Apa makna klinis dari tidak ada gangguan menstruasi dengan terjadinya kehamilan?

2 10

Maknanya infertilitas pada Ny. Retno bukan disebabkan karena gangguan menstruasi yang dapat
disebabkan oleh gangguan ovulasi akibat adanya masalah pada ovarium

Apa penyebab dan mekanisme pengeluaran secret vagina yang normal? 10 7

Fluor albus fisiologis terdapat pada :

 Bayi baru lahir sampai kira kira umur 10 hari, karena pengaruh estrogen dari
placenta terhadap uterus dan vagina janin;
 Saat menarche, karena pengaruh estrogen dan biasanya akan hilang dengan
sendirinya
 Rangsangan seksual sebelum dan pada waktu koitus akibat transudasi dinding
vagina;
 Saat ovulasi, berasal dari secret kelenjar serviks uteri yang menjadi lebih encer;
 Saat Kehamilan yang menyebabkan peningkatan suplai darah ke daerah vagina dan
mulut rahim, serta penebalan dan melunaknya selaput lendir vagina.
 Saat pemakaian kontrasepsi hormonal;
 Pembilasan vagina rutin.

Pada keadaan normal, cairan yang keluar dari vagina wanita dewasa sebelum menopause
terdiri dari epitel vagina, cairan transudasi dari dinding vagina, sekresi dari endoserviks berupa
mucus, sekresi dari saluran yang lebih atas dalam jumlah yang bervariasi serta mengandung
berbagai mikroorganisme terutama Laktobasilus doderlein.

Peranan L.doderlein dianggap sangat penting dalam menjaga suasana vagina dengan
menekan pertumbuhan mikroorganisme patologis karena basic doderlein mempunyai
kemampuan mengubah glikogen dari epitel vagina yang terlepas menjadi asam laktat,
sehingga vagina tetap dalam keadaan asam dengan pH 3.0 – 4,5 pada wanita dalam masa
reproduksi. Suasana inilah yang mencegah mikroorganisme patologis untuk tumbuh.

Bila terjadi ketidakseimbangan suasana flora vagina yang disebabkan oleh beberapa faktor
maka terjafi penurunan fungsi basil doderlein dengan berkurangnya jumlah glikogen karena
 fungsi proteksi basil doderlein berkurang maka terjadi aktifitas dari mikroorganisme patologis
yang selama ini ditekan oleh flora normal vagina. Progresifitas MO patologis secara klinis akan
memberikan suatu reaksi inflamasi di daerah vagina. Sistem imun tubuh akan bekerja
membantu fungsi dari basil doderlein sehingga terjadi pengeluaran leukosit PMN maka
terjadilah flour albus.

Secara normal sekret vagina mengandung: sel epitel, terutama yang paling luar (superficial)
yang terkelupas dan dilepaskan ke dalam rongga vagina; beberapa sel darah putih (leukosit);
bakteri bakteri normal, yang terbanyak doderlein, dan beberapa jenis kokus seperti
streptokokus dan stafilokokus, dan Eschericia coli.

Bagaimana mekanisme gatal pada kasus? 2 10

flora normal vagina menurun  pertumbuhan bakteri patogen anaerob peradangan pada vagina 
peningkatan mediator radang (salah satunya histamin)  gatal

VAS : 3 10 7

VAS 3 = nyeri ringan

Interpretasi : nilai VAS 0 - < 4 = nyeri ringan, 4 - < 7 = nyeri sedang dan 7 - 10 = nyeri berat.

Apa saja yang termasuk dalam pemeriksaan luar ginekologi? 2 10

1. Inspeksi genitalia eksterna dan rambut pubis

• Mons veneris diperiksa untuk melihat adanya lesi atau pembengkakan.

• Rambut pubis diperiksa untuk melihat polanya dan adanya kutu pubis.

• Kulit vulva di periksa untuk melihat adanya kemerahan, ekskoriasi, massa, leukoplakia, atau
pigmentasi. Setiap lesi harus di palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan.

2. Menilai maturitas seksual pada pasien remaja; stadium tanner

3. Inspeksi Labia

• Dengan tangan kanan anda, labia mayora dan minora dibuka terpisah di antara dua ibu jari dan
jari telunjuk tangan kanan, periksalah introitus vagina.

• Catatlah setiap lesi, peradangan, ulserasi, pengeluaran secret, parut, kutil, trauma, bengkak,
perubahan atrofik atau massa yang ditemukan.
4. Inspeksi meatus uretra

Apakah ada pus atau peradangan? Jika ada pus, tentukanlah sumbernya. Celupkan kapas lidi
ke dalam sekret itu dan oleskanlah pada slide mikroskop untuk pemeriksaan lebih lanjut.

5. Inspeksi daerah kelenjar Bartholin

Beritahukan bahwa anda akan melakukan palpasi kelenjar- kelenjar labia. Palpasilah daerah
kelejar kanan (pada jam 7- 8) dengan memegang bagian posterior labia kanan di antara jari telunjuk
kanan di dalam vagina dan ibu jari kanan di luar vagina. Apakah ada nyeri tekan, bengkak atau pus?
Biasannya kelenjar bartholin tidak dapat dilihat maupun diraba. Pakailah tangan kiri untuk memeriksa
daerah kiri (pada jam 4- 5).
closed external os 10 7
makna : untuk menyatakan bahwa mrs. Retno belum pernah melakukan persalinan (nullipara)
6. Inspeksi perineum

Perineum dan anus di periksa untuk melihat adanya massa, parut, fisura atau fistel. Apakah
kulit perineum memerah? Anus harus di periksa untuk melihat adanya hemorrhoid, iritasi, atau fisura.

7. Pemeriksaan relaksasi pelvis

• Dengan kedua labia terpisah lebar, pasien diminta untuk mengejan atau batuk. Jika ada relaksasi
vagina, mungkin terlihat penggembungan dinding anterior atau posterior. Penonjolan dinding
anterior berkaitan dengan sistokel; penonjolan dinding posterior menunjukkan adanya suatu
rektokel. Jika ada inkontinensia stress, batuk atau mengejan dapat menyebabkan
menyemprotnya urin dari uretra.

erosion/ laceration/ polyp (-) 2 10

Sekret bertambah pada infeksi (cervicitis) yang dipermudah kejadiannya oleh robekan servik dan tumor
servik.. Sekret bertambah pada endometritis akut, jika ada sisa plasenta polip mioma submucosa dan
carcinoma
Tidak ada erosi atau polip menunjukan bahwa fluor albus yang terjadi pada mrs. Retno bukan disebabkan
oleh robekan ataupun polip
Both of adnexa within normal limit. 10 7

Menyingkirkan diferensial diagnosis leukorea merupakan dari tumor pada adnexa (ovarium tuba falopi,
ovarium, dan ligamen yang terkait ). Pada tuba bias juga terjadi karena hidrosalphynx profluens

PLT 265.000/mm3 2 10

Interpretasi : normal (150.000-450.000)

Bagaimana epidemiologi dari penyakit pada kasus? 10 7

Sekret vagina sering tampak sebagai suatu gejala genital. Proporsi perempuan yang mengalami flour
albus bervariasi antara 1 -15% dan hampir seluruhnya memiliki aktifitas seksual yang aktif, tetapi jika
merupakan suatu gejala penyakit dapat terjadi pada semua umur. Seringkali fluor albus merupakan
indikasi suatu vaginitis, lebih jarang merupakan indikasi dari servisitis tetapi kadang kedua-duanya
muncul bersamaan. Infeksi yang sering menyebabkan vaginitis adalah Trikomoniasis, Vaginosis bacterial,
dan Kandidiasis. Sering penyebab noninfeksi dari vaginitis meliputi atrofi vagina, alergi atau iritasi bahan
kimia. Servisitis sendiri disebabkan oleh Gonore dan Klamidia. Prevalensi dan penyebab vaginitis masih
belum pasti karena sering didiagnosis dan diobati sendiri. Selain itu vaginitis seringkali asimptomatis dan
dapat disebabkan lebih dari satu penyebab.(2)

Bagaimana patofisiologi dari penyakit pada kasus? 2 10

Meskipun banyak variasi warna, konsistensi, dan jumlah dari sekret vagina bisa dikatakan suatu yang
normal, tetapi perubahan itu selalu diinterpretasikan penderita sebagai suatu infeksi, khususnya
disebabkan oleh jamur. Beberapa perempuan pun mempunyai sekret vagina yang banyak sekali. Dalam
kondisi normal, cairan yang keluar dari vagina mengandung sekret vagina, sel-sel vagina yang terlepas
dan mucus serviks, yang akan bervariasi karena umur, siklus menstruasi, kehamilan, penggunaan pil
KB.(2)

Lingkungan vagina yang normal ditandai adanya suatu hubungan yang dinamis antara Lactobacillus
acidophilus dengan flora endogen lain, estrogen, glikogen, pH vagina dan hasil metabolit lain.
Lactobacillus acidophilus menghasilkan endogen peroksida yang toksik terhadap bakteri pathogen.
Karena aksi dari estrogen pada epitel vagina, produksi glikogen, lactobacillus (Doderlein) dan produksi
asam laktat yang menghasilkan pH vagina yang rendah sampai 3,8-4,5 dan pada level ini dapat
menghambat pertumbuhan bakteri lain.(2)

Kandidiasis vaginalis merupakan infeksi vagina yang disebabkan oleh Candida sp. terutama C. albicans.
Infeksi Candida terjadi karena perubahan kondisi vagina. Sel ragi akan berkompetisi dengan flora normal
sehingga terjadi kandidiasis. Hal-hal yang mempermudah pertumbuhan ragi adalah penggunaan
antibiotik yang berspektrum luas, penggunaan kontrasepsi, kadar estrogen yang tinggi, kehamilan,
diabetes yang tidak terkontrol, pemakaian pakaian ketat, pasangan seksual baru dan frekuensi seksual
yang tinggi. Perubahan lingkungan vagina seperti peningkatan produksi glikogen saat kehamilan atau
peningkatan hormon esterogen dan progesterone karena kontrasepsi oral menyebabkan perlekatan
Candida albicans pada sel epitel vagina dan merupakan media bagi prtumbuhan jamur. Candida albicans
berkembang dengan baik pada lingkungan pH 5-6,5. Perubahan ini bisa asimtomatis atau sampai sampai
menimbulkan gejala infeksi. Penggunaan obat immunosupresan juga menajdi faktor predisposisi
kandidiasis vaginalis. (6,7,8)

Pada penderita dengan Trikomoniasis, perubahan kadar estrogen dan progesterone menyebabkan
peningkatan pH vagina dan kadar glikogen sehingga berpotensi bagi pertumbuhan dan virulensi dari
Trichomonas vaginalis.(2)

Vaginitis sering disebabkan karena flora normal vagina berubah karena pengaruh bakteri patogen atau
adanya perubahan dari lingkungan vagina sehingga bakteri patogen itu mengalami proliferasi. Antibiotik
kontrasepsi, hubungan seksual, stres dan hormon dapat merubah lingkungan vagina tersebut dan
memacu pertumbuhan bakteri patogen. Pada vaginosis bacterial, diyakini bahwa faktor-faktor itu dapat
menurunkan jumlah hidrogen peroksida yang dihasilkan oleh Lactobacillus acidophilus sehingga terjadi
perubahan pH dan memacu pertumbuhan Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis dan Mobiluncus
yang normalnya dapat dihambat. Organisme ini menghasilkan produk metabolit misalnya amin, yang
menaikkan pH vagina dan menyebabkan pelepasan sel-sel vagina. Amin juga merupakan penyebab
timbulnya bau pada flour albus pada vaginosis bacterial.(2)

Flour albus mungkin juga didapati pada perempuan yang menderita tuberculosis, anemia, menstruasi,
infestasi cacing yang berulang, juga pada perempuan dengan keadaan umum yang jelek , higiene yang
buruk dan pada perempuan yang sering menggunakan pembersih vagina, disinfektan yang kuat.(2)

Tatalaksana vaginitiss dan infertilitas 5 10

A. Pencegahan dapat dilakukan dengan beberapa cara seperti :

 Alat Pelindung
Memakai alat pelindung terhadap kemungkinan tertularnya PHS dapat
dilakukan dengan menggunakan kondom. Kondom cukup efektif mencegah
terhadap penularan PHS, termasuk AIDS
 Pemakaian Obat / Profilaksis
Pemakaian antiseptic cair untuk membersihkan vagina pada hubungan yang
dicurigai menularkan penyakit kelamin relative tidak ada manfaatnya jika tidak
disertai dengan pengobatan terhadap MO penyebab penyakitnya. Pemakaian
antibiotic dengan dosis profilaksis atau dosis yang tidak tepat juga akan
 merugikan karena selain kuman tidak terbunuh juga terdapat kemungkinan
kebal terhadap obat jenis tersebut. Pemakaian obat mengandung estriol baik
krim atau obat minum bermanfaat pada pasien menopause dengan gejala yang
berat.
 Pemeriksaan dini
Kanker serviks dapat dicegah secara dini dengan melakukan pemeriksaan Pap
smear secara berkala. Dengan Pap smear dapat diamati adanya perubahan sel
sel normal menjadi kanker yang terjadi secara berangsur angsur.
B. Kuratif
Terapi flour albus harus disesuaikan dengan etiologinya.
 Parasit
Pada infeksi Trikomonas vaginalis diberikan metronidazol 3 x 250mg PO
selama 10 hari. Karena sering timbul rekurens, maka dalam terapi harus
diperhatikan adanya infeksi kronis yang menyertainya, pemakaian kondom, dan
pengobatan pasangannya. Selain itu dapat juga digunakan Klotrimazol 1 x
100mg intravaginal selama 7 hari.
 Jamur
Pada infeksi Candida albikans dapat diberikan mikostatin 10.000 unit
intravaginal selama 14 hari. Untuk mencegah timbulnya residif tablet vaginal
mikostatin ini dapat diberikan seminggu sebelum haid selama beberapa bulan.
Obat lainnya adalah Itrakonazol 2 x 200mg PO dosis sehari.
 Bakteri:
- Gonokokus : -Tetrasiklin 4 x 250mg PO/hr selama 10hari
-Kanamisin 2 gr IM
-Sefalosporin do.awal 1gr selanjutnya 2x500mg
selama 2 hari.
-Eritromisin 4 x 250mg PO selama 10 hari
- Gardnerella : -Klindamisin 2 x 300mg PO selama 7 hari
-Metronidazol 3 x 250 mg PO selama 7 hari
- Klamidia : -Tetrasiklin 4 x 500 mg PO selama 7-10 hari
- Treponema : -Benzatin Penisilin G 2,4 juta unit IM
 -Doksisiklin 2 x 200 mg PO selama 2minggu
 Virus
- Virus Herpes Tipe 2: dapat diberikan obat anti virus dan simtomatis
untuk mengurangi rasa nyeri, gatal, serta pemberian obat topical larutan
neutral red 1 % atau larutan provlavine 0,1%
- Human Papiloma Virus: pemberian vaksinasi mungkin cara pengobatan
yang frasional, tetapi vaksinasi ini masih dalam penelitian.
- Kondiloma Akuminata: dapat diobati dengan menggunakan suntikan
interfderon untuk kekebalan. Obat topical dapat diberikan podofilin
25% atau podofilotoksin 0,5% ditempat dimana kutil berada. Bila
kondiloma berukuran besar dapat dikauterisasi.