NO Nama Pangkat/Gol Nip Keterangan

Cut Devi Indriani,Am.Keb Penata Muda TK.I (III/b) 19820817 200312 2 003
1

Tempat Tujuan : SDN 01 Sungai Raya, SDN 02 Sungai Raya, SDN Buket Selamat,
SDN Glp.Payong dan SDN Snb Aceh
Maksud Perjalanan : Sweeping Imunisasi Anak Sekolah

Tanggal : 29 Oktober sd 2 November 2012

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

No : Daftar : Pembayaran Biaya Transportasi dan Akomodasi Petugas Puskesmas
Kode Rek : 1.02.1.02.01.22.08.5.2.2.15.01. ke Desa Untuk Sweeping Imunisasi Balita dan Anak Sekolah
Tahun : 2012 UPT : Pelayanan Kesehatan Masyarakat Sungai Raya
Tanggal : 29 Oktober sd 2 November 2012

JLH
NO NAMA JABATAN TUJUAN JLH HARI TRANSPORTASI TANDA TANGAN
DITERIMA

SDN 01 Sungai Raya, SDN 02

Sungai Raya, SDN Buket
1 Cut Devi Indriani,Am.Keb Koordinator Imunisasi 5 Rp 50,000 Rp 250,000 1 ………………….
Selamat, SDN Glp.Payong
dan SDN Snb Aceh

(Dua ratus lima puluh

Jumlah …………….
Rp 250,000 ribu rupiah)
Setuju dibayar : Idi,
Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Bidang PMK Pengelola Prog Imunisasi Lunas dibayar
Dinkes Kab Aceh Timur Dinkes Kab Aceh Timur Dinkes Kab Aceh Timur Bendahara

H. AIYUB, SKM. dr.H.Zulfikry Ani Novita,Am,Keb Sari Oktarina

Nip.19650823 198812 1 003 Nip.19711026 200504 1 001 Nip.19740824 200701 2 002 Nip.19821003 200701 2 001
1. Nama : Cut Devi Indriani,Am.Keb 4. Lama Tugas : 5 ( Lima ) hari
: SDN 01 Sungai Raya, SDN 02 Sungai
2. Nip. : 19820817 200312 2 003 5. Daerah Dikunjungi Raya, SDN Buket Selamat, SDN
Glp.Payong dan SDN Snb Aceh

3. Unit Kerja : UPT Pelayanan Kesehatan 6. Nomor & Tgl SPT :

Masyarakat Sungai Raya

A. Maksud Perjalanan Dinas :

Sweeping Imunisasi Anak Sekolah

B. Hasil kegiatan :
- Memberikan vaksinasi terhadap 10 siswa di SD 01 Sungai Raya
- Memberikan vaksinasi terhadap 2 siswa di SD 02 Sungai Raya
- Memberikan vaksinasi terhadap 1 siswa di SDN Buket Selamat
- Memberikan vaksinasi terhadap 5 siswa di SDN Glp.Payong
- Memberikan vaksinasi terhadap 5 siswa di SDN Snb Aceh
C. Kesimpulan :
Semua siswa yang tidak mendapatkan vaksinasi pada hari pelaksanaan, semuanya diberikan vaksinasi
pada saat sweeping
D. Saran dan tindak Lanjut :
Diharapkan kepada Dewan Guru, Kalau ada siswa/I yang demam setelah vaksinasi mohon di hubungi
UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat Sungai Raya

Sungai Raya, 02 November 2012

Yang Melaporkan

Cut Devi Indriani,Am.Keb

19820817 200312 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
ALUE IE MIRAH
KECAMATAN INDRA MAKMU

LAPORAN TUGAS SINGKAT

1. Nama : 0 4. Lama Tugas : 2 ( dua ) hari

:
2. Nip. Err:509 5. Daerah Dikunjungi :
: UPT Pelayanan Kesehatan
3. Unit Kerja Masyarakat Alue Ie Mirah 6. Nomor & Tgl SPT :

A. Maksud Perjalanan Dinas :

Sweeping Imunisasi Anak Sekolah

B. Hasil kegiatan :

C. Kesimpulan :

D. saran dan tindak Lanjut :

Alue Ie Mirah,24 Oktober 2012

Yang Melaporkan

0
Err:509
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
ALUE IE MIRAH
KECAMATAN INDRA MAKMU

LAPORAN TUGAS SINGKAT

1. Nama : Err:509 4. Lama Tugas : 2 ( dua ) hari

:
2. Nip. Err:509 5. Daerah Dikunjungi :
: UPT Pelayanan Kesehatan
3. Unit Kerja Masyarakat Alue Ie Mirah 6. Nomor & Tgl SPT :

A. Maksud Perjalanan Dinas :

Sweeping Imunisasi Anak Sekolah

B. Hasil kegiatan :

C. Kesimpulan :

D. saran dan tindak Lanjut :

Alue Ie Mirah,24 Oktober 2012

Yang Melaporkan
Err:509
Err:509
No : Daftar : Pembayaran Biaya Transportasi dan Akomodasi Petugas Puskesmas
Kode Rek : 1.02.1.02.01.01.22.04 ke Desa Untuk Sweeping Imunisasi Balita dan Anak Sekolah
Tahun : 2013 UPT : Pelayanan Kesehatan Masyarakat Sungai Raya
Tanggal : 23 sd 28 November 2013

NO NAMA JABATAN TUJUAN JLH HARI TRANSPORTASI JLH DITERIMA TANDA TANGAN

SDN Senebok Pase, SDN

Senebok Aceh, SDN
Koordinator
1 Cut Devi Indriani,Am.Keb Glumpang Payong, SDN 5 Rp 50,000 Rp 250,000 1 ………………….
Imunisasi Bukit Drien, SDN 1 Sungai
Raya

Jumlah ……………. Rp 250,000 (Dua ratus lima puluh ribu rupiah)

Setuju dibayar : Idi,

Pengguna Anggaran Kepala Bidang PMK Pengelola Prog Imunisasi Lunas dibayar
Dinkes Kab Aceh Timur Dinkes Kab Aceh Timur Dinkes Kab Aceh Timur Bendahara

H. KAMARULLAH, SKM.M.Si dr.H.Zulfikry Ani Novita,Am,Keb Sari Oktarina

Nip.19681231 199203 1 043 Nip.19711026 200504 1 001 Nip.19740824 200701 2 002 Nip.19821003 200701 2 001
No : Daftar : Biaya Transportasi Imunisasi Puskesmas ke Desa untuk
Kode Rek : 1.02.1.02.01.01.22.04 Pemantauan KIPI Bayi dan Anak Sekolah
Tahun : 2013 UPT : Pelayanan Kesehatan Masyarakat Sungai Raya
Tanggal : 29 Nopember 2013

NO NAMA JABATAN TUJUAN JLH HARI TRANSPORTASI JLH DITERIMA TANDA TANGAN

1 Cut Devi Indriani,Am.Keb Koordinator Imunisasi SDN 1 Sungai Raya 1 Rp 50,000 Rp 50,000 1 ………………….

Jumlah ……………. Rp 50,000 (Lima puluh ribu ribu rupiah)

Setuju dibayar : Idi,

Pengguna Anggaran Kepala Bidang PMK Pengelola Program Imunisasi Lunas dibayar
Dinkes Kab Aceh Timur Dinkes Kab Aceh Timur Dinkes Kab Aceh Timur Bendahara

H. KAMARULLAH, SKM.M.Si dr.H.Zulfikry Ani Novita,Am,Keb Sari Oktarina

Nip.19681231 199203 1 043 Nip.19711026 200504 1 001 Nip.19740824 200701 2 002 Nip.19821003 200701 2 001