Anda di halaman 1dari 16

5/24/2015

Standar
Penatalaksanaan DM

PERKENI: Standar Penatalaksanaan

• Pengobatan Diabetes harus bersifat:


– Berkelanjutan, tidak episodik
– Proaktif, tidak reaktif
– Terencana, tidak sporadis
– Berbasis pd pasien ( individual )
– Berbasis pd populasi, sebagaimana halnya berbasis
pada pasien ( individual )
– Bekerja dalam tim

1
5/24/2015

PERKENI: Standar Penatalaksanaan

• Tim inti yg ideal memiliki anggota:


– Seorang dokter pada pelayanan primer
– Seorang perawat
– Seorang ahli gizi / dietician (setidaknya ada satu yg
bersertifikat edukator diabetes)

• Anggota tim lainnya bervariasi tergantung kebutuhan


pasien, beban pasien, sumber daya yg ada, setting
klinis dan keahlian / profesi tertentu
– Contoh : podiatrist (ahli kaki), apoteker, psikolog, pekerja
sosial, dll

Mensing C. Diabetes Care 2000:23:682-9.

Skrining / Tes Diabetes


pada Pasien Asimptomatik

2
5/24/2015

PERKENI: Skrining/Penapisan

• Penapisan dilakukan terhadap mereka yg memiliki


risiko diabetes (diabetes risks), namun tidak
bergejala

• Penapisan bertujuan mencari DM yg tak


terdiagnosis (undiagnosed DM) atau prediabetes
sehingga diharapkan akan mendapat pengobatan
lebih dini dan lebih tepat.

• Penapisan massal tidak dianjurkan mengingat


biaya, dimana umumnya tidak ditindaklanjuti untuk
yg kemudian ditemukan normal.

Pencegahan DMT2/
memperlambat
terjadinya DMT2

3
5/24/2015

PERKENI: Pencegahan
Pengelolaan
Monitoring Berkala
Perubahan gaya Terapi
Deteksi Dini Glukosa Darah &
Hidup Farmakologik Faktor Risiko
Populasi risiko tinggi • Terapi Nutrisi • Belum • Hipertensi
jika di usia < 30 tdp: medis direkomendasi • Dislipidemia

•Riwayat Keluarga • Aktifitas Fisik • Kesehatan Fisik


•Kelainan Kardiovaskular
•Gemuk / BB lebih
• Menurunkan BB • Kendali Berat
•Gaya Hidup tdk sehat
•Diketahui GPT atau TGT Badan
•Hipertensi • Jika BB lebih,
•Triglyceride tinggi , HDL Turunkan BB 5-
rendah atau keduanya 10%
•Riwayat DM Gestasional
•Riwayat melahirkan bayi dg • Latihan Fisik 30
BB > 4000g
•PCOS
menit, 5 kali
seminggu
• TTGO adalah metode yg
paling sensitif yg dianjurkan
pada penapisan

Diagnosis

4
5/24/2015

Guideline PERKENI 2011


FBG = Fasting Blood Glucose
Gejala Diabetes RBG = Random Blood Glucose
IGT = Impaired Glucose Tolerance
IFG = Impaired Fasting Glucose

Gejala Klasik Diabetes (+) Gejala Klasik Diabetes (-)

GDP ≥126 <126 GDP ≥126 100-125 <100


atau atau

GDS >200 <200 GDS >200 140-199 <140

GDP dan GDPP

GDP >126 <126


GD 2 jam TTGO
GDS ≥200 <200

>200 140-199 <140

Diabetes Mellitus
TGT GPT Normal

Evaluasi status nutrisi Edukasi


Evaluasi komplikasi Diabetes Perencanaan makanan
Evaluasi kebutuhan dan perencanaan makanan Latihan Fisik
Pencapaian Berat Badan ideal

PERKENI: Nilai Baku Gula Darah Sewaktu dan


Gula Darah Puasa untuk Skrining dan
Diagnosis DM (mg/dL)
Belum pasti
Non DM DM
DM
Gula Darah Darah Vena <100 100-199 ≥200
Sewaktu Darah Kapiler <90 90-199 ≥200
(mg/dL)
Gula Darah Darah Vena <100 100-125 ≥126
Puasa Darah Kapiler <90 90-99 ≥100
(mg/dL)

Catatan:
Pada kelompok risiko tinggi dengan hasil lab normal, Lakukan pemeriksaan
setiap tahun. Untuk kelompok usia > 45 thn tanpa faktor risiko, pemeriksaan
dilakukan setiap tiga tahun.

PERKENI GUIDELINES 2011

5
5/24/2015

Pengobatan
Diabetes

Guideline PERKENI 2011

DM fase - I Fase - II fase - III


Modikasi
Modifikasi
Gaya Hidup
Gaya hidup
+ Modifikasi
Gaya Hidup
OAD Monoterapi Modifikasi
+ Gaya Hidup
Kombinasi +
2 OAD
Kombinasi
Alternatif:
2 OAD
• Insulin tdk tersedia
• Pilihan pasien
Modifikasi +
• Kendali Glukosa tdk optimal Gaya Hidup
Insulin Basal
+
catatan:
Gagal: Tidak tercapai target A1c < 7% setelah 2-3 bulan Kombinasi
Insulin intensif
pengobatan 3 OAD
(A1c = Konversi Gula Darah rata-rata, ADA 2010)

6
5/24/2015

Guideline PERKENI 2011

< 7% 7 – 8% 8 - 9% > 9% 9 - 10% > 10%


Modifikasi Modifikasi
Gaya Hidup Gaya Hidup
Modifikasi
+ Gaya Hidup
Modifikasi
Monoterapi + Gaya Hidup
Modifikasi
Met, SU, AGI, Kombinasi + Gaya Hidup
Glinid, TZD, 2 OAD
DPP-IV
Kombinasi +
Met, SU, AGI, 3 OADs
Glinid, TZD,
Kombinasi
DPP-IV Met, SU, AGI, 2 OAD
Glinid, TZD,
DPP-IV Met, SU, AGI,
Glinid, TZD,
DPP-IV
Modifikasi
+ Gaya Hidup
Insulin Basal +
catatan:
Insulin
Gagal: Tidak tercapai target A1c < 7% setelah 2-3 bulan
pengobatan Intensif
(A1c = Konversi Gula Darah rata-rata, ADA 2010)

Target Pengobatan

Risiko CVD Risiko CVD


(-) (+)
IMT (kg/m2) 18.5 – <23 18.5 – <23

Glukosa Darah
• GDP (mg/dL) <100 <100

• GD Post Prandial (mg/dL) <140 <140

A1C (%) <7.0 <7.0

Tekanan Darah <130/80 <130/80

Lipid
Total Kolesterol (mg/dL) <200 <200

Trigliserida (mg/dL) <150 <150

HDL Kolesterol (mg/dL) >40 / >50 >40 / >50

LDL Kolesterol (mg/dL) <100 <70


ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S32. Table 11.
PERKENI GUIDELINES 2011

7
5/24/2015

Pencegahan dan
Penatalaksanaan
Komplikasi Diabetes

Penyakit Kardiovaskular (CVD) pada


individu dg Diabetes

• CVD adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada


diabetes

• Keadaan lain yg umumnya menyertai DMT2


(contoh: hipertensi, dislipidemia) merupakan faktor risiko CVD

• Diabetes sendiri merupakan risiko independen

• Jika faktor-faktor risiko dikendalikan dengan baik, maka


kejadian CVD dapat dicegah atau diperlambat pada individu
dengan Diabetes

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S28.

8
5/24/2015

Rekomendasi: Skrining Penyakit


Jantung Koroner

• Pada pasien asimptomatik, penapisan rutin untuk


PJK tdk dianjurkan, karena tidak mempengaruhi
hasil selama faktor risiko CVD diatasi

• Untuk mengurangi risiko kardiovaskular pd pasien


yg sudah diketahui dg CVD, gunakan:
– ACE inhibitor, Aspirin, Statin therapy

• Pada pasien dg riwayat MI:


– Beta-blocker diberikan setidaknya selama 2 tahun
setelah kejadian MI

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S32.

Rekomendasi: pengobatan

• Beta-bloker jangka panjang jika tdk ada hipertensi


– Masih dapat diberikan jika dapat ditoleransi dg baik,
namun data pendukung tdk cukup.

• Hindari thiazolidinedion (TZD) pada pasien dengan


gagal jantung yang simptomatik

• Metformin pada pasien dengan Chronic Heart


Failure (CHF) stabil
– Indikasi, jika fungsi ginjal normal
– Dihindari pd CHF yang tidak stabil atau pada perawatan
karena CHF
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S33.

9
5/24/2015

Rekomendasi:
Penapisan Nefropati

• Periksa albumin urin setiap tahun (B)


– Pada pasien DMT1 yg sudah ≥ 5 tahun
– Pada Pasien DMT2 saat pertama terdiagnosis

• Periksa kadar kreatinin serum setidaknya setahun


sekali (E)
Pada semua pasien diabetes tdk tergantung kadar
albumin urin
– Kreatinin Serum digunakan utk estimasi GFR dan stadium
penyakit ginjal kronik, jika ada.

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S34.

Penatalaksanaan Chronic Kidney


Disease (CKD) pd Diabetes
GFR (mL/min/1.73m2)
GFR = glomerular Rekomendasi
filtration rate
• Pemeriksaan per tahun : Kreatinine, albumin urin, Kalium
Semua pasien

• Rujuk ke nefrolog jka terdapat penyakit ginjal non diabetik

• Pertimbangkan penyesuian dosis

• Monitor eGFR setiap 6 bulan

• Monitor kadar elektrolit, bikarbonat, Hb, Kalsium, Fosfor,


45 – 60 Hormon paratiroid setidaknya setiap tahun

• Pastikan vitamin D cukup

• Pertimbangkan pemeriksaan kepadatan tulang dengan


bone density testing

• Rujuk ke ahli gizi


ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S35. Table 14; Adapted from http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_diabetes/.

10
5/24/2015

Management of CKD in Diabetes

GFR (mL/min/1.73m2)
GFR = glomerular Recommendations
filtration rate
• Monitor eGFR tiap 3 bulan

• Monitor elektrolit, Bikarbonat, Fosfor, kalsium, Hormon


30 – 44 Paratiroid, Hb, Albumin urin, berat badan setiap tiga tahun

• Pertimbangkan penyesuaian dosis


• Rujuk ke nefrolog
< 30

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S35. Table 14; Adapted from http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_diabetes/.

Rekomendasi ADA:
Skrining Retinopati

• Lakukan pemeriksaan mata yg komprehensif


oleh ahli mata, pada:
– Orang dewasa dan anak dengan DMT1 yg sudah
≥ 10 years
• Dalam waktu 5 tahun dari onset pertama diabetes
– Pasien dengan DMT2
• Setelah terdiagnosis diabetes

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S35.

11
5/24/2015

Rekomendasi ADA :
Skrining Retinopati

• Pemeriksaan mata oleh ahli mata dilakukan


setiap tahun pada DMT1 atau DMT2
• Pemeriksaan yg lebih jarang ( setiap 2-3 tahun)
dapat dipertimbangkan pada pasien dg mata yg
normal
• Pemeriksaan yg lebih sering diperlukan jika
mulai / sudah ada retinopati

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S35-S36.

Rekomendasi ADA:
Skrining dan Pengobatan Neuropati

• Semua pasien diperiksa adakah Distal


Symmetric Polyneuropathy (DPN)

• Saat terdiagnosis DMT2, dan Dalam waktu 5 tahun


pada DMT1
– Setidaknya setahun sekali menggunakan tes klinis
sederhana
• Pemeriksaan Elektrofisiologis jarang diperlukan
– Kecuali pada situasi dengan gejala klinis tidak khas

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S36.

12
5/24/2015

Rekomendasi ADA:
Skrining dan Pengobatan Neuropati

• Penapisan terhadap tanda dan gejala cardiovascular


autonomic neuropathy
– Diperiksa saat terdiagnosis DMT2 dan 5 tahun setelah
terdiagnosis DMT1
– Pemeriksaan khusus jarang diperlukan; kemungkinan
tidak mempengaruhi pengobatan dan hasil

• Penatalaksanaan hanya untuk mengurangi gejala


tertentu pd DPN, neuropati otonom, tidak untuk
mengobati
– Memperbaiki kualitas hidup pasien

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S36.

Rekomendasi ADA: Foot Care

• Pemeriksaan kaki yg menyeluruh dapat


mengidentifikasi faktor risiko prediktif terjadinya luka
/ ulkus dan amputasi

• Edukasi perawatan kaki mandiri (self foot care


education)

• Gunakan pendekatan multidisiplin

• Rujuk pasien ke ahli perawatan kaki jika diperlukan


perawatan kaki dan pengawasan jangka panjang

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S37.

13
5/24/2015

Optimalisasi Manajemen
Diabetes

Diabetes Self-Management

TIM: Peran para anggota TIM


Dokter
Mempersiapkan pasien
Perawat untuk dapat memutuskan
Ahli Gizi Individu dg diabetes pengobatan utk dirinya
merupakan pusat secara mandiri
Edukator
dari kerja tim dan
diharapkan dapat
mengelola diabetes
nya secara mandiri

Who’s teaching the diabetics? Etzwiler DD. Diabetes 1967:16:111-7.

14
5/24/2015

PERKENI: Edukasi Pasien

• Aktifitas Harian
– Dianjurkan untuk aktif di sepanjang hari
– Bersikap produktif

• Kemampuan mengelola mandiri


– Menyiapkan sendiri obat atau insulin
– Mengikuti jadwal obat dalam sehari
– Pengetahuan akan efek samping

• Perawatan kaki
– Perawatan kaki sehari-hari dan menggunakan alas kaki yg tepat

• Pemeriksaan medis berkala (medical check up)

Pemeriksaan Gula Darah Mandiri

Guideline PERKENI 2011


Pemeriksaan gula darah mandiri (SMBG) dianjurkan terutama pada pasien:
• Pasien yang akan memakai insulin
• Pasien yang sudah memakai insulin
• Pasien yang belum mencapai target A1C
• Perempuan yg merencanakan kehamilan/ Ibu hamil dengan hiperglikemia
• Pasien dengan hiperglikemia yang sulit diatasi

15
5/24/2015

PERKENI: Edukasi pasien

• Makanan sehat: pemilihan makanan dan komposisi makanan yg


sehat, (karbohidrat, protein, serat, lemak)

• Menjaga Berat Badan : Mencapai target penurunan Berat Badan


5-10% dari Berat Badan

• Latihan Fisik

• Monitoring: Pemeriksaan Gula Darah Mandiri, A1C

• Hipoglikemia: Kewaspadaan dan Pengobatan sendiri

Simpulan

Menurut Standar terkini dari PERKENI pengelolaan


diabetes yg optimal memerlukan Strategi Pencegahan,
Skrining/penapisan, Diagnosis, pengobatan dan
edukasi yg tepat dan sesuai dengan Evidence based
Medicine

16