Anda di halaman 1dari 10

Food Frequency Semi Quantitative (FFQ-SM)

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Kelas :

Hari/ Tanggal wawancara :

Enumerator :

Masakan Frekuensi Konsumsi Ukuran

Kali/ hari Kali/ minggu Kali/ bulan URT Gram

MAKANAN POKOK
Nasi biasa
Nasi goreng
Jagung rebus
Jagung goreng
Jagung bakar
Mie rebus
Mie goreng
Roti + mentega
Roti + selai
Roti + selai + mentega
Singkong rebus
Singkong goreng
Biskuit
Singkong
Ubi rebus
Ubi goreng
Sup kentang
Rebus kentang
Goreng kentang
Pergedel
Lainnya...

MASAKAN DAGING
Goreng daging
Balado daging
Gulai daging
Sup sayuran daging
Soto daging
Sate/ bakar daging
Semur daging
Rendang daging
Lainnya....

MASAKAN HATI
Goreng hati
Balado hati

Gulai/ santan hati


Sup sayuran hati
Soto hati
Semur hati
Rendang hati
Lainnya......

MASAKAN AYAM
Goreng biasa ayam
Balado ayam
Rebus/ sop ayam
Soto ayam
Sate/ bakar ayam
Semur ayam
Rendang ayam
Lainnya...

MASAKAN IKAN
Balado ikan
Goreng ikan
Gulai/ santan ikan
Rebus/ asampadeh ikan
Ikan bakar
Ikan kaleng
Pepes ikan
Balado cumi
Goreng cumi
Gulai/ santan cumi
Sup kepiting
Tumis ikan asin
Balado teri
Gulai teri
Palai
Tumis udang
Balado udang
Gulai/ santan udang
Rendang udang
Lainnya...

MASAKAN TELUR
Balado telur
Dadar/ mata sapi
Rebus telur
Gulai telur
Telur puyuh sop
Tumis telur puyuh
Lainnya...

MASAKAN TAHU
Goreng tahu
Balado tahu
Tumis tahu
Gulai tahu
Asam padeh tahu
Tahu kecap
Lainnya....

MASAKAN TEMPE
Goreng tempe
Balado tempe
Tumis tempe
Gulai tempe
Asam padeh tempe
Goreng kacang
Balado kacang
Tumis kacang
Rebus kacang hijau
Kolak kacang hijau
Rebus kacang putih
Goreng kacang putih
Santan/ rendang kacang
putih
Lainnya....

MASAKAN
SAYURAN
Tumis kangkung
Rebus kangkung
Santan kangkung
Tumis bayam
Rebus bayam
Rebus daun ubi
Gulai daun ubi
Anyang daun ubi
Kol
Wortel
Bunga kol
Terong goreng
Gulai terong
Ketimun
Tomat
Slada
Labu siam tumis
Gulai labu siam
Sawi
Tauge
Kacang panjang
Lainnya....

BUAH-BUAHAN
Pisang
Pepaya
Jeruk
Mangga
Nanas
Rambutan
Duku
Durian
Apel
Anggur
Alpokat
Pir
Melon
Semangka
Jambu air
Sawo
Lengkeng
Nangka
Buah kering
Buah kaleng
Lainnya.....

MAKANAN SIAP
SAJI
Hamburger
Ayam kentuky
Kentang kentuky
Pizza
Burger
Donat
Bakso ayam tusuk
Sosis sapi tusuk
Nugget tusuk
Bakso ayam tusuk
gulung Mie
Sosis sapi tusuk gulung
mie
Nugget tusuk gulung
mie
Sandwich
Burger daging sapi
Kitela ubi kayu
Ayam kentuky KQS
Mie goreng
Lainnya .....

MAKANAN
JAJANAN
Lontong
Bubur ayam
Nasi uduk
Lemper
Lemang
Tape ubi
Kerupuk
Kue ubi
Nagasari
Goreng pisang
Bakwan
Biskuit
Wafer
Gado-gado
Bakso
Martabak
Kue bolu
Kue bolu coklat
Kue putu
Pecal
Siomay
Batagor
Pempek
Sate
Rempeyek
Martabak mesir
Risoles
Pastel
Permen
Coklat
Chiki
Puding/ agar-agar
Orange juice
Sirup
Pop ice
Es krim
Es cendol
Es teller
Es buah
Cincau
Lainnya ....

SUSU
Susu biasa
Susu segar
Yogurt biasa
Susu kental manis
Susu kedelai
Keju biasa
Teh dengan gula
Lainnya....

KEJU
Keju biasa
Lainnya...

MINUMAN
Kopi + gula
Kopi + susu manis
Coklat + susu + gula
Juice buah lain
Minuman bersinegi
Jamu
Chocacola/ sprite
Alkohol
Lainnya....

SUPLEMEN
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN KONTRIBUSI ASUPAN MAKANAN JAJANAN DAN UANG SAKU

DENGAN KEJADIAN OBESITASPADA SISWA SEKOLAH DASAR NEGERI 26

RIMBO KALUANG KOTA PADANG TAHUN 2018

I. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nomor Responden :

2. Nama Responden :

3. Tanggal lahir/ umur :

4. Jenis Kelamin :

5. Kelas :

6. Tanggal Wawancara :

7. Enumerator :

II. STATUS GIZI

Pengukuran Antropometri

- Berat badan :

- Tinggi badan :

IMT :
A. Uang Saku

A1 Apakah adik mendapatkan uang saku ? [ ]


1. Ya 2. Tidak
A2 Berapa uang saku adik terima dalam sehari ? Rp. ..............
A3 Dari uang saku yang diterima, berapa yang adik Rp. ..............
pakai untuk jajan disekolah ?
Lampiran I Inform Consent

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Vinna Yuliana Zulfikar

No. Bp : 1411222025

Selaku mahasiswa program studi S-1 Gizi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas

Andalas sedang melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Kontribusi Asupan

Makanan Jajanan dan Uang Saku dengan Kejadian Obesitas Pada Siswa Sekolah

Dasar Negeri 26 Rimbo Kaluang Kota Padang Tahun 2018”.

Berdasarkan keperluan tersebut Saya membutuhkan beberapa data Saudara yang Saya

harap akan dapat digali melalui wawancara. Penelitian ini tidak akan merugikan Saudara

sebagai responden. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya

digunakan untuk kepentingan penelitian serta tidak akan mempengaruhi nilai sekolah. Oleh

sebab itu, saya harapkan Saudara dapat bersedia untuk diwawancarai selama 15-20 menit.

Demikian Saya sampaikan, atas kesediaan Saudara untuk menjadi responden dalam

penelitian ini saya ucapakan terima kasih.

Padang, Januari 2018

Hormat Saya,

Peneliti Responden

(Vinna Yuliana Zulfikar) (................................)