

Polio : pernah, 3x diberikan saat lahir, umur 2 bulan, umur 4 bulan

Hepatitis B : pernah, 3x saat lahir, umur 2 bulan, umur 4 bulan

Kesan : imunisasidasarlengkap sesuai umur.

k. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

 Riwayat pertumbuhan

Berat badan saat lahir 2800 gram dan panjang badan saat lahir 47 cm. Berat

badan sekarang 4500 gram dan panjang badan saat ini adalah 60 cm.

 Riwayat perkembangan

o Mengangkat kepala ketika tengkurap

o Tertawa

o Tersenyum

o Mengoceh

Kesan :pertumbuhandanperkembangansesuaiumur

l. Riwayat Makanan dan Minuman

 ASI eksklusif diberikan dari lahir hingga sekarang

Kesan : Kualitas makanan dan minuman baik

m. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien sedang mengikuti KB suntik 3 bulan sejak pasien berusia 1 bulan.

n. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai karyawanpabrik. Ibu pasientidak bekerja.

Menanggung 2 orang anak. Penghasilan per bulan ± Rp 1.000.000,-

Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas.

o. Data Perumahan

a. Kepemilikan rumah : rumah kontrakan

b.Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 1 buahjendela, 2 kamar tidur,

dengan 1 kamar mandi di dalam rumah terletak dekat

dengan dapur.

c. Sumber air bersih : sumber air dari sumur, limbah buangan di alirkan

ke selokan.

d.Keadaan lingkungan : jarak antar rumah saling berdekatan dan cukup

padat.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 9 Juli 2012, pukul 15.00 WIB di ruang

Parikesit.

Kesan umum :

Compos mentis, tampak sesak, gizi baik.

Status Gizi

 Anak laki-laki, usia 3 tahun

 Berat badan :16 kg

 Panjang badan : 95 cm
  Keadaan gizi : WAZ = (16-14,6) /1,80 = 0,77 → Gizi normal

HAZ = (95-94,9) /3,80 = 0,026 → Normal

WHZ = (16-14,5) / 1,4 = 1,07 → Normal

Kesan : status gizi anak baik dan perawakan tubuh anak normal.

Scoring TB

 Kontak :0

 Tes mantoux :-

 Gizi :0

 Demam > 2mgg :0

 Batuk > 3mgg :0

 Foto thorax :0

 Pembesaran KGB :0

 Tulang :0

TB score 0, tanpa tes mantoux

Tanda vital

 Tekanandarah : tidakdilakukanpemeriksaan

 Nadi : 158 x/menit

 Pernapasan : 78 x/menit

 Suhu : 39,30C (axilla)

Status Internus

 Kepala :Mesocephale (LK 40 cm), ubun-ubundatar

 Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil

(+/+), pupil isokor ± 3mm.

 Telinga :Bentuk telinga normal, tidak ditemukan adanya kelainan

 kongenital, discharge (-/-).

 Hidung :Bentuk hidung normal,tidak ditemukan adanya kelainan

kongenital, sekret (-/-), nafascupinghidung (+).

 Mulut : bibirkering (-),bibirsianosis (-), faring hiperemis (-)

 Leher : leher simetris,tidak teraba pembesaran kelenjar getah

bening

 Thorax

o Jantung

 Inspeksi : tidak terlihat pulsasi ictus cordis

 Palpasi : pulsasi ictus cordistidakmelebar, tidakkuatangkat

 Perkusi : sulit dilakukan

 Auskultasi : S1 S2reguler, murmur (-), gallop (-)

o Paru-paru

 Inspeksi :

pergerakanhemithoraxkanandankirisimetrissaatkeadaanstatisdandinami

s,retraksidinding dada (-), retraksi epigastrium (+) danretraksiintercosta

(-)

 Palpasi : Stem Fremitus hemithoraxkanandankiritidakdilakukan

 Perkusi : Sonorseluruhlapanganparu

 Auskultasi : Suaradasarvesikuler, rhonkibasahhalusmenyaring di

seluruhlapangparu (+/+), wheezing (-/-), hantaran (+/+)

 Abdomen

 Inspeksi : datar, retraksi epigastrium (+)

 Auskultasi : bisingusus (+) normal

 Perkusi : timpani
  Palpasi :supel, nyeri tekan(-),hepardan lien tidakteraba

 Genitalia :laki-laki, fimosis (-)

 Ekstremitas :akraldingin (-), akralsianosis (-), edema (-), capillary

refill time <2detik.

 Kulit : turgor kembali cepat

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PemeriksaanDarahRutin(Tanggal8-Agustus-2012)

Hematologi

Hemoglobin 11 g/dl

Hematokrit 34,2 %

JumlahLekosit 16.300/uL

JumlahTrombosit 342.000/uL

X Foto Thorax AP

Cor : CTR 45%, konfigurasidanletak normal

Pulmo : corakanbronkovaskulermeningkat

Taktampakbercak, taktampakpenebalanhilus

Diafragmakanansetinggi costa 9 posterior, sinus costophrenicuskanankiri normal

Kesan :

Cortakmembesar

Pulmo : gambaranbronkopneumoni

V. RESUME

Pasienanaklaki-lakiusia 3 bulan, beratbadan 3700 gram, tinggibadan 53

cmdatangke RSUD Semarang dengankeluhanutamasesaknafas,

keluhantambahandemam, batuk, danpilek. 3 harisebelummasukrumahsakit,

demamterusmenerus, demamturundenganobatpenurunpanas,
 tetapinaikkembalisetelahbeberapa jam, disertaibatukdanpilek.1

harisebelummasukrumahsakitanaktampaksesaknafas,

pasienmasihdemamdandemamdiakuiolehibunyamakintinggidibandingkansebelumny

a.Batuksemakinseringdanterdengargrok-grok.Anakmenjadireweldansusahtidur.

Riwayatsesaknafasdisertaimengidisangkal, riwayatbatuk lama di sangkal,

riwayatkontakdenganpenderitabatukpilekdisangkal, riwayat alergi dan penyakit

asma dalam keluarga disangkal, riwayat keluarga perokok diakui.

Dari pemeriksaanfisik9 Agustus 2012, ditemukan :

Anaklaki-laki, usia 3 bulan. Beratbadan 4500 gram, panjangbadan 60 cm.

Kesan umum :

composmentis,tampak sesak,gizibaik.

Tanda vital

 Nadi : 158 x/menit

 Pernapasan : 78 x/menit

 Suhu : 39,30C (axilla)

Status Internus

 Hidung :Bentuk hidung normal,tidak ditemukan adanya kelainan

kongenital, sekret (-/-), nafascupinghidung (+).

 Paru-paru

 Inspeksi :

pergerakanhemithoraxkanandankirisimetrissaatkeadaanstatisdandinamis,retrak

sidinding dada (-), retraksi epigastrium (+) danretraksiintercosta (-)

 Palpasi : stem Fremitus hemithoraxkanandankiritidakdilakukan

  Perkusi : sonorseluruhlapanganparu

 Auskultasi : suaradasarvesikuler, rhonkibasahhalusmenyaring di

seluruhlapangparu (+/+), wheezing (-/-), hantaran (+/+)

PemeriksaanPenunjang

 Hematologi, tanggal9 Agustus 2012 :

Leukosit :16.300/uL

Kesan : leukositosis

 Foto Rontgen Thorax AP, tanggal9Agustus 2012 :

Cor : CTR 45%, konfigurasidanletak normal

Pulmo :corakanbronkovaskulermeningkat

Taktampakbercak, taktampakpenebalanhilus

Diafragmakanansetinggi costa 9 posterior, sinus costophrenicuskanankiri normal

Kesan :

Cor : takmembesar

Pulmo :gambaranbronkopneumoni

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Intrapulmoner

 Bronkopneumoni :

o Dupleks :

 Spesifik

 Non spesifik

o Simpleks

 Spesifik

 Non spesifik
  Bronkiolitis

 Asma

 Pneumonia aspirasi

2. Ekstrapulmoner

 Penyakit Jantung Bawaan

 Hiperpireksia

 Gangguan elektrolit

 Anemia

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

 Bronkopneumoniadupleks non spesifik

 Status gizibaik

VIII. TERAPI

 O2 2 liter/menitsampaisesakhilang

 Infus D4 : 1 240/10/10 tpmmikro

 Injamoksisilin 3 x 75 mg (iv)

 InjGentamisin3 x 6 mg (iv)

 Peroral : Paracetamol 3 x 15 mg (jika t > 38ºC)

Ambroxol 3 x 0,75 mg

 Diet

o BBI = 6 kg

o Kalori = 450 kkal / hari

o Protein = 12 gram / hari

IX. PROGRAM

 Evaluasi keadaan umum, tanda-tanda vital (HR,RR)

 Evaluasitanda-tandasesaknafas

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad Bonam

Quo ad sanationam : Ad Bonam

Quo ad functionam : Ad Bonam

XI. USULAN

 Fisioterapi

 Ujimantoux (atasindikasi)

 Diff count, LED

 BGA

XIII. NASEHAT

 Jikaanakmengalamisesaknafassegerabawakepelayananmedisterdekat.

 Jikaanakpanasminumobatpenurunpanas.

Jikapanastetaptidakturunsegerabawakepelayanankesehatanterdekat.

 Hindarikontaklangsungdenganpenderita yang mengalamibatuk lama.

 Meningkatkandayatahantubuhterhadapberbagaipenyakitsalurannafasseperti

:carahidupsehat, makanmakananbergizidanteratur, menjagakebersihan.

 Melakukanimunisasi yang komplitdansesuaijadwal.