Anda di halaman 1dari 21

marasmik - kwashiorkor

- Kebutuhan Energi = 150 - 175 kkal/kgbb/hari = 2325 – 2712 kkal/hari


- Kebutuhan Protein = 3-4 g/kg/hari = 46 - 62 gram/hari
- Kebutuhan cairan = 200 ml/kgbb/hari = 3100 mL/hari

Anemia Defisiensi Besi adalah anemia yang disebabkan oleh kurangnya besi yang
diperlukan untuk sintesis hemoglobin. Anemia ini merupakan bentuk anemia yang
paling sering ditemukan di dunia, terutama di negara yang sedang berkembang.1
Defisiensi besi merupakan keadaan dimana total cadangan besi dalam sumsum
tulang menurun dan dapat berkembang menjadi anemia ketika penurunan cadangan
besi tersebut cukup berat untuk proses eritropoesis dalam tubuh. ADB adalah anemia
yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah sehingga konsentrasi
hemoglobin berkurang dari nilai Hb rata-rata menurut umur dan jenis kelamin tertentu
dan merupakan anemia nutrisional tersering di seluruh dunia.i,ii Standar kriteria WHO
untuk anemia dapat dilihat dalam Tabel 1 di bawah ini.iii,iv,10

EPIDEMIOLOGI

Kasus defisiensi besi merupakan defisiensi tunggal yang paling umum dan
merupakan 50% penyebab anemia yang terjadi di seluruh dunia. Pada anak,
prevalensi ADB di negara – negara berkembang sekitar 27% dimana penelitian lain
menunjukkan 22% pada bayi dan 33% anak yang berusia muda, antara lain
Bangladesh 30%, Cina 20,8% dan Malaysia 16,9%, Guatemala 30-60%, Iran 30-50%,
Afrika 47,5%, sementara negara-negara maju sekitar 6%, Antara lain di Negara Eropa
3,6%, Canada, Amerika Serikat dan Swedia 0-3%. Di Indonesia angka kejadian ADB
40,5% pada balita. Data Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) pada tahun 2001
menunjukkan bahwa prevalensi ADB pada bayi 0-6 bulan sebesar 61,3%, bayi 6-12
bulan 64,8% dan anak balita 41,8%.v,vi,vii

METABOLISME BESI

Zat besi merupakan unsur yang penting dalam kehidupan, penting dalam proses
metabolisme sel. Zat besi diukur dalam serum atau plasma, dan dapat dipakai sebagai
marker status Fe.viii Besi dalam tubuh manusia terbagi dalam 3 bagian yaitu senyawa
besi fungsional, besi cadangan dan besi transport. Besi fungsional yaitu besi yang
membentuk senyawa yang berfungsi dalam tubuh terdiri dari hemoglobin, myoglobin,
dan berbagai jenis enzim. Tubuh manusia mengandung sekitar 2 sampai 4 gram besi
dimana sekitar 70% ditemukan dalam bentuk hemoglobin, 25% sebagai cadangan
dalam bentuk ferritin dan hemosiderin serta 4% ditemukan dalam sintesis protein
dalam sel sebagai myoglobin, sitokrom. Hanya sekitar 0,07% besi beredar dalam
plasma, berikatan dengan transferrin dan 0,2% sebagai enzim.ix Distribusi besi dalam
tubuh manusia dapat dilihat seperti pada gambar 1 sebagai berikut.
HEMOGLOBIN 70% MYOGLOBIN 4% ENZYM <1% FERRITIN DAN HEMOSIDERIN 25%

Gambar 1.Distribusi besi dalam tubuh manusia x

Manusia tidak dapat menghasilkan besi secara aktif sehingga konsentrasi besi dalam
tubuh harus diatur melalui absorbsi besi dalam usus halus. Absorbsi besi yang akan
digunakan dalam pembentukan hemoglobin dibagi dalam 3 fase, yaitu:xi

a. Fase Luminal

Besi dalam makanan terdapat dalam bentuk, yaitu besi heme dan besi non heme.
Besi heme terdapat dalam daging dan ikan, tingkat absorbsi dan bioavailabilitasnya
tinggi. Besi non-heme berasal dari sumber nabati, tingkat absorbsi dan
bioavailabilitasnya rendah. Besi dalam makanan diolah di lambung (dilepaskan dari
ikatannya dengan senyawa lain) karena pengaruh asam lambung. Kemudian terjadi
reduksi dari besi bentuk ferri (Fe 3+) ke ferro (Fe2+) yang dapat diserap di duodenum.

b. Fase Mukosal

Penyerapan besi terjadi terutama melalui mukosa duodenum dan jejunum proksimal.
Penyerapan terjadi secara aktif melalui proses yang sangat kompleks dan terkendali.
Besi heme dipertahankan dalam keadaan terlarut oleh pengaruh asam lambung. Pada
brush border dari sel absortif (terletak pada puncak villi usus, disebut sebagai apical
cell), besi ferri direduksi menjadi besi ferro oleh enzim ferri reductase, dimediasi oleh
protein vu (DCYTB). Transpor melalui membrane difasilitasi oleh divalent metal
transporter (DMT 1). Dalam eritrosit sebagian besi akan disimpan dalam bentuk
ferritin. Adanya mekanisme pengaturan zat besi dalam tubuh untuk mencegah
toksisitas disebut mucosal blok yang oleh ferritin dibentuk oleh sel-sel usus halus
untuk mengikat zat besi ferri. Produksinya fluktuatif tergantung kadar cadangan zat
besi dalam tubuh. Bila cadangan besi berkurang, produksi ferritin untuk mengikat besi
berkurang sehingga lebih banyak zat besi yang diabsorbsi. Sebaliknya bila cadangan
besi cukup, produksi ferritin meningkat untuk mengikat zat besi ketika masuk dalam
plasma darah. Bila setelah beberapa hari zat besi dalam sel usus halus ini tidak
terpakai, sel-sel yang mengandung zat besi ferritin ini akan lepas kedalam lumen usus
dan dibuang bersama feses. Sebagian besi diloloskan melalui basolateral transporter
ke dalam kapiler usus. Pada proses ini terjadi konversi dari ferri ke ferro oleh enzim
ferooksidase. Kemudian besi bentuk ferri diikat oleh apotransferin dalam kapiler usus.
Sementara besi non heme di lumen usus akan berikatan dengan apotranferin
membentuk kompleks transferrin besi yang kemudian akan masuk ke dalam sel
mukosa dibantu oleh DMT 1. Besi non-heme akan dilepaskan dan apotransferin akan
kembali ke dalam lumen usus.16,xii,xiii,xiv,xv,xvi Pengaturan absorbi besi dapat dilihat pada
gambar 2.

Gambar 2. Absorbsi besi di usus halus 21

c. Fase Korporeal

Lebih dari duapertiga besi yang dikandung dalam tubuh terlibat dalam pembentukan
hemoglobin di dalam sumsum tulang dan sel darah merah. Ambilan besi dalam proses
tersebut sangat tergantung pada receptor-mediated endocytosis dan differic
transferrin yang terikat pada reseptor transferrin, atau yang disebut dengan siklus
transferrin yang dapat dilihat di gambar 3.21

Gambar 3. Siklus Transferin xvii

Metabolisme seluler yang terjadi dalam siklus transferrin dimulai saat besi berikatan
dengan Apotransferin (Apo-Tf) dan membentuk transferrin besi atau iron-laden
transferrin (Fe2Tf) yang kemudian akan terikat pada reseptor transferrin (TfR) yang
berada pada permukaan dari sel precursor eritroid. Kompleks ini kemudian diliputi
oleh clathrin-coated pits, untuk kemudian melipat membentuk endosom. Penurunan
pH dalam endosome terjadi akibat masuknya ion H+ (asidifikasi) dan akan
mengakibatkan terlepasnya besi dari ikatannya dengan transferrin. Kemudian melalui
iron transporter divalent membrane transporter (DMT-I), besi melewati membrane
endosome dan masuk ke dalam sitoplasma. Sementara itu apotransferin dan reseptor
transferrin bersirkulasi kembali ke permukaan sel untuk menjalankan fungsinya
seperti siklus di atas. Dalam sel eritroid , sebagian besi akan masuk ke dalam
mitokondria dari hati, limpa, dan sumsum tulang. Dalam sumsum tulang besi akan
bergabung dengan protoporfirin membentuk heme dan selanjutnya bersenyawa
dengan globin membentuk hemoglobin. Sedangkan dalam sel non eritroid besi akan
disimpan dalam bentuk ferritin dan hemosiderin.Saat terjadi penghancuran eritrosit,
hemoglobin akan mengalami proses degradasi menjadi heme dan globin dimana
heme akan mengalami degradasi menjadi besi dan bilirubin. 16,17,xviii Besi yang
dilepaskan akan kembali ke dalam sirkulasi akan berikatan dengan transferrin, suatu
glikoprotein yang terutama disintesis di hati, yang berfungsi sebagai pengangkut besi
dalam plasma dan cairan ekstraseluler untuk dididtribusikan kedalam jaringan
hati,limpa,sumsum tulang serta jaringan lain untuk disimpan sebagai cadangan besi
tubuh. 17,xix Siklus transferrin ini akan selesai dan lengkap dalam 7 hingga 10 hari saat
eritrosit baru terbentuk dan masuk ke dalam sirkulasi. Produksi transferrin ini akan
meningkat pada keadaan defisiensi besi dan menurun pada keadaan overload
besi.16,20

ERITROPOIESIS

Dari suatu stem cell yang pluripotent oleh pengaruh colony stimulating factor (CSF),
akan berubah menjadi sel yang mempunyai kemampuan berkembang menjadi
progenitor (1) Limfosit dan (2) sel yang akan menjadi sel myeloid, eritroid dan monosit
(colony-forming-unit-granulocyte- eritrocyte- monocyte/ CFU-GEMM).Oleh pengaruh
Granulocyte – Monocyte- Colony Stimulating-Factor (GM-CSF) CFU-GEMM akan
berkembang menjadi calon eritrosit Burst-Forming-Unit Erythrocyte (BFU-E). BFU-E
dapat diidentifikasi morfologinya sebagai sel blast yang immature dengan sitoplasma
padat, nucleus dengan kromatin yang halus, serta adanya nucleolus. BFU-E akan
berubah menjadi selanjutnya di bawah pengaruh eritropoetin akan berkembang
menjadi colony-forming-unit-erythrocyte (CFU-E) dan seterusnya menjadi eritrosit.
BFU-E dan CFU-E kira-kira sejumlah 0,2% dari seluruh sel bernukleusnya dan
sumsum tulang.xx
Gambar 4.Eritropoiesis24

Eritropoesis dimulai saat turunan hemocytoblast yang disebut Myeloid Stem Cel
bertransformasi menjadi proeritroblast yang selanjutnya berubah menjadi eritroblast
stadium awal (basophilic) yang menghasilkan sejumlah besar ribosom dimana dapat
dilihat dalam gambar 4.xxi Selama dua fase pertama ini sel membelah beberapa kali.
Akumulasi Fe dan sintesa hemoglobin terjadi saat eritroblast stadium awal
bertransformasi menjadi eritroblast stadium lanjut, warna dari sitoplasma berubah
menjadi biru dan ribosom menjadi tertutupi oleh warna merah muda dari hemoglobin,
pada tahap ini saat sel terakhir diproduksi yang disebut normoblast akumulasi
hemoglobin terkumpul dalam konsentrasi sekitar 34% sebagian besar organelle
dikeluarkan, di samping itu fungsi nuclear (inti) menjadi berhenti dan menjadi menciut
sehingga sel menjadi kolaps dan berbentuk bikonkav yang disebut retikulosit, mereka
dianggap sebagai eritrosit muda karena masih berisi jaringan ribosom yang
mengelompok dan reticulum endoplasmic yang kasar. Keseluruhan proses mulai dari
hemocytoblast sampai bentuk eritrosit membutuhkan waktu sekitar 3-5 hari. Setiap
langkah pematangan tersebut akan diikuti dengan perubahan berupa peningkatan
jumlah hemoglobin. Retikulosit yang baru dikeluarkan dari sumsum tulang masing
mengandung ribosome dan RNA dan masih terus memproduksi hemoglobin. Setelah
1-2 hari di darah tepi retikulosit akan kehilangan ribosome dan RNA nya dan akan
menjadi sel eritrosit matang. Retikulosit dipenuhi sebagai besar oleh hemoglobin yang
akan memasuki aliran darah untuk memulai fungsingnya dalam bertugas menghantar
oksigen. Mereka akan menjadi sepenuhnya eritrosit matur dua hari setelah retikulosit
dilepaskan dimana dapat dilihat dalam gambar 5.xxii

Gambar 5. Tahapan eritrosit xxii

2.1.5. STRUKTUR DAN SINTESIS HEMOGLOBIN

Terdapat sekitar 280 juta molekul hemoglobin di dalam tiap sel darah merah, sekitar
98,5% oksigen dibawa oleh darah dalam aliran darah yang berikatan dengan molekul
hemoglobin didalam sel darah merah. Hemoglobin merupakan metaloprotein
pengangkut oksigen yang mengandung besi dalam sel darah merah. Molekul
hemoglobin terdiri dari globin, apoprotein dan empat gugus heme, suatu molekul
organic dengan satu atom besi.xxiii Hemoglobin tersusun dari empat molekul protein
(globulin chain) yang terhubung satusama lain. Hemoglobin normal orang dewasa
(HbA) terdiri dari 2 alpha-globin chains dan 2 beta-globin chain, sedangkan pada bayi
yang masih dalam kandungan atau yang sudah lahir terdiri beberapa rantai beta dan
molekul hemoglobinnya terbentuk dari 2 rantai alfa dan 2 rantai gama yang dinamakan
HbF. Pada manusia dewasa, hemoglobin berupa tetramer (mengandung 4 subunit
protein), yang terdiri dari masing-masing dua subunit alfa dan betayang terikat secara
nonkovalen. Tiap subunit memiliki berat molekulkerang lebih 16.000 dalton, sehingga
berat molekul total tetramernya menjadi sekitar 64.000 dalton. Pada pusat molekul
terdapat cincin heterosiklikyang dikenal dengan porfirin yang menahan satu atom
besi, atom besi ini merupakan situ /loka ikatan oksigen. Porfirin mengandung besi
yang disebut heme, sehingga secara keseluruhan hemoglobin memeliki kapasitas
empat molekul oksigen. Pada molekul heme (gambar 6) inilah zat besi melekat dan
menghantarkan oksigen serta karbondioksida melalui darah, zat ini pula yang
menjadikan darah berwarna merah.

Gambar 6. Struktur Hemoglobinxxiii

2.1.6. SINTESIS HEMOGLOBIN

Pada gambar di bawah, eritroid precursor mengambil zat besi (Fe) melalui mekanisme
siklus transferrin dimana pada eritrosit ikatan transferin dengan Fe terikat pada
transferrin reseptor-1 pada permukaan sel eritrosit. Komplek Tf-TfR1 mengalami
internalisasi dan dengan menurunnya PH (H+) di dalam endosomal menyebabkan
terlepasnya Fe dari Tf, dan dihantarkan dari endosome oleh DMTI secara langsung
ke mitokondria. Didalam mitokondria mitoferrin mengimpor Fe ke dalam matrix
mitokondria untuk sintesis heme dan menghasilkan hemoglobin didalam eritroblast
(gambar 7).xxiv
Gambar 7. Ambilan Fe oleh eritrosit xxiv

Gambar 8. Sintesis hemoglobin dalam mitokondria xxv

Heme disintesis dalamserangkaian langkah-langkah yang melibatkan komplek enzim


dalam mitokondria dan dalam sitosol sel. Langkah pertama dalam sintesis heme
terjadi di mitokondria, dengan larutan CoA suksinil dan glisin oleh ALA sintase untuk
membentuk asam 5- aminolevulic (ALA). Molekul ini diangkut ke sitosol di mana
rangkaian reaksi menghasilkan struktur cincin yang disebut coproporphyrinogen III.
Hal ini kembali ke mitokondria dimana reaksinya menghasilkan protoporhyrin IX,
kemudian enzim ferrochelatase dan besi masuk ke dalam struktur cincin protoporfirin
IX untuk memproduksi heme (gambar 8). Kemudian asam amino yang terdapat pada
sitosol akan masuk ke ribosom untuk membentuk rantai Alfa & Beta. Rantai Alfa dan
Beta akan bergabung menjadi globin Alfa2 dan Beta 2. Penggabungan heme dan
globin Alfa2 dan Beta 2 ini akan membentuk hemoglobin. xxv

2.1.7. ETIOLOGI

1. Defisiensi besi dapat disebabkan oleh beberapa factor namun penyebab yang
umum defisiensi besi pada masa anak adalah pertumbuhan yang cepat,
asupan yang kurang serta kehilangan darah, namun terdapat pula beberapa
hal yang berhubungan secara tidak langsung dengan ADB seperti pola makan,
minum susu botol dan lingkungan. Beberapa faktor yang berhubungan dengan
penyebab kekurangan besi antara lain:1,xxvi,xxvii,xxviii,xxix
1. Kebutuhan besi yang meningkat secara fisiologis
a. Pertumbuhan
Kebutuhan besi akan meningkat pada periode pertumbuhan cepat sejalan
dengan peningkatan aktivitas proses metabolism yang melibatkan enzim-
enzim yang mengandung besi.
b. Menstruasi
2. Kurangnya besi yang diserap
a. Asupan besi dari makanan yang tidak adekuat
Adanya perubahan pola makan yang mengutamakan penampilan daripada
pemenuhan gizi seimbang, dimana pemilihan jenis makanan berdasarkan
trend.
b. Malabsorbsi besi
Keadaan ini dijumpai pada anak dengan malnutrisi dimana telah terjadi
perubahan histologis dan fungsional mukosa usus.
3. Perdarahan
Kehilangan darah akibat perdarahan merupakan penyebab tersering
terjadinya ADB. Kehilangan darah 1 ml akan mengakibatkan kehilangan
0,5mg zat besi, sehingga apabila terjadi kehilangan darah 3-4 ml/hari (1,5 -
2 mg besi) akan menyebabkan keseimbangan negative besi.
4. Transfusi feto-maternal
Kebocoran darah yang kronis kedalam sirkulasi ibu yang akan
menyebabkan ADB pada akhir fetus dan pada awal masa neonatus.
5. Hemoglobinuria
Keadaan ini biasanya dijumpai pada anak yang memakai katub jantung
buatan.
6. Iatrogenic blood lost
Penyakit ini jarang terjadi, biasanya ditandai dengan perdarahan paru yang
hebat dan berulang serta adanya infiltrate pada paru yang hilang timbul.
Keadaan ini dapat menyebabkan kadar Hb yang menurun drastic hingga
1,5-3 g/dl dalam 24 jam.
7. Latihan yang berlebihan
Pada atlit yang berolah raga berat, sekitar 40% remaja perempuan dan 17%
remaja laki-laki kadar ferritin serumnya < 10 ug/dl. Perdarahan saluran
cerna yang tidak tampak sebagai akibat iskemia yang hilang timbul pada
usus selama latihan berat terjadi 50% pelari.
Selain itu penyebab ADB dapat diklasifikasikan menurut umur sebagai berikut:
1,34

1. Bayi di bawah umur 1 tahun


a. Persediaan besi yang kurang karena berat badan lahir rendah atau lahir
kembar.
b. ASI eksklusif tanpa adanya suplementasi besi.
c. Pemberian susu formula yang tidak difortifikasi.
2. Anak umur 1-2 tahun
a. Asupan besi yang kurang karena tidak mendapat makanan tambahan
(hanya minum susu)
b. Kebutuhan meningkat karena infeksi berulang/menahun.
c. Malabsorbsi
d. Kehilangan berlebihan karena perdarahan diantaranya akibat infestasi
parasite dan diverticulum meckel.
3. Anak berumur 2-5 tahun
a. Masukan besi yang kurang karena jenis makanan kurang
mengandungFe-heme.
b. Kebutuhan meningkat karena infeksi berulang / menahun.
c. Kehilangan berlebihan karena perdarahan antara lain infeksi parasite
dan diverticulum meckel
4. Anak berumur 5 tahun – masa remaja
Kehilangan berlebihan karena perdarahan Antara lain karena infeksi
parasit dan poliposis
5. Usia remaja-dewasa
Pada wanita Antara lain karena adanya menstruasi yang berlebihan.

2.1.8. MANIFESTASI KLINIK

Defisiensi besi menyebabkan berbagai kelainan tubuh akibat gangguan proses


oksigenisasi jaringan dan metabolism oksidatif seluler. Secara garis besar kelainan
akibat defisiensi besi dapat dikelompokkan menjadi gangguan hematologi dan non
hematologi dimana gangguan hematologi lebih mudah diatasi dari pada gangguan
non hematologi.Berikut ini perubahan yang dapat dijumpai pada defisiensi besi
adalah: 1,34

1. Kelainan hematologi

Kelainan hematologi yang sering dijumpai adalah anemia dengan anisositosis, yang
ditandai dengan distribusi sel darah merah yang tidak normal, yang muncul saat
penyimpanan besi dalam sumsum tulang menurun, akibatnya terjadi gangguan pada
proses eritropoiesis yang ditandai dengan meningkatnya jumlah retikulosit, penurunan
kadar Hb atau hipokrom dan eritrosit muda akan muncul. Selanjutnya ukuran eritrosit
akan mengecil atau bentuk mikrositer yang merupakan kompensasi eritrosit akibat
kekurangan Hb.1,xxx

2. Kelainan non hematologi

a. Perubahan epitel

Perubahan epitel akan menimbulkan gejala koilonikia, stomatitis angularis, glositis,


atrofi papil lidah, perubahan mukosa lambung dan usus halus yang sering dijumpai
pada defisiensi besi, sedangkan kelainan yang jarang dijumpai adalah trias klinis dari
cervical dysphagia, anemia defisiensi dan oesophageal web yang mengacu pada
sindrom Plummer-vinston atau Patterson-Kelly xxxi,xxxii

b. Termogenesis yang tidak normal


Dimana terjadi ketidakmampuan tubuh untuk mempertahankan suhu tubuh normal
pada saat udara dingin

c. Daya tahan tubuh terhadap infeksi menurun

Hal ini terjadi akibat fungsi leukosit yang tidak normal, dimana akan menyebabkan
gangguan fungsi neutrophil. Neutrofil pada ADB masih mempunyai kemampuan untuk
memfagositosis tetapi kemampuan untuk membunuh Escherichia coli dan
Staphylococcus aureus menurun. Selain itu dapat terjadi penurunan limfosi T yang
penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi.

d. Defisit neurokognitif

Terjadi perubahan tingkah laku, penurunan daya konsemtrasi dan kemampuan


belajar. Hal ini terjadi karena besi dan serum ferritin yang diperlukan dalam
metabolism otak berkurang. Besi sangat diperlukan untuk metabolism oligogendrosit
dan dopaminergic, oleh karena itu defisiensi besi dapat menyebabkan adanya
hipomyelinisasi yang menjadi dasar terjadinya gangguan neurokognitif.1,36

e. Sistim Kardiovaskuler

Defisiensi besi menyebabkan adanya gangguan kontraktilitas miokard sehingga


terjadi penurunan curah jantung. 1,36

f. Gangguan Perilaku

Gangguan perilaku berupa gemar makan dan menguyah benda tertentu Antara lain
kertas, kotoran, alat tulis, pasta gigi dan sebagainya yang timbul sebagai akibat
adanya rasa kurang nyaman di mulut. Rasa kurang nyaman ini disebabkan karena
enzim sitokrom oksidase yang terdapat pada mukosa mulut yang mengandung besi
berkurang.36

2.1.9. PENCEGAHAN

Dengan luasnya dampak dari ADB maka diperlukan pencegahan terhadap defisiensi
besi,khususnya pada kelompok resiko tinggi seperti bayi, anak-anak dan wanita hamil
serta menyusui.36 Pencegahan dapat dilakukan secara primer yaitu dengan
meningkatkan asupan besi yang cukup dalam diit maupun sekunder berupa deteksi
dini dan pengobatan defisiensi besi. American Academy of Pediatrics (AAP) dan CDC
di Amerika menganjurkan melakukan pemeriksaan untuk skrining setidaknya satu kali
pada usia 9-12 bulan dan diulang 6 bulan kemudian pada usia 15-18 bulan atau
pemeriksaan tambahan setiap 1 tahun sekali pada usia 2-5 tahun.xxxiii,xxxiv,xxxv,xxxvi
Skrining yang ideal seharusnya dapat mendeteksi defisiensi besi pada tahap awal.
Berbagai pemeriksaan telah digunakan untuk tujuan ini namun diperlukan
pemeriksaan yang mudah, murah dan dapat dilakukan dalam praktek sehari-hari.
Penurunan kadar hemoglobin retikulosit dapat dipercaya merupakan tanda dini dari
defisiensi besi yang dapat digunakan sebagai alternative.

2.2. DIAGNOSIS DEFISIENSI BESI

Dalam mendiagnosis defisiensi besi dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu dari
anamnesis, riwayat asupan makanan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
laboratorium.

2.2.1. RIWAYAT ASUPAN MAKANAN

Pengguanaan riwayat asupan makan dalam mendiagnosis defisiensi besi oleh Wu


chen dkk melaporkan hal tersebut kurang mampu memprediksi adanya defisiensi besi
pada populasi dengan resiko tinggi dengan sensitifitas 71% dan spesifitas 79% serta
memiliki keterbatasan karena memerlukan kuosioner yang objektifitasnya sangat
ditentukan oleh kejujuran dan kemampuan subyek dalam mengisi serta melakukan
waktu tang lama .38,xxxvii

2.2.2. PEMERIKSAAN FISIK

Kebanyakan anak dengan anemia ringan tidak memiliki tanda dan gejala. Bila sudah
terjadi defisiensi besi yang berat yang disertai anemia baru dapat terlihat pada
pemeriksaan fisik dengan ditemukan adanya pucat tanpa tanda perdarahan maupun
organomegali dan dapat dijumpai adanya takikardia dalam beberapa kasus. Terdapat
penelitian yang mengatakan bahwa pucat memiliki sensitifitas yang rendah dalam
memprediksi anemia, terdapat pula penelitian yang mengatakan bahwa pucat
memiliki sensitifitas 93% dan spesifisitas 57% untuk mendiagnosis anemia bila kadar
Hb <5 g/dl dan sensitifitasnya semakin menurun bila kadar Hb 5-8 gr/dl sehingga
pemeriksaan fisik kurang berguna dalam mendeteksi anemia pada tahap awal. xxxviii

2.2.3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM


Pemeriksaan laboratorium dalam mendiagnosis defisiensi besi dikelompokkan
berdasarkan komponen besi dalam tubuh.Hubungan Antara ketiga komponen ini juga
merupakan dasar dari karakteristik derajat perkembangan defisiensi besi seperti yang
dijelaskan dibawah ini:

TAHAPAN PERKEMBANGAN DEFISIENSI BESI

Kebanyakan dari kandungan besi berhubungan dengan sintesis hemoglobin,


sehingga produksi eritrosit menjadi gambaran klinis utama yang sering dijumpai dalam
evaluasi laboratorium.

Terdapat tiga tahapan defisiensi besi yaitu: 43

1. Tahap pertama

Tahap ini disebut iron depletion atau storage iron deficiency, ditandai dengan
berkurangnya cadangan besi atau tidak adanya cadangan besi. Saat ini terjadi
peningkatan absorbs besi non-heme. Tidak ditemukan adanya perubahan hematocrit
maupun tingkat serum besi, dan kelainan yang dpaat dijumpai hanyalah penurunan
ferritin serum.

2. Tahap Kedua

Disebut sebagai iron deficient erythropoietin atau iron limited erythtopoesis dimana
didapatkan suplai besi yang tidak cukup untuk menunjang proses eritropoesis. Pada
tahap ini ditemukan serum besi yang menurun, saturasi transferrin yang menurun,
total iron binding capacity atau TIBC yang meningkat dan free erythrocyte
protoporphyrin (FEP) yang meningkat.

3. Tahap Ketiga

Tahap ini disebut sebagai iron deficiency anemia yang terjadi akibat besi yang menuju
ke eritroid sumsum tulang tidak cukup sehingga terjadi penurunan kadar Hb. Dari
gambaran darah tepi akan didapatkan bentuk mikrositosis hipokromik yang
berlangsung cepat.

2.2.4. KOMPONEN SEL DARAH MERAH


Hemoglobin / Hematokrit

Hb merupakan pemeriksaan yang paling sering digunakan untuk mendiagnosis


defisiensi besi pada anak terutama bila telah terjadi anemia karena mudah dan murah,
demikian juga penggunaan Ht secara microhematokrit kapiler. Namun Hb memiliki
keterbatasan antara lain anemia yang terjadi sudah merupakan tanda lanjut dari
defisiensi besi yang mungkin telah terjadi gangguan perkembangan, adanya
penyebab lain anemia seperti hemoglobinopati, infeksi akut maupun kronik. Selain itu
kriteria menurut Hb sangat bervariasi tergantung usia, sex, dan ras. xxxix,xl

MCV /MCHC/ MCH

Perubahan MCV telah dilaporkan dapat juga sebagai indicator awal dari adanya
defisiensi besi. MCV dapat rendah dalam keadaan ADB maupun talasemia trait. Nilai
MCH dan MCHC yang rendah dpat juga dpat dijumpai pada keadaan defisiensi besi,
namun perubahan ini kurang sensitive disbanding MCV pada pemeriksaan defisiensi
besi. xli,xlii

RESEPTOR TRANSFERIN

Reseptor transferrin merupakan glikoprotein yang berguna untuk mengikat kompleks


transferrin- besi di dalam sel. Pada keadaan defisiensi besi reseptor transferrin akan
meningkat dalam sel, dimana peningkatan ini sebanding dengan jumlah reseptor
transferrin bebas dalam sirkulasi. 47

ERITROSIT PROTOPORFIRIN

Protoporfitin merupakan senyawa porfirin dimana besi ditambahkan untuk membentuk


heme, yang dibutuhkan untuk sintesis Hb. Pada keadaan defisiensi besi maka
protoporfirin akan meningkat. Terdapat penelitian yang melaporkan bahwa
pemeriksaan ini cukup sensitive dan spesifik dalam mendiagnosis ADB tahap dini,
namun sayangnya membutuhkan instrument yang canggih. 46,47

i
6. Zlotkin S. Current issues for the prevention and treatment of iron deficiency anemia. Indian
Pediatrics.2002;39:125-9.
ii
7. Baker RD, Greer FR, committee of nutrition. Clinical report diagnosis and prevention of iron
deficiency anemia in infants and young children.Pediatrics.2010;126:h 1040-50.
iii
8. Provan D. Iron deficiency anemia. Dalam : Provan D,ABC of clinical haemotology.Edisi kedua.
London: BMJ books.2003.h.1-4.
iv
9. World Health Organization. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention , and control. A guide for
programme managers.Geneva: WHO.2001.h.33-7
v
10. Untoro R, Falah TS, Atmarita, Sukarno R, Kemalawati R, Siswono. Anemia gizi besi. Dalam: untoro
R, Falah TS, Atmarita, sukarno R, Kemalawati R, Siswono,penyunting.Gizi dalam angka sampai tahun
2003.Jakarta:Depkes.2005.h.41-4
vi
11. Ringgoringo HP, Iskandar W, Bambang S, Rahayuningsih S, Rulina S,Saptawati B. Model scoring
untuk memprediksi ADB pada bayi 0-6 bulan.Jakarta:Sari Pediatri.2009;10:338-442.
vii
12. Matondang LM. Hubungan kadar hemoglobin dan status gizi anak pada panti asuhan sekolah dasar di
manado selatan.Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi.2004.Diunduh
dari:http://repo.unsrat.ac.id/252/1/prevalensi_anemia_dan_tingkat_kecukupan_zat_besi_pada_anak_sekolah_da
sar.pdf.pada 1 April 2016
viii
13. World Health Organization. Iron deficiency anemia:assement,prevention and control.A guide for
programme managers.Geneva:WHO.2001.h.33-7
ix
14. Hassan K, Ikram N. Iron homeostasis:Current understanding.PathJ.2004;2:111-6
x
15. Will AM.Disorders of iron metabolism:iron deficiency,iron overload and the sideroblastic
anemias.Dalam:Arceci RJ, Hann IM,Smith OP, penyunting. Pediatric Hematology.Edisi 3.Blackwell
Publishing.2006.h.79-89.
xi
16. Andrews N,Ulrich CK,Fleming MD.Disordes of iron metabolism and sideroblastic
anemia.Dalam:Orkin SH,Nathan DG,Ginsburg D, Look AT, Fisher BE, Lux SE, penyunting.Hematology of
infanvy and childhood.Edisi 7.Philadelphia:Saunders Elsevier.2009.h.521-69.
xii
17. Zimmermann MB, Hurrel RF.Nutritional iron deficiency.Lancet.2007;370:511-20
xiii
18. WardlawMG.Perspective in nutrion.Edisi 7.McGraw-Hill.2007.h.428-34
xiv
19. Ganz T.Hepcidin a regulator of intestinal iron absobtion and iron recycling by macrophages.Best
Praact res Clin Hematol.2005;18:171-8219.
xv
20. Negara SN, Mulatsih S,Sutaryo.Bioavaibilitas zat besi.Dalam:Triasih
R,penyunting.ADB.Yogyakarta:IDAI&FK UGM.2005.h.1-70.
xvi
21. Andrew NC.The molecular regulation of iron metabolism.Fifth congress of the European hematology
association.Birmingham 25-28 June.2000.h.191-95.21.
xvii
22. Transferin receptor.Diunduh dari http://walz.med.harvard.edu/Research/Iron_transport/TfR-Tf-Figure-
1.gif. Diakses pada tanggal 1Mei2016
xviii
23. Muhamad.A,Sianipar O.Penentuan defisiensi besi anemia penyakit kronis menggunakan peran indeks
sTfR-F.Clin Path and Med lab ind j.2005;12:9-1523.
xix
24. Knutson M,Resnick.MW.Iron metabolism in the reticuloendothelial system.Crit Rev Mol
Biol.2003;38:61-8.
xx
25. Mulatsih S.Regulasi dari hematopoiesis.Disampaikan pada Workshop Iron deficiency Anemia from
basic to clinical application.Yogyakarta.12 April 2003
xxi
26. Eritropoiesis.Diunduh dari http://1.bp.blogspot.com/-
j2yn0p8v1LY/Uan3wyAzJpI/AAAAAAAAANo/Q1Xd8XMwFMU/s1600/Eritropoyesis.png.Diakses pada
tanggal 30 April 2016.
xxii
27. Stages of RBC’s production.Diunduh dari http://doctorsgates.blogspot.com/2011/02/stages-of-rbcs-
production.html Diakses pada tanggal 30 April 2016
xxiii
28. Structure of hemoglobin.Diunduh dari
http://www.as.miami.edu/chemistry/2086/chap19/newchapter%2019-part1.htm Diakses pada tanggal 30 Aril
2016
xxiv
29. Iron homeostasis.Diunduh dari
http://www.nature.com/nrg/journal/v1/n3/fig_tab/nrg1200_208a_F2.html.Diakses pada tanggal 30 April2016
xxv
30. Hemoglobine synthesis.Diunduh dari http://sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html Diakses pada
tanggal 30 April2016
xxvi
31. Skalicky A,Meyers AF,Adam WG.Child food insecurity and iron deficiency anemia in low-income
infants and toddlers in the United States.Matern Child Health.J.2006:10:177-86
xxvii
32. Cook JD, Boy E, Flowers C, Daroa MC.The influence of high-altitude living on body
iron.Blood.2005;106:1441-6
xxviii
33. Hidajat B,Lestari ED.Defisiensi zat besi.Dalam:Sjarif DR, Lestari ED, Mexitalia M, Nasar
SS,penyunting. Buku ajar nutrisi pediatric dan metabolic.Edisi pertama.jakarta:IDAI.2011.h.190-208
xxix
34. Lozoff B, Jimenez E,Hagen J, Molen E,Wolf AW.Poorer behavioral and developmental outcome more
than 10 years after treatment for iron deficiency in infancy.Pediatrics.2000.h.105:51
xxx
35. Tjitrasari T, Gatot D, Abdusalam M.Tata laksana anemia pada an bnak.Dalam:Abdusalam M,Trihono
P,Kaswadani N, Endyarni B,penyunting.Pendekatan praktis pucat:Masalah yang terabaikan pada bayi dan
anak.Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak.Jakarta:IDAI.2007.h.117-27
xxxi
36. Dallman PR, Yip R, oski FA, penyunting.Hematology of infancy and childhood.Edisi ke
4.Philadelphia:WB Saunders,1993.h.413-41
xxxii
37. Segel HB, Hirsh MG, Feig SA.Managing anemia in pediatric office practice:part I.Pediatr
Rev.2001;23:75-84
xxxiii
38. Killip S, Bennet MJ, Chambera MD. Iron deficiency anemia.American academic of familya
physician.2007.h.671-687
xxxiv
39. Wharton AB. Iron deficiency in children:Detection and prevention.British Haematology J.1999.h.207-
228
xxxv
40. Bogen DL, Duggan AK,Dover GJ, Wilson MH. Screenin For iron deficiency anemia by dietary history
in a high risk population.Pediatrics.2000;105:1254-59
xxxvi
41. Pusponegoro HD.Suplementasi besi untuk anak.Magazine.IDAI.2012.h.21-25
xxxvii
42. Wu chen A, Lesperance L,Bernstein H.Screening for iron deficiency:A review
hematology.2002;23:171-78
xxxviii
43. International Nutritional Anemia Consultative Group.INACG SImposium why iron is important and
what to do about it: a new prospective.2002.h.1-10
xxxix
44. Lanzkowsky P. Iron deficiency anemia.dalam:Manual of Pediatric Hematology and Oncology.Edisi ke
-5.New York:Elsivier Academic Press.2011.h.38-57
xl
45. Alquaiz JM, Abdulghani HM, Khawaja RA,Ahamed SS.Accuracy of Various Iron Parameteres in the
Prediction of Iron Deficiency Anemia among Healthy Women of Child Bearing Age,Saudi Arabia.Iran Red
Crescent Med J.2012;14:397-401
xli
46. Thomas C, Thomas L. Biochemical markers and hematologic indices in the diagnosis of functional iron
deficiency. Clinical Chemistry.2002;48:1066-76
xlii
47. Cook JD.Diagnosis and management of iron deficiency anemia.Best Pract Res Clin
Hematol.2005;18:319-32