PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :

NIM : Tanggal Praktik :

A. Identitas Klien
Nama : ............................................... Tgl. Pengkajian : ........................................
Usia : .............. tahun Sumber informasi : ........................................
Jenis kelamin : ............................................... Pendidikan : ........................................
Alamat : ............................................... Pekerjaan : ........................................
No. telepon : ............................................... Lama berkerja : ........................................
Status pernikahan : ............................................... Suku : ........................................
Agama : ...............................................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama
a. Saat Pengkajian : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

2. Riwayat Penyakit Sekarang

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
 3. Riwayat KesehatanTerdahulu
a. Penyakit yg pernah dialami:
Kronis/ Akut : ....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Kecelakaan (jenis & waktu) ................................................................................................................. :
Operasi (jenis & waktu) : ....................................................................................................................
Alergi (obat, makanan, plester, dll) :…………………………………………………………………
4. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis ( ) Polio ( ) Campak ( ) DPT
5. Kebiasaan:

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok
Kopi / Teh/ Susu
Alkohol
Lainnya
6. Obat-obatan yg digunakan:

Jenis Lamanya Dosis

C. Riwayat Keluarga
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
GENOGRAM
D. PolaAktifitas-Latihan

Jenis Dulu Sekarang

Makan/minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
PemberianSkor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidakmampu

E. Pola Nutrisi Metabolik

Makan / Minum Dulu Sekarang

Pantangan

Masalah :…………………………………………………………………………… .

F. Pola Eliminasi

Jenis Dulu Sekarang

BAB:
Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna & bau
BAK:
Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna & bau

Masalah :……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
G. Pola Tidur-Istirahat

Jenis Dulu Sekarang

Tidur siang : Lamanya
Kenyamanan stlh. tidur
Tidur malam : Lamanya
Kenyamanan stlh. tidur
Kebiasaan sblm. tidur

Masalah :……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
H. Pola Kebersihan Diri

Jenis Dulu Sekarang

Mandi : Frekuensi
Penggunaan sabun
Keramas : Frekuensi
Penggunaan shampo
Gososok gigi : Frekuensi
Ganti baju : Frekuensi
Memotong kuku : Frekuensi

Masalah :……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
I. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan, ..............................................
2. Masalah utama terkait dengan keadaan saat ini : ....................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: .........................................................................
4. Strategi Koping yang dilakukan :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
5. Harapan jangka pendek : ............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
6. Harapan Jangka Panjang: ...........................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
J. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga .................................................................................................................................
2. Sistem pendukung : Suami/istri/Anak/Tetangga/teman/Saudara/Tidak ada/lain-lain, sebutkan: ..............
......................................................................................................................................................
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( )Hub.dengan pasangan
( )Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, ...........................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga : .................................................................................
....................................................................................................................................................................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: .......................................................................................................
..............................................................................................................................................................

K. Pola Komunikasi
- Bicara: ( ) Normal ( ) Bahasa utama: ...................................
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:..................................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: ............................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek: .................................................
- Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:

L. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum :
a. Kesadaran : ..............................................................
b. Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :……… …… mmHg - Suhu :………oC
- Nadi :……...x/meni - RR :……… x/menit
c. Tinggi badan: cm
Bera tBadan: kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
- Distriusi rambut : - Massa : ( ) Ada ( ) Tidak
- Bentuk : ( ) simetris ( ) Tidak simetris - Warna kulit kepala :
- Keluhan pusing/sakit kepala/migrein/lainnya : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Mata:
- Bentuk : ( ) simetris ( ) Tidak simetris
- Konjungtiva : ( ) Anemis ( ) Tidak Anemis
- Icterus : ( ) Ya ( ) Tidak
- Pupil : ( ) Reaksi terhadap cahaya ( ) isokor ( ) Pin Point ( ) Miosis ( ) Midriasis
 c. Hidung :
- Bentuk : ( ) simetris ( ) Tidak simetris - Warna:
- Pendarahan : ( ) ya ( ) Tidak - Riw. Alergi : ( ) Ya ( ) Tidak
- Nyeri : ( ) ya ( ) Tidak
d. Mulut & tenggorokan:
- Warna bibir : - Mukosa :
- Ulkus : ( ) ya ( ) Tidak - Massa/ Lesi : ( ) ya ( ) Tidak
- Pendarahan gigi : ( ) ya ( ) Tidak - Warna Lidah
- Kesulitan menelan : : ( ) Ada ( ) Tidak
- Sakit tenggorokan : ( ) ya ( ) Tidak
- Gangg.Bicara : ( ) simetris ( ) Tidak simetris
e. Telinga:
- Bentuk : ( ) simetris ( ) Tidak simetris
- Warna : - Alat bantu dengar : ( ) ya ( ) Tidak
- Massa / Lesi : ( ) ya ( ) Tidak - Fungsi pendengaran :
- Nyeri : ( ) ya ( ) Tidak
- Masalah apa yang pernah terjadi :
- Upaya untuk mengatasinya :
f. Leher:
- Kekakuan : ( ) ya ( ) Tidak - Benjolan masa : ( ) ya ( ) Tidak
- Vena jugularis : - Nyeri / nyeri tekan : ( ) ya ( ) Tidak
- Limfe : - Keterbatasan gerak : ( ) ya ( ) Tidak
- Tiroid : - Trachea :
Keluhan :
Upaya untuk mengatasi :

3. Thorak & Dada:

a. Jantung
- Inspeksi: Pulsasi, ictus cordius :
- Palpasi: Focal fremitus, nyeri tekan :
- Perkusi: Batas-Batas dari mana
- Auskultasi: BJ 1, BJ II, suara jantung tambahan
b. Paru
- Inspeksi: Bentuk thoraks, Pola pernafasan, Tanda Kesulitan.

- Palpasi: Focal Fremitus, nyeri tekan

- Perkusi: Suara paru

- Auskultasi: Suara nafas, Suara nafas tambahan (Ronchi), (wheezing)

 c. Payudara&Ketiak :
- Bentuk : ( ) simetris ( ) Tidak simetris
- Benjolan / Masa :
- Bengkak : ( ) ya ( ) Tidak
- Nyeri / nyeri tekan : ( ) ya ( ) Tidak
4. Punggung & Tulang Belakang
- Bentuk : ( ) simetris ( ) Tidak simetris
- Benjolan / Masa/ Luka :
- Bengkak : ( ) ya ( ) Tidak
- Nyeri / nyeri tekan : ( ) ya ( ) Tidak
5. Abdomen
a. Inspeksi:
- Bentuk : - Kesimetrisan :
- Bengkak : - Adanya benjolan/ massa, luka : ...................

b. Palpasi:
- Nyeri tekan : - Tanda asites :
- Benjolan/Massa : - Hepar :

c. Perkusi :
- Suara abdomen -
d. Auskultasi: Peristaltic usus :
6. Genetalia
a. Inspeksi: ................................................................................................................................................
b. Palpasi: ..................................................................................................................................................
- Perempuan : Siklus menstruasi ...................................................................................................... :
Kontrasepsi :...........................................................................................................
Kehamilan : ............................................................................................................
Keluhan : ................................................................................................................
- Pria : Keluhan :
7. Ekstermitas
- Atas: ......................................................................................................................................................
- Bawah: ..................................................................................................................................................
a. Kekuatanotot :
b. Kotraktur :
c. Deformitas :
d. Edema :
e. Nyeri tekan :
f. Pergerakan :
 g. Nyeri :
h. Pembengkakan :
i. Pus/luka :
j. Reflek :
- Bisep : Sensasi :
- Trisep : Raba/sentuhan:
- Brakioradialis : Panas :
- Achiles : Dingin :
- plantar (babinski) : Tekanan/ Tusuk:

8. Kulit& Kuku
- Kulit : -Warna : - Tekstur :
- jaringanparut : - Suhu :
- Turgor :
- Kuku : - Warna : - Tekstur :
- Jaringanparut : - Suhu :
- Turgor :

M. Persepsi Klien Terhadap Dirinya

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

N. Kesimpulan
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Malang, 2018

Mahasiswa
NIM.