Solok, 21 Agustus 2017

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

Di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Heru Mulyadi
Tempat/Tanggal Lahir: Solok/ 15 September 1994
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : SMK 2 Kota Solok (Teknik Elektronika)
Wilayah Pendaftaran : Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Sumatera Barat
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Alamat Domisili : Jl. Simpang Heller KUD No 239, Jorong Balai Gadang, Nagari
Saning Bakar, Kec. X Koto Singkarak, Kab. Solok, Padang Sumatera
Barat

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Sebagai
bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,- ditujukan Kepada Menteri Hukum dan HAM RI
di Jakarta dan ditandatangani dengan pena berina hitam
2. Fotokopi Karu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah
melakukan Rekamaman Kependudukan
3. Fotokopi ijazah terakhir/STTB SLTA Sederajat
4. Fotokopi transkip nilai/Daftar Nilai pada Ijazah/STTB SLTA Sederajat
5. Surat pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6000,- dan ditandatangani dengan pena
bertinta hitam
6. Pas photo berlatar belakang warna merah, ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
7. Lembar bukti/Karu Tanda SSCN Tahun 2017 (Asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutserataan/kelulusan saya pada seleksi CPNS
Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Horma saya,

Heru Mulyadi
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Heru Mulyadi
Tempat, Tanggal Lahir : Solok, 15 Sepember 1994
Nomor KTP/ Identitas : 1302111509940002
Pendidikan Terakhir : SMK 2 Kota Solok (Teknik Elektronika)
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Jenis kelamin : Pria
Agama : Islam
Alamat : Jl. Simpang Heller KUD No 239, Jorong Balai Gadang,
Nagari Saning Bakar, Kec. X Koto Singkarak, Kab. Solok,
Padang Sumatera Barat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, Pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
Prajurit TNI, Anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintahan.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar
7. Tinggi badan sesuai dengan persyaratan 160 cm
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulusan pada
pengumuman kelulusan akhir)
9. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya yang disebabkan
oleh ketentuan agama atau adat
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesengguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kemeterian Hukum dan HAM Tahun
Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Solok, 21 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

Heru Mulyadi
PO BOX 154
Kode pos 25133