PP. 2 Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan yang diberikan
kepada setiap pasien.
1 Koordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait di rumah sakit 10
Regulasi RS :
▪ Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan
2 Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, departemen, dan pelayanan di rumah sakit 10 koordinasi aktivitas asuhan pasien
▪ Kebijakan/Pedoman/Panduan /SPO tentang Rekam Medis
Dokumen implementasi :
Pencatatan kolaborasi hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan dalam rekam medis ▪ Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam
3 10
pasien rekam medis : a.l. Catatan Terintegrasi.
PP. 2.1 Asuhan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien.
Perencanaan asuhan untuk setiap pasien oleh DPJP, perawat, dan pemberi layanan
1 10
kesehatan lain dalam 24 jam sesudah pasien dirawat inap
PP. 2.2 Mereka yang diizinkan memberikan perintah / order menuliskan perintah ini dalam
rekam medis pasien di lokasi yang seragam.
Penulisan perintah atau permintaan pemeriksaan atau terapi (sesuai kebijakan rumah
1 10
sakit)
Regulasi RS :
▪ Kebijakan yang menetapkan tentang :
Penulisan permintaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang mencantumkan alasan • Pemberian asuhan pasien;
2 10
dan indikasi klinis • Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan
laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/rasional;
• Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit
Pelayanan Intesif;
3 Penulisan permintaan dilakukan hanya oleh petugas yang berwenang 10 • Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah;
• dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis
pasien, a.l. Catatan Terintegrasi
Dokumen implementasi :
▪ Rekam medis
4 Penulisan permintaan di lokasi yang seragam dalam rekam medis pasien 10 ▪ Formulir permintaan pemeriksaan
PP. 2.3 Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis pasien.
1 Pencatatan tindakan dalam rekam medis pasien 10 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang tindakan /prosedur
invasif dan non invasif
Dokumen implementasi :
2 Pencatatan hasil tindakan dalam rekam medis pasien 10 ▪ Rekam medis
PP. 2.4 Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian
tidak diharapkan.
Penyampaian informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan kepada pasien dan Regulasi RS :
1 10
keluarganya ▪ Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang
efektif
▪ SPO pemberian informasi
Penyampaian informasi tentang hasil yang tidak diharapkan kepada pasien dan ▪ Panduan tentang Insiden Keselamatan Pasien
2 10
keluarganya ▪ Formulir pemberian informasi
PP. 3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan
pelayanan risiko tinggi.
PP. 3.2 Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan pelayanan resusitasi di seluruh unit
rumah sakit
Regulasi RS :
Penatalaksanaan resusitasi yang seragam sesuai kebijakan dan prosedur di seluruh rumah ▪ Kebijakan/ panduan/prosedur pelayanan resusitasi
1 10
sakit Dokumen implementasi :
▪ Rekam medis
PP. 3.3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan, penggunaan, dan pemberian darah
dan komponen darah.
Regulasi RS :
▪ Kebijakan/panduan/prosedur penanganan,penggunaan, dan
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah sesuai kebijakan dan
1 10 pemberian darah dan komponen darah.
prosedur Dokumen implementasi : ▪ Rekam medis
▪ Sertifikasi/bukti pelatihan PPK
PP. 3.4 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien yang menggunakan peralatan
bantu hidup dasar atau yang koma.
PP. 3.5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dengan penyakit menular dan
mereka yang daya tahannya direndahkan.
1 Pemberian asuhan untuk pasien dengan penyakit menular sesuai kebijakan dan prosedur 10 Regulasi RS :
▪ Kebijakan/Panduan/prosedur pelayanan pasien dengan penyakit
menular
▪ Kebijakan/ Panduan/prosedur pelayanan pasien immuno-
suppressed
Dokumen implementasi :
2 Pemberian asuhan untuk pasien immuno-suppressed sesuai kebijakan dan prosedur 10 ▪ Rekam medis
▪ Sertifikasi/bukti pelatihan PPK
PP. 3.6 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dialisis (cuci darah)
Regulasi RS :
▪ Kebijakan/ Panduan/prosedur pelayanan dialisis
Pemberian asuhan untuk pasien dialisis sesuai kebijakan dan
1 10 Dokumen implementasi :
prosedur ▪ Rekam medis
▪ Sertifikasi/bukti pelatihan PPK
PP. 3.7 Kebijakan dan prosedur mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint) dan
asuhan pasien yang diberi penghalang.
Regulasi RS :
▪ Kebijakan/ Panduan/prosedur pelayanan pasien dengan alat
Penggunaan alat penghalang/pengikat sesuai kebijakan dan
1 10 penghalang/pengikat (restraint)
prosedur Dokumen implementasi :
▪ Rekam medis
PP. 3.8 Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat,
anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa.
Pemberian asuhan untuk pasien yang rentan dan lanjut usia dengan ketergantungan sesuai
1 10 Regulasi RS :
kebijakan dan prosedur
▪ Kebijakan/ Panduan/prosedur pelayanan pasien rentan, lanjut
usia, anak-anak dengan
Pemberian asuhan untuk pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan.
2 10
ketergantungan sesuai kebijakan dan Prosedur Dokumen implementasi :
▪ Rekam medis
Identifikasi pasien dengan risiko kekerasan dan pemberian asuhan untuk pasien dengan ▪ Sertifikasi/bukti pelatihan PPK
3 10
risiko kekerasan sesuai kebijakan dan prosedur
PP. 3.9 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pada pasien yang mendapat
kemoterapi atau terapi risiko tinggi.
Regulasi RS :
Pemberian asuhan untuk pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi
1 10 ▪ Kebijakan/ Panduan/prosedur pelayanan pasien kemoterapi
lain sesuai kebijakan dan prosedur ▪ Sertifikasi/bukti pelatihan PPK
PP. 4 Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten
dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
1 Penyediaan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien secara reguler 10
Pemesanan dan pencatatan makanan untuk pasien rawat inap sebelum pemberian Regulasi RS :
2 10 ▪ Kebijakan/ Panduan/prosedur pelayanangizi
makanan
▪ SPO pemberian edukasi
3 Pemesanan makanan berdasarkan status gizi dan kebutuhan pasien 10 ▪ Formulir pemberian edukasi
Dokumen implementasi :
▪ Daftar menu makanan pasien
rawat inap
▪ Pengkajian status gizi dalam rekam medis
Regulasi RS :
▪ Kebijakan/ Panduan/prosedur pelayanangizi
▪ SPO pemberian edukasi
▪ Formulir pemberian edukasi
Dokumen implementasi :
▪ Daftar menu makanan pasien
4 Pemilihan variasi makanan secara konsisten dengan kondisi pasien dan pelayanannya 10 rawat inap
▪ Pengkajian status gizi dalam rekam medis
Pemberian edukasi tentang batasan diet pasien kepada keluarga pasien bila mereka
5 10
menyediakan makanan untuk pasien
PP. 4.1 Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distribusinya, aman dan memenuhi
undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang berlaku.
Regulasi RS :
▪ Kebijakan/ panduan/prosedur manajemen nyeri
Dokumen implementasi :
▪ Pengkajian nyeri dalam rekam medis
▪ Dokumen pelatihan
2 Pemberian asuhan untuk pasien yang mengalami nyeri sesuai pedoman manajemen nyeri 10 Regulasi RS :
▪ Kebijakan/ panduan/prosedur manajemen nyeri
Dokumen implementasi :
3 Komunikasi dan edukasi pasien dan keluarganya tentang rasa nyeri 10 ▪ Pengkajian nyeri dalam rekam medis
▪ Dokumen pelatihan
Edukasi dan pelatihan staf rumah sakit yang terkait tentang rasa
4 10
nyeri
1 Edukasi atau sosialisasi staf tentang kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan 10
Regulasi RS :
▪ Kebijakan/ Panduan/prosedur pelayanan pasien tahap terminal
yang
Penyusunan panduan pelayanan tahap terminal sesuai dengan memuat :
2 10 - Asesmen pasien
kebutuhan pasien yang akan meninggal
- memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan
dikelola secara tepat.
- memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani
dengan hormat dan respek.
- melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai
kebutuhan untuk mengidentifikasi gejalagejala.
- merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam
mengelola gejala-gejala.
- menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi
Evaluasi tentang kualitas pemberian asuhan akhir kehidupan organ
3 10
oleh staf rumah sakit dan keluarga pasien - menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi
budaya
- mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
PP. 7.1 Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya.
2 Pencegahan terjadinya gejala dan komplikasi terkait intervensi nyeri pada pasien 10 Regulasi RS :
▪Kebijakan/ Panduan/prosedur pelayanan pasien tahap terminal
yang
Pemberian intervensi pada pasien dan keluarganya meliputi aspek psikososial, emosional, memuat :
3 dan kebutuhan spiritual pasien beserta keluarga dalam menghadapi kematian dan 10 - Asesmen pasien
kesedihan - memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan
dikelola secara tepat.
- memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani
dengan hormat dan respek.
- melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai
kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
- merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam
mengelola gejalagejala.
Pemberian intervensi pada pasien dan keluarga berdasarkan agama, kepercayaan, dan - menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ
4 10 - menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi
budaya pasien serta keluarganya
budaya
- mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua aspek pelayanan;
- memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional,
spiritual dan budaya
dari pasien dan keluarganya.
- mendidik staf tentang pengelolaan gejalagejala.
Dokumen implementasi :
- Rekam medis
budaya
- mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua aspek pelayanan;
- memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional,
spiritual dan budaya
dari pasien dan keluarganya.
- mendidik staf tentang pengelolaan gejalagejala.
Dokumen implementasi :
Pengambilan keputusan terhadap pemberian asuhan dilakukan - Rekam medis
5 10
dengan melibatkan pasien dan keluarganya