PRE OPERATIF
Tanggal 10 Januari 2017, Pukul.
S:
- Klien mengatakan merasa khawatir dengan
adanya peluru diperutnya.
- Klien mengatakan nyeri perut di bagian
perut kiri bawah seperti ditusuk-tusuk dan
menyebar ke pinggang sebelah kiri.
O:
- Adanya luka tembak di daerah abdomen kiri
bawah (kuadran IV) dengan diameter 3 cm
- Hasil CT scan terdapat pelurudi abdomen
- Klien tampak kesakitan, skala nyeri 6
- TD: 120/75 mmHg, N: 75 x/menit, RR: 24
x/menit
- Adanya nyeri lepas dan tekan abdomen
- Tampak tegang di area abdomen
- Abdomen tampak kemerahan
A:
- Ansietas
- Nyeri
P:
- Jalin trust dengan klien dan keluarga
- Kaji tingkat kecemasan dan nyeri klien
INTRA OPERATIF
Tanggal 10 Januari 2017, Pukul.
S:
Dalam Pengaruh Obat Anestesi
O:
- Dilakukan insisi pembedahan LE + reseksi usus +
angkat corpal
- Klien dengan pengaruh obat anestesi
- Pasien terpasang neutral plate ian kiridi
ekstremitas bawah bagian kiri
- Jen is luka bersih terkontaminasi
- Adanya luka terbuka pada usus besar sebelah kiri
- Ditemukan perforasi 2 buah lubang pada ileum ± 7
cm dari jarak ileocecal diameter lubang ±2 cm
- Adanya pengeluaran feses dirongga abdomen
- Ditemukan adanya peluru di musculus rectus
abdominis
- Terpasang drain silicone.
- Lama operasi ± 2 jam dari jam 13.00 – 15.00 WIB
- Penggunaan instrumen berupa pisau, jarum,
penggunaan ESU.
A:
- Risiko infeksi
- Risiko Kerusakan Integritas Kulit
- Risiko Cedera (jatuh, elektrik, luka bakar, tertinggal
benda asing)
P:
- Lepaskan perhiasan dan logam saat pre op
- Periksa indentitas klien
POST OPERATIF
Tanggal 10 Januari 2017, Pukul.
S:
- Klien mengeluh nyeri diseluruh area
perut
-
O:
- Post operasi LE + reseksi usus/ ileum +
angkat corpal dengan panjang luka
operasi 15 cm dan masih basah di jahit
dengan menggunakan skin stepler
ditutup dengan menggunakan dariatule
setelah itu ditutup dengan
menggunakan kassa kering yang di
fiksasi dengan menggunakan hypavix
- Klien tampak lemah (masih dalam
pengaruh obat anestesi)
- TD: 120/80 mmHg, RR: 20 x/menit, N:
84x/menit
- Nyeri dirasakan pada skala 4 (1-10)
- Terpasang silicone drain
A
- Nyeri
- Risiko Infeksi
P:
- Observasi tanda – tanda vital
- Kaji tingkat nyeri, lokasi dan
- Tenangkan klien dan dengarkan keluahan
klien
- Jelaskan semua prosedur tindakan yang
dilakukan
- Dampingi klien dan ajak komunikasi
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Bantu klien untuk mengungkan hal-hal yang
membuat cemas
- Observasi TTV
- Jelaskan pada klien tentang penyebab nyeri
- Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian premedikasi
I:
- Membina trush
- Mengobservasi TTV
- Mengkaji tingkat kecemasan dan nyeri
- Menjelaskan pada klien tentang penyebab
nyeri
- Mengajarkan dan menganjurkan klien untuk
melakukan teknik relaksasi napas dalam
- Menjelaskan semua prosedur tindakan yang
Kolaborasi dengan tim anastesi dalam
- Pastikan secara verbal nama, tindakan operasi, dan
area operasi
- Jangan tinggalkan klien sendiri
- Pastikan neutral plate terpasang dengan benar
- Laksanakan prinsip aseptik dan menjaga agar tidak
terjadi kesalahan selama operasi berlangsung
- Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan
- Lakukan preparasi kulit area operasi sesuai
prosedur
- Atur posisi dengan benar
- Lakukan drapping dengan teknik yang benar
- Buang sisa kassa yang terkontaminasi dan lakukan
penghitungan kassa setelah tindakan operasi
- Batasi personil di kamar operasi maksimal 10 orang
- Pertahankan sterilitas alat instrumen
- Tutup luka operasi dengan teknik steril
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Catat apabila ada kemerahan dan lecet pada kulit
klien
- Berikan posisi pengganjal pada daerah tubuh yang
tertekan seperti tumit, sikut, dll
- Kolaborasi pemberian antibiotik profilaksis
I:
- Melepaskan perhiasan dan logam saat pre op
- Memeriksa indentitas klien
- Memastikan secara verbal nama, tindakan operasi,
dan area operasi
- Memastikan neutral plate terpasang dengan benar
- Melaksanakan prinsip aseptik dan menjaga agar
tidak terjadi kesalahan selama operasi
berlangsung
- Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
karakteristik nyeri
- Jelaskan pada klien tentang penyebab
nyeri
- Ajarkan klien teknik relaksasi napas
dalam
- Ajarkan klien untuk distraksi dan
anjurkan keluarga untuk mengajak
ngobrol klien
- Pertahankan teknik aseptik
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien
- Lakukan perawatan luka dengan teknik
aseptik
- Pantau tanda dan gejala infeksi
- Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk
pemberian analgetik dan antibiotik
profilaksis
I:
- Mengobservasi tanda – tanda vital
- Mengkaji tingkat nyeri, lokasi dan
karakteristik nyeri
- Menjelaskan pada klien tentang
penyebab nyeri
- Mengajarkan klien teknik relaksasi
napas dalam
- Mengajarkan klien untuk distraksi dan
anjurkan keluarga untuk mengajak
 pemberian terapi analgetik (tramadol
100mg, pethidine 25 mg)
E:
Masalah teratasi sebagian
R:
Kolaborasi dengan tim anastesi untuk
premedikasi (analgetik) untuk menurunkan nyeri
tindakan ngobrol klien
- Melakukan preparasi kulit area operasi sesuai - Mempertahankan teknik aseptik
prosedur - Mencuci tangan sebelum dan sesudah
- Mengatur posisi dengan benar kontak dengan pasien
- Melakukan drapping dengan teknik yang benar
- Membuang sisa kassa yang terkontaminasi dan
lakukan penghitungan kassa setelah tindakan
operasi
- Membatasi personil di kamar operasi maksimal 10
orang
- Mempertahankan sterilitas alat instrumen
- Menutup luka operasi dengan teknik steril
- Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
- Mencatat apabila ada kemerahan dan lecet pada
kulit klien
- Memberikan pengganjal pada daerah tubuh yang
tertekan seperti tumit, sikut, dll
E: E:
Masalah teratasi sebagian Masalah teratasi sebagian
R: R:
- Jangan tinggalkan klien sendiri - Memantau tanda – tanda infeksi
- Monitoring tanda – tanda vital - Lakukan perawatan luka dengan tekhnik
aseptik
- Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian analgetik dan antibiotik
profilaksis