Anda di halaman 1dari 13

PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 Standar PMKP 1
 Standar PMKP 2
 Standar PMKP 2.1
 Standar PMKP 3

PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS, DAN VALIDASI DATA INDIKATOR


MUTU

 Standar PMKP 4
 Standar PMKP 5
 Standar PMKP 5.1
 Standar PMKP 6
 Standar PMKP 7
 Standar PMKP 7.1
 Standar PMKP 7.2
 Standar PMKP 8

PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

 Standar PMKP 9
 Standar PMKP 9.1
 Standar PMKP 9.2
 Standar PMKP 9.3
 Standar PMKP 10

PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

 Standar PMKP 11

MANAJEMEN RISIKO

 Standar PMKP 12

Elemen Penilaian PMKP.1.

 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
 2Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 3Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik rumah
sakit
 4Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada
pemilik (governance)

Elemen Penilaian PMKP.1.1.

 1Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 2Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi
 3Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 4Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
pengendalian
 5Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan sistematik

Elemen Penilaian PMKP.1.2.

 1Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi


 2Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien
 3Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas

Elemen Penilaian PMKP.1.3.

 1Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan
membandingkan hasil dari evaluasi
 2Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi
dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada

Elemen Penilaian PMKP.1.4.

 1Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada staf
 2Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif
 3Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien

Elemen Penilaian PMKP.1.5.

 1Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
 2Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan
 3Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka

Elemen Penilaian PMKP.2.

 1Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau
yang dimodifikasi
 2Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang
dirancang atau yang dimodifikasi
 3Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan
ulang proses telah berjalan baik
 4Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan

Elemen Penilaian PMKP.2.1.

 1Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan
pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
 2Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol
klinis melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan
 3Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area
prioritas yang ditetapkan
 4Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan
atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)

Elemen Penilaian PMKP.3.

 1Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan
 2Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 3Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala
kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku

Elemen Penilaian PMKP.3.1.

 1Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis


 2Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih
 3Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan "ilmu" (science) dan 'bukti' (evidence) untuk
mendukung setiap indikator yang dipilih
 4Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
 5Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
 6Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas
dari peningkatan

Elemen Penilaian PMKP.3.2.

 1Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial


 2Pimpinan menggunakan landasan "ilmu" dan "bukti" (evidence) untuk mendukung masing-masing
indikator yang dipilih
 3Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
 4Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
 5Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
peningkatan

Elemen Penilaian PMKP.3.3.

 1Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
Keselamatan Pasien
 2Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamata
Pasien I sampai VI
 3Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan

Elemen Penilaian PMKP.4.

 1Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi


 2Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat
dalam proses
 3Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai
 4Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut

Elemen Penilaian PMKP.4.1.

 1Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji
 2Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit

Elemen Penilaian PMKP.4.2.

 1Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit


 2Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan
 3Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan
 4Perbandingan dilakukan dengan praktik yang baik

Elemen Penilaian PMKP.5.

 1Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses
peningkatan
 2Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di
huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan
 3Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di
PMKP.3.1.

Elemen Penilaian PMKP.5.1.

 1Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome)
 2Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya

Elemen Penilaian PMKP.6.

 1Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai
d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan
 2Rumah sakit melakukan analisis akar masalah 'RCA' terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi
dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
 3Kejadian dianalisis bila terjadi
 4Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

Elemen Penilaian PMKP.7.

 1Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau
kecenderungan dari KTD
 2Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
 3Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit, dianalisis
 4Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis
 5Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis
 6KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
 7Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis

Elemen Penilaian PMKP.8.

 1Rumah sakit menetapkan definisi KNC


 2Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC
 3Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC
 4Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC

Elemen Penilaian PMKP.9.

 1Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 2Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk
perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
 3Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya

Elemen Penilaian PMKP.10.

 1Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan
 2Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan
atau diberikan
 3Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
 4Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
 5Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng
 6Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan
pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya
 7Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

Elemen Penilaian PMKP.11.

 1Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f)
yang dimuat di Maksud dan Tujuan
 2Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat
pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko
 3Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung
risiko tinggi

Indikator Area Klinis

Indikator Judul Indikator


Indikator Judul Indikator

1 Evaluasi asesmen pasien Kelengkapan Pengisian Asesmen awal


pasien baru oleh DPJP dalam 1x24 jam

2 Layanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan


laboratorium ≤ 140 menit

3 Layanan Radiologi Waktu tunggu hasil ekspertise Foto


Thorax ≤ 3 Jam

4 Prosedur-prosedur bedah Kelengkapan pengisian formulir


verifikasi pra bedah

5 Penggunaan antibiotik dan pengobatan Kepatuhan Penulisan Resep sesuai


lainnya Formularium

6 Kesalahan medis (medication error) Kesalahan penulisan catatan pengobatan


dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan resep

7 Anesthesi dan penggunaan sedasi Asesmen Pra anestesi pada pasien


praoperasi

8 Penggunaan Darah dan produk-produk Tidak terpakainya kantong darah yang


darah sudah disorder

9 Ketersediaan isi dan penggunaan Pembuatan resume medis < 1x24 jam
catatan tentang pasien setelah pasien pulang rawat

10 Pencegahan dan Pengendalian, ISK, Phlebitis dan kejadian decubitus


pengawasan serta pelaporan infeksi

Indikator Area Manajemen

Indikator Judul Indikator

1 Pengadaan suplai serta obat- Jumlah kekosongan stok obat rawat inap
obatan penting bagi pasien yang
dibutuhkan secara rutin

2 Pelaporan yang diwajibkan oleh Ketepatan waktu pengiriman laporan 3 (tiga)


peraturan perundang-undangan diagnosis Clinical Pathway (DHF dewasa,
Pneumonia, diare anak) ke dinas kesehatan
Indikator Judul Indikator

DKI Jakarta setiap minggu pada hari kerja

3 Manajemen risiko Kepatuhan Penanganan Jarum Suntik Bekas


Pakai dengan Cara yang Benar

4 Manejemen penggunaan sumber Ketepatan Jadwal Maintenance AC


daya

5 Harapan dan Kepuasan Pasien dan Survey Kepuasan Pelanggan


Keluarga Pasien

6 Harapan dan Kepuasan Staf Survey kepuasan Pekerja

7 Demografi pasien dan diagnosis Demografi Pasien Clinical Pathway (SC, DHF
klinik dewasa, Hernia dewasa, Pneumonia, Diare
anak)

8 Manajemen Keuangan Ketepatan Waktu Penagihan pasien rawat inap


di fungsi piutang ke penjamin dalam 5 hari

9 Pencegahan dan pengendalian dari Pemberian Edukasi Hand Hygiene kepada


kejadian yang dapat menimbulkan pengunjung dan keluarga pasien
masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator Judul Indikator

1 Ketepatan identifikasi pasien Kepatuhan pemasangan gelang identitas


pada pasien

2 Peningkatan komunikasi yang efektif Kelengkapan pengisian formulir


TuLBakon di rawat inap

3 Peningkatan keamanan obat yang perlu Kepatuhan pemberian label obat high
diwaspadai (High Alert Medications) alert oleh farmasi

4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur Kepatuhan pelaksanaan prosedur site


dan tepat pasien operasi markingpada pasien pre operasi elektif

5 Pengurangan risiko infeksi terkait Audit kepatuhan Hand Hygiene pada


pelayanan kesehatan perawat rawat inap

6 Pengurangan risiko pasien jatuh Kepatuhan pemasangan kancing kuning


pada pasien risiko jatuh
Indikator Mutu JCI Library of Measures

Indikator Judul Indikator

1 AMI (I-AMI 1) Penerimaan aspirin dalam 24 jam kedatangannya di rumah


sakit pada pasien dengan AMI (Acute Myocardial
Infarction)

2 Stroke (I-STK 2) Peresepan terapi anti thrombotic saat pulang rawat pada
pasien stroke iskemik

3 Nursing Sensitive Angka kejadian decubitus grade II/ lebih pada pasien
Care (I-NSC 2) berisiko decubitus

4 Perinatal Care (I- Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir di
PC 05) rawat di rumah sakit

5 Children Asthma Pemberian kortikosteroid sistemik pada pasien asma anak


Care (I-CAC-2) yang dirawat di Rumah Sakit

Indikator Mutu JCI Library of Measures

Indikator Judul Indikator

1 Radiologi Waktu Tunggu Hasil Expertise Radiologi ≤ 3 jam Seluruh


Pasien Radiologi

2 Laboratorium Hasil Expertise Laboratorium Oleh DSPK

3 Farmasi Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

4 Farmasi Waktu Tunggu Pelayanan Obat Non Racikan

5 Rawat Jalan Kelengkapan Pengisian Asesmen Pasien Rawat Jalan Dalam


Waktu 2 Jam Setelah Pasien Diperiksa Di Klinik Kebidanan

6 Rawat Jalan Pemanfaatan Utilisasi USG 4 Dimensi di Unit Maternitas

7 Haemodialisa Kepatuhan Petugas Haemodialisa Dalam Melakukan Cuci


Tangan 6 Langkah Dalam 5 Moment

8 Instalasi Gawat Waktu Tanggap Pelayanan Dokter DI IGD


Darurat

9 Intensive Care Angka Kejadian Phlebitis Di ruang Perawatan Intensif


Unit

10 Rawat Inap Nett Death Rate (NDR) Kematian pasien ≥ 48 Jam Di Rawat
Indikator Judul Indikator

Inap

11 Gizi Ketepatan Waktu Pemberian Makan Kepada Pasien

12 Medical Check Ketepatan Waktu Pembuatan Hasil MCU Reguler < 5 Hari
Up

13 Teknologi Perbaikan Hardware Yang Terkait Dengan Layanan


Informatika Operasional

14 Manajemen Handling Complaint Di Rawat Jalan


Bisnis

15 Rehabilitasi Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi


Medik Medik

16 Administrasi Kesesuaian Verifikasi Billing BPJS Rawat Jalan antara


Medis Verifikator Internal RS dengan Verifikator BPJS

17 Akutansi Ketetapatan Waktu Pembukuan Material Receive


Sheet (MRS) Guna Pengakuan Persediaan </= 3 Hari

18 Treasury Proses Persiapan Dokumen Pembayaran

19 Logistik Kekosongan Stock Obat di RS Pertamina Jaya

20 Teknik Pemenuhan Kalibrasi Tehadap Alat Kesehatan Di Rumah


Sakit Setahun Sekali

21 Fasilitas Umum Pengambilan Sampah Medis

22 Kamar Bedah Surgical Safety Check List

23 Piutang Kolektabilitas Piutang (Dalam Hari)

24 Sumber Daya Pemutakhiran Data Pekerja


Manusia

IAK 1 Evaluasi asesmen pasien


Kelengkapan Pengisian Asesmen awal pasien baru oleh DPJP dalam 1x24 jam

Kisaran capaian kelengkapan pengisian asesmen awal medis pasien baru oleh DPJP dalam 1 x 24 jam
di bulan Januari - September 2016 adalah 66.6 %.
Dalam arti dari 100 formulir kelengkapan pengisian asesmen awal medis pasien baru oleh DPJP
dalam 1 x 24 jam, yang terisi lengkap 67 formulir.

IAK 2 Layanan Laboratorium


Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit

Kisaran capaian Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium pada bulan Januari - September 2016
adalah 97.5%. Artinya dari 100 hasil pelayanan laboratorium terdapat 98 yang waktu tunggunya &lel
140 menit.

IAK 3 Layanan Radiologi


Waktu tunggu hasil ekspertise Foto Thorax ≤ 3 Jam

Kisaran Capaian Waktu tunggu hasil ekspertise Foto Thorax ≤ 3 Jam dari bulan Januari - September
adalah 80.66 %. Artinya dari 100 pemeriksaan terdapat 80 hasil expertise Foto Thorax ≤ 3 Jam.

IAK 4 Prosedur-prosedur bedah


Kelengkapan Pengisian Formulir Verifikasi Pra Bedah
Kisaran Capaian Kelengkapan pengisian formulir verifikasi pra bedah dari bulan Januari - September
2016 adalah 69 %. Artinya dari 100 formulir verifikasi pra bedah terdapat 69 yang lengkap.

IAK 5 Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya


Kepatuhan Penulisan Resep sesuai Formularium

Kisaran capaian indikator kepatuhan penulisan resep sesuai dengan formularium pada bulan Januari -
September 2016 berkisar 96.20% tiap bulannya. Dalam arti pada 100 lembar resep terdapat 96 lembar
yang penulisan resep sesuai Formularium Rumah Sakit.

IAK 6 Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kesalahan penulisan resep

Kisaran capaian indikator kesalahan penulisan catatan pengobatan dan resep pada bulan Januari-
September 2016 berkisar 14.77% tiap bulannya. Dalam arti pada 100 lembar resep terdapat 15 lembar
ditemukan kesalahan penulisan catatan pengobatan dan resep
IAK 7 Anesthesi dan penggunaan sedasi
Asesmen Pra Anestesi pada pasien pra operasi

Kisaran rata-rata pencapaian asesmen pra anestesi dari bulan Januari - September 2016 adalah
73,78% artinya dari 100 pasien yang dilakukan operasi terdapat 74 orang yang dilakukan asesmen pra
anestesi.

IAK 8 Penggunaan Darah dan produk-produk darah


Tidak Terpakainya Kantong Darah Yang Sudah Diorder

Kisaran capaian Kantong darah yang tidak dipakai setelah diorder Januari - September 2016 berkisar
14.4% setiap bulannya. Artinya dari 100 permintaan kantong darah terdapat 15 kantong darah yang
tidak terpakai.

IAK 9 Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien


Pembuatan resume medis < 1x24 jam setelah pasien pulang rawat

Kisaran pencapaian Pembuatan Resume Medis 1x24 jam setelah pasien pulang rawat sebesar Januari
- September 2016 sebesar 93.7%. Artinya dari 100 resume medis terdapat 94 yang terisi lengkap < 24
jam.

IAK 10 Pencegahan dan Pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi


Phlebitis

Kisaran capaian indikator pencegahan dan pengendalian infeksi Phlebitis Ruang Rawat Inap RS
Pertamina Jaya padabulan Januari - September 2016 adalah sebesar 0,68%, artinya dari 1000 pasien
ditemukan 1 kejadian Phlebitis yang dirawat di Ruang rawat Inap pada 5 diagnosis CP.
Clinical Pathway

Area Pathways Alasan Pemilihan Ukuran Kinerja


Klinis

1 Paru Pneumonia High cost high Kesesuaian pelayanan


risk high volume dengan clinical pathways

2 Anak Diare dengan High cost high Kesesuaian pelayanan


dehidrasi sedang risk high volume dengan clinical pathways

3 Penyakit DHF dewasa High cost high Kesesuaian pelayanan


Dalam risk high volume dengan clinical pathways

3 Obgyn Sectio Caesarea High cost high Kesesuaian pelayanan


risk high volume dengan clinical pathways

3 Bedah Hernia dewasa High cost high Kesesuaian pelayanan


risk high volume dengan clinical pathways