5/24/2015

Standar
Pengobatan Medik

Tujuan Pembelajaran

• Membandingkan Guideline / Standar dari

PERKENI dengan Guideline / Standar ADA
mengenai:
• Skrining,
• Pencegahan,
• Diagnosis,
• Penanganan Prediabetes dan
• Diabetes

1
 5/24/2015

Standar Penatalaksanaan :
PERKENI & ADA

• PERKENI : Konsensus Pengelolaan dan

Pencegahan Diabetes Mellitus di Indonesia
(2011)

• ADA : Standards of Medical Care in Diabetes –

2015, memuat semua rekomendasi klinis
penting saat ini dari ADA

PERKENI: Standar Penatalaksanaan

• Pengobatan Diabetes harus bersifat:

– Berkelanjutan, tidak episodik
– Proaktif, tidak reaktif
– Terencana, tidak sporadis
– Berbasis pd pasien ( individual )
– Berbasis pd populasi, sebagaimana halnya berbasis
pada pasien ( individual )
– Bekerja dalam tim

2
 5/24/2015

PERKENI: Standar Penatalaksanaan

• Tim inti yg ideal memiliki anggota:

– Seorang dokter pada pelayanan primer
– Seorang perawat
– Seorang ahli gizi / dietician (setidaknya ada satu yg
bersertifikat edukator diabetes)

• Anggota tim lainnya bervariasi tergantung kebutuhan

pasien, beban pasien, sumber daya yg ada, setting
klinis dan keahlian / profesi tertentu
– Contoh : podiatrist (ahli kaki), apoteker, psikolog, pekerja
sosial, dll

Mensing C. Diabetes Care 2000:23:682-9.

Skrining / Tes Diabetes

pada Pasien Asimptomatik

Mengenai Topik Skrining ini akan dibicarakan secara khusus pada kuliah
berikutnya

3
 5/24/2015

PERKENI: Skrining/Penapisan

• Penapisan dilakukan terhadap mereka yg memiliki

risiko diabetes (diabetes risks), namun tidak
bergejala

• Penapisan bertujuan mencari DM yg tak

terdiagnosis (undiagnosed DM) atau prediabetes
sehingga diharapkan akan mendapat pengobatan
lebih dini dan lebih tepat.

• Penapisan massal tidak dianjurkan mengingat

biaya, dimana umumnya tidak ditindaklanjuti untuk
yg kemudian ditemukan normal.

Rekomendasi ADA: Tes untuk Diabetes

pada pasien asimptomatik

Pertimbangkan Pemeriksaan pd orang dewasa gemuk /

obesitas (IMT ≥ 25 kg/m2 ; ≥23 kg/m2 pada keturunan Asia)
• Jika tanpa faktor risko, mulai Pemeriksaan di usia 45 tahun (B)

Jika Hasil normal: Pd org yg berisiko menjadi DM di

kemudian hari :
• Ulangi pemeriksaan setidaknya
3 tahun sekali (E) • Lakukan Identifikasi dan jika
• Gunakan A1C, GDP, atau GD 2 memungkinkan obati faktor-
jam pd TTGO (B) faktor risiko kejadian CVD (B)

TTGO = Tes Toleransi Glukosa Oral

Standards of Medical Care: 2: Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38 (suppl 1): S9.

4
 5/24/2015

Pencegahan DMT2/
memperlambat
terjadinya DMT2

PERKENI: Pencegahan
Pengelolaan

Monitoring Berkala
Perubahan gaya Terapi
Deteksi Dini Glukosa Darah &
Hidup Farmakologik Faktor Risiko
Populasi risiko tinggi • Terapi Nutrisi • Belum • Hipertensi
jika di usia < 30 tdp: medis direkomendasi • Dislipidemia

•Riwayat Keluarga • Aktifitas Fisik • Kesehatan Fisik

•Kelainan Kardiovaskular
•Gemuk / BB lebih
• Menurunkan BB • Kendali Berat
•Gaya Hidup tdk sehat
•Diketahui GPT atau TGT Badan
•Hipertensi • Jika BB lebih,
•Triglyceride tinggi , HDL Turunkan BB 5-
rendah atau keduanya 10%
•Riwayat DM Gestasional
•Riwayat melahirkan bayi dg • Latihan Fisik 30
BB > 4000g
•PCOS
menit, 5 kali
seminggu
• TTGO adalah metode yg
paling sensitif yg dianjurkan
pada penapisan

5
 5/24/2015

Rekomendasi ADA:
Upaya Pencegahan / Menunda Terjadinya
DMT2

• Rujuk pasien dg GPT (A), TGT (E),

atau Pasien dg A1C 5.7 – 6.4% (E) ke tempat-
tempat program dukungan
– Target Penurunan 7% dari Berat Badan
– Lakukan Aktifitas fisik sedang setidaknya 150 menit
perminggu
• Lakukan konseling follow-up untuk mendukung
keberhasilan program (B)

Standards of Medical Care: 5: Prevention or Delay of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2015;38: S31.

Rekomendasi ADA:
Upaya Pencegahan / Menunda terjadinya DMT2

• Berdasarkan pertimbangan cost-effectiveness, Biaya

Program pencegahan diabetes sebaiknya ditanggung
oleh pihak ketiga (pemegang kebijakan: pemerintah,
asuransi)

• Pertimbangkan metformin utk pencegahan DMT2 jika

TGT, GPT atau A1C 5.7 – 6.4%
– Terutama untuk individu dg IMT > 35 kg/m2, usia < 60 dan
wanita dg riwayat DM gestasional

• Untuk individu dg prediabetes, lakukan monitoring

P diagnosis Diabetes setiap tahun.
Standards of Medical Care: 5: Prevention or Delay of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2015;38: S31.

6
 5/24/2015

Diagnosis

Guideline PERKENI 2011

FBG = Fasting Blood Glucose
Gejala Diabetes RBG = Random Blood Glucose
IGT = Impaired Glucose Tolerance
IFG = Impaired Fasting Glucose

Gejala Klasik Diabetes (+) Gejala Klasik Diabetes (-)

GDP ≥126 <126 GDP ≥126 100-125 <100

atau atau

GDS >200 <200 GDS >200 140-199 <140

GDP dan GDPP

GDP >126 <126

GD 2 jam TTGO
GDS ≥200 <200

>200 140-199 <140

Diabetes Mellitus
TGT GPT Normal

Evaluasi status nutrisi Edukasi

Evaluasi komplikasi Diabetes Perencanaan makanan
Evaluasi kebutuhan dan perencanaan makanan Latihan Fisik
Pencapaian Berat Badan ideal

7
 5/24/2015

PERKENI: Nilai Baku Gula Darah Sewaktu dan

Gula Darah Puasa untuk Skrining dan
Diagnosis DM (mg/dL)
Belum pasti
Non DM DM
DM
Gula Darah Darah Vena <100 100-199 ≥200
Sewaktu Darah Kapiler <90 90-199 ≥200
(mg/dL)
Gula Darah Darah Vena <100 100-125 ≥126
Puasa Darah Kapiler <90 90-99 ≥100
(mg/dL)

Catatan:
Pada kelompok risiko tinggi dengan hasil lab normal, Lakukan pemeriksaan
setiap tahun. Untuk kelompok usia > 45 thn tanpa faktor risiko, pemeriksaan
dilakukan setiap tiga tahun.

PERKENI GUIDELINES 2011

Kriteria Diagnostik Diabetes menurut

ADA

• A1C ≥ 6.5%

atau

• Gula Darah Puasa (GDP) ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L)

atau

• Gula setelah 2 jam TTGO ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L)

atau

• Gula Darah Sewaktu (GDS) ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L)

Pada pasien dengan gejala klasik hiperglikemia

Standards of Medical Care: 2: Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38 (suppl 1): S9. Table 2.1.

8
 5/24/2015

Pengobatan
Diabetes

Guideline PERKENI 2011

DM fase - I Fase - II fase - III

Modikasi
Modifikasi
Gaya Hidup
Gaya hidup
+ Modifikasi
Gaya Hidup
OAD Monoterapi Modifikasi
+ Gaya Hidup
Kombinasi +
2 OAD
Kombinasi
Alternatif:
2 OAD
• Insulin tdk tersedia
• Pilihan pasien
Modifikasi +
• Kendali Glukosa tdk optimal Gaya Hidup
Insulin Basal
+
catatan:
Gagal: Tidak tercapai target A1c < 7% setelah 2-3 bulan Kombinasi
Insulin intensif
pengobatan 3 OAD
(A1c = Konversi Gula Darah rata-rata, ADA 2010)

9
 5/24/2015

Guideline PERKENI 2011

< 7% 7 – 8% 8 - 9% > 9% 9 - 10% > 10%

Modifikasi Modifikasi
Gaya Hidup Gaya Hidup
Modifikasi
+ Gaya Hidup
Modifikasi
Monoterapi + Gaya Hidup
Modifikasi
Met, SU, AGI, Kombinasi + Gaya Hidup
Glinid, TZD, 2 OAD
DPP-IV
Kombinasi +
Met, SU, AGI, 3 OADs
Glinid, TZD,
Kombinasi
DPP-IV Met, SU, AGI, 2 OAD
Glinid, TZD,
DPP-IV Met, SU, AGI,
Glinid, TZD,
DPP-IV
Modifikasi
+ Gaya Hidup
Insulin Basal +
catatan:
Insulin
Gagal: Tidak tercapai target A1c < 7% setelah 2-3 bulan
pengobatan Intensif
(A1c = Konversi Gula Darah rata-rata, ADA 2010)

Target Pengobatan

Risiko CVD Risiko CVD

(-) (+)
IMT (kg/m2) 18.5 – <23 18.5 – <23

Glukosa Darah
• GDP (mg/dL) <100 <100

• GD Post Prandial (mg/dL) <140 <140

A1C (%) <7.0 <7.0

Tekanan Darah <130/80 <130/80

Lipid
Total Kolesterol (mg/dL) <200 <200

Trigliserida (mg/dL) <150 <150

HDL Kolesterol (mg/dL) >40 / >50 >40 / >50

LDL Kolesterol (mg/dL) <100 <70

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S32. Table 11.
PERKENI GUIDELINES 2011

10
 5/24/2015

Rekomendasi ADA untuk Terapi

DMT1 : Tiga Komponen

• Gunakan suntikan multiple-dose insulin

(3 - 4 suntikan / hari insulin basal dan insulin
prandial) atau infus insulin subkutan kontinu
(continuous subcutaneous insulin infusion, CSII )

• Sesuaikan insulin prandial dengan asupan

karbohidrat, GD sebelum makan, dan aktifitas fisik

• Pada sebagian besar pasien, (terutama jika ada

masalah hipoglikemia), gunakan insulin analog

Standards of Medical Care: 7: Approaches to Glycemic Treatment. Diabetes Care 2015;38: S41.

Rekomendasi ADA : Pengobatan DMT2

• Saat terdiagnosis DMT2, mulai dengan metformin disertai

modifikasi gaya hidup, kecuali jika ada kontraindikasi
metformin

• Pada DMT2 yang baru terdiagnosis namun disertai gejala

kinis yg berat atau kadar Gula darah / A1C yang sangat tinggi,
pertimbangkan terapi insulin dengan atau tanpa obat lain dari
onset pertama kali

• Jika dengan obat monoterapi non-insulin pada dosis

maksimal yang masih dapat ditoleransi, tidak mencapai atau
mempertahankan target A1C selama 3-6 bulan, dapat
ditambahkan obat oral lainnya yaitu GLP-1 receptor agonist,
atau insulin
Standards of Medical Care: 7: Approaches to Glycemic Treatment. Diabetes Care 2015;38: S41.

11
 5/24/2015

Pencegahan dan
Penatalaksanaan
Komplikasi Diabetes

Penyakit Kardiovaskular (CVD) pada

individu dg Diabetes

• CVD adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada

diabetes

• Keadaan lain yang umumnya menyertai DMT2

(contoh: hipertensi, dislipidemia) merupakan faktor risiko CVD

• Diabetes sendiri merupakan risiko independen

• Jika faktor-faktor risiko dikendalikan dengan baik, maka

kejadian CVD dapat dicegah atau diperlambat pada individu
dengan Diabetes

Standards of Medical Care: 8: Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2015;38: S49.

12
 5/24/2015

Rekomendasi: Skrining Penyakit

Jantung Koroner

• Pada pasien asimptomatik, penapisan rutin untuk

PJK tidak dianjurkan, karena tidak mempengaruhi
hasil selama faktor risiko CVD diatasi

• Untuk mengurangi risiko kardiovaskular pd pasien

yang sudah diketahui dengan CVD, gunakan:
– ACE inhibitor, Aspirin, Statin therapy

• Pada pasien dg riwayat MI:

– Beta-blocker diberikan setidaknya selama 2 tahun
setelah kejadian MI

Standards of Medical Care: 8: Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2015;38: S49.

Rekomendasi: Pengobatan Penyakit

Jantung Koroner

• Beta-bloker jangka panjang jika tidak ada hipertensi

– Masih dapat diberikan jika dapat ditoleransi dg baik,
namun data pendukung tidak cukup.

• Hindari thiazolidinedion (TZD) pada pasien dengan

gagal jantung yang simptomatik

• Metformin pada pasien dengan Chronic Heart

Failure (CHF) stabil
– Indikasi, jika fungsi ginjal normal
– Dihindari pd CHF yang tidak stabil atau pada perawatan
karena CHF

Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58.

13
 5/24/2015

Rekomendasi:
Penapisan Nefropati

• Periksa albumin urin setiap tahun (B)

– Pada pasien DMT1 yg sudah ≥ 5 tahun
– Pada Pasien DMT2 saat pertama terdiagnosis

• Periksa kadar kreatinin serum setidaknya setahun

sekali (E) pada semua pasien diabetes, tidak
tergantung kadar albumin urin
– Kreatinin Serum digunakan utk estimasi GFR dan stadium
penyakit ginjal kronik, jika ada.

Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58.

Penatalaksanaan Chronic Kidney

Disease (CKD) pada Diabetes
GFR (mL/min/1.73m2)
GFR = glomerular Rekomendasi
filtration rate
• Pemeriksaan per tahun : Kreatinine, albumin urin, Kalium
Semua pasien

• Rujuk ke nefrolog jka terdapat penyakit ginjal non diabetik

• Pertimbangkan penyesuaian dosis

• Monitor eGFR setiap 6 bulan

• Monitor kadar elektrolit, bikarbonat, Hb, Kalsium, Fosfor,

45 – 60 Hormon paratiroid setidaknya setiap tahun

• Pastikan vitamin D cukup

• Pertimbangkan pemeriksaan kepadatan tulang dengan

bone density testing

• Rujuk ke ahli gizi

Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58.

14
 5/24/2015

Management of CKD in Diabetes

GFR (mL/min/1.73m2)
GFR = glomerular Recommendations
filtration rate
• Monitor eGFR tiap 3 bulan

• Monitor elektrolit, Bikarbonat, Fosfor, kalsium, Hormon

30 – 44 Paratiroid, Hb, Albumin urin, berat badan setiap 3-6 bulan

• Pertimbangkan penyesuaian dosis

• Rujuk ke nefrolog
< 30

Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58.

Rekomendasi ADA:
Skrining Retinopati
• Lakukan pemeriksaan awal mata dilatasi dan
komprehensif oleh ahli mata, pada:
– Orang dewasa dengan T1DM— Pemeriksaan
awal mata dilatasi dan komprehensif dalam waktu
5 tahun setelah diagnosis diabetes (B)
– Anak dengan T1DM — pemeriksaan menyeluruh
pada awal pubertas atau pada usia > 10 tahun
(manapun yang lebih dulu), 3-5 tahun setelah
diagnosis T1DM
– Pasien dengan T2DM
• Segera setelah terdiagnosis diabetes
Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58.

15
 5/24/2015

Rekomendasi ADA :
Skrining Retinopati

• Pemeriksaan mata oleh ahli mata dilakukan

setiap tahun pada pasien DMT1 atau DMT2
• Pemeriksaan setiap 2 tahun dapat
dipertimbangkan pada pasien dengan mata
normal
• Pemeriksaan yg lebih sering diperlukan jika
mulai / sudah ada retinopati

Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58.

Rekomendasi ADA:
Skrining dan Pengobatan Neuropati

• Semua pasien diperiksa adakah Distal

Symmetric Polyneuropathy (DPN)

• Saat terdiagnosis DMT2, dan Dalam waktu 5 tahun

pada DMT1
– Setidaknya setahun sekali menggunakan tes klinis
sederhana
• Pemeriksaan Elektrofisiologis jarang diperlukan
– Kecuali pada situasi dengan gejala klinis tidak khas

Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58.

16
 5/24/2015

Rekomendasi ADA:
Skrining dan Pengobatan Neuropati

• Penapisan terhadap tanda dan gejala cardiovascular

autonomic neuropathy
– Diperiksa saat terdiagnosis DMT2 dan 5 tahun setelah
terdiagnosis DMT1
– Pemeriksaan khusus jarang diperlukan; kemungkinan
tidak mempengaruhi pengobatan dan hasil

• Penatalaksanaan hanya untuk mengurangi gejala

tertentu pd DPN, neuropati otonom, tidak untuk
mengobati
– Memperbaiki kualitas hidup pasien

Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58.

Rekomendasi ADA: Foot Care

• Pemeriksaan kaki yang menyeluruh setiap tahun

dapat mengidentifikasi faktor risiko prediktif
terjadinya luka/ ulkus dan amputasi

• Edukasi perawatan kaki mandiri (self foot care

education)

• Gunakan pendekatan multidisiplin

• Rujuk pasien ke ahli perawatan kaki jika diperlukan

perawatan kaki dan pengawasan jangka panjang

Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58.

17
 5/24/2015

Penilaian Komplikasi
yang Umumnya Terjadi

Rekomendasi ADA: Penilaian terhadap

Kondisi penyerta yang umumnya terjadi

• Pasien dengan faktor-faktor resiko, tanda dan gejala,

pertimbangkan penilaian dan pengobatan kondisi terkait
diabetes yang umum terjadi

Kondisi Penyerta yg mungkin meningkatkan risiko terkait

dengan diabetes:

Depresi Fraktur
Obstructive sleep apnea Gangguan Kognitif
Penyakit Fatty liver Penyakit Periodontal
Keganasan Gangguan Pendengaran

Standards of Medical Care: 3: Initial Evaluation and Diabetes Management Planning. Diabetes Care 2015;38: S17.

18
 5/24/2015

Deteksi dan Diagnosis

DM Gestasional (DMG)

Rekomendasi ADA :
Deteksi dan Diagnosis DMG

• Lakukan pemeriksaan terhadap DMT2 pada kunjungan pertama

prenatal pada calon ibu hamil dengan faktor risiko,
menggunakan kriteria diagnostik standar.
• Pada Ibu hamil yg tidak diketahui apakah memiliki diabetes,
lakukan pemeriksaan terhadap DMG di usia kehamilan 24-28
minggu menggunaan TTGO 75 gr, puasa 8 jam dengan nilai cut
point yang berbeda dengan orang normal, yaitu sbb:
– GDP ≥ 92 mg/dL
– GD 1 jam ≥ 180 mg/dL
– GD 2 jam ≥ 153 mg/dL
• IGT dan IFG dalam manajemennya sudah dianggap sebagai
diabetes

Standards of Medical Care: Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38: S8.

19
 5/24/2015

Rekomendasi ADA:
Deteksi dan Diagnosis DMG

• Lakukan pemeriksaan pd ibu hamil dengan DMG apakah

terjadi diabetes yang menetap pada 6-12 minggu
postpartum, menggunakan pemeriksaan selain A1C

• Perempuan dengan riwayat DMG harus rutin diperiksa

apakah akan terjadi diabetes atau prediabetes
setidaknya setiap 3 tahun.

• Perempuan dengan riwayat DMG yang kemudian

menjadi prediabetes, mulai dengan modifikasi gaya
hidup atau metformin utk mencegah terjadinya diabetes.

Standards of Medical Care: Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38: S8.

Optimalisasi Manajemen
Diabetes

20
 5/24/2015

Diabetes Self-Management

TIM: Peran para anggota TIM

Dokter
Mempersiapkan pasien
Perawat untuk dapat memutuskan
Ahli Gizi Individu dg diabetes pengobatan utk dirinya
merupakan pusat secara mandiri
Edukator
dari kerja tim dan
diharapkan dapat
mengelola diabetes
nya secara mandiri

Who’s teaching the diabetics? Etzwiler DD. Diabetes 1967:16:111-7.

Pemeriksaan Gula Darah Mandiri

Guideline PERKENI 2011

Pemeriksaan gula darah mandiri (SMBG) dianjurkan terutama pada pasien:
• Pasien yang akan memakai insulin
• Pasien yang sudah memakai insulin
• Pasien yang belum mencapai target A1C
• Perempuan yg merencanakan kehamilan/ Ibu hamil dengan hiperglikemia
• Pasien dengan hiperglikemia yang sulit diatasi

21
 5/24/2015

PERKENI: Edukasi Pasien

• Aktifitas Harian
– Dianjurkan untuk aktif di sepanjang hari
– Bersikap produktif

• Kemampuan mengelola mandiri

– Menyiapkan sendiri obat atau insulin
– Mengikuti jadwal obat dalam sehari
– Pengetahuan akan efek samping

• Perawatan kaki
– Perawatan kaki sehari-hari dan menggunakan alas kaki yg tepat

• Pemeriksaan medis berkala (medical check up)

PERKENI: Edukasi pasien

• Makanan sehat: pemilihan makanan dan komposisi makanan yg

sehat, (karbohidrat, protein, serat, lemak)

• Menjaga Berat Badan : Mencapai target penurunan Berat Badan

5-10% dari Berat Badan

• Latihan Fisik

• Monitoring: Pemeriksaan Gula Darah Mandiri, A1C

• Hipoglikemia: Kewaspadaan dan Pengobatan sendiri

22
 5/24/2015

Simpulan

Menurut Standar terkini dari PERKENI dan ADA

pengelolaan diabetes yg optimal memerlukan Strategi
Pencegahan, Skrining/penapisan, Diagnosis,
pengobatan dan edukasi yg tepat dan sesuai dengan
Evidence based Medicine

23