ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn.

R DENGAN
LEPTOSPIROSIS DI BANGSAL ICU RSUD KOTA SURAKARTA

Tgl/Jam masuk RS : 27 Maret 2018 / 09.00 WIB

Tanggal dan jam Pengkajian : 27 Maret 2018 / 14.15 WIB
Metode Pengkajan : Wawancara, Observasi dan Melihat Catatan
Medis Klien
Diagnosis Medis : Leptospirosis dan Pneumonia
No. Registrasi : 110XXX

PENGKAJIAN
I. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. R
Alamat : Ngemplak-Boyolali
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn, G
Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ngemplak-Boyolali
Hubungan dengan klien : Anak
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang di IGD RSUD Kota Surakarta dengan keluhan sesak
nafas, sakit kepala, dan batuk-batuk sejak 2 bulan yang lalu, namun dahak
sulit dikeluarkan. Sesak nafas menjadi berat sejak semalam. Didapatkan
hasil vital sign TD=109/71mmHg; N=99x/menit; RR=47x/menit; S=370S;
SPO2= 97%. Keadaan umum klien lemah, kesadaran apatis (E3 M6 V3)
dan hasil GCS=175mg/dL. Klien dipasang DC dan diberikan therapy oleh
dokter adalah: Infus Asering 20 tpm/makro, Injeksi Dobutamin 5mg
(3,6cc/jam dalam syring pump) dan nebulizer dengan ventolin. Lalu pada
pukul 14.15 WIB klien dipindahkan ke ICU dan mendapatkan perawatan
intensif berupa pemberian terapi infus, dan obat, NGT serta terpasang
NRM 10 liter/menit.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien pernah merokok tetapi sudah berhenti ±10 bulan yang lalu.
Klien juga tidak memiliki riwayat penyakit jantung, asma, TB Paru,
Hipertensi maupun Diabetes Melitus. Klien tidak memiliki alergi pada
makanan tetapi klien memiliki alergi obat ceftazidim.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keuarga yang memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan dirinya. Klien juga mengatakan saat
ini tidak ada anggota keluarganya yang sedang menderita penyakit kronis.
 Genogram :

Tn.R/65 thn

Keterangan :
: Kawin

: Laki-laki

: Wanita

: Pasien

: Hidup satu rumah

: Garis Keturunan

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Lokasi tempat tinggal jauh dari lokasi industri, terminal, klinik/ RS
sehingga bebas dari pencemaran.
III.PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Menurut keluarga klien menjaga kesehatan dan kesehatan merupakan
hal yang cukup penting. Apabila mengalami gangguan kesehatan yang
bersangkutan segera berobat ke Puskesmas/ fasilitas kesehatan terdekat.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
 Antropometri
BB sebelum sakit : 76 kg
BB saat sakit : 76 kg
TB : 176 cm
IMT = BB/TB²(m)
= 76/(1,76)²
= 76/3,1
= 24,52 (Normal)
 Biokimia
Hb = 12,4 Mg/dl (rendah) GDS = 175 Mg/dl (tinggi)
Leukosit =16.07mm (tinggi) Eritrosit = 4,43juta (normal)
Trombosit = 263 ribu (normal)
 Clinis
Keadaan umum : lemah; GCS : E3 M5 V2
Kesadaran : delirium
 Diet
Cair (air putih dan susu)
 b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 2-3 kali sehari 5 kali sehari
Jenis Nasi, lauk, sayur Susu cair

Porsi 1 piring ±100cc

Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1 kali / hari 1 kali / 2-3 hari
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kuning Kuning
Penggunaa pencahar Tidak ada Tidak ada
(laktasif)

Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit post op
Frekuensi 6-8 kali per hari
Jumlah urine Normal
Pasien terpasang
Warna Kuning jernih
cateter, urine
Pancaran Normal
Kuning keruh dengan
Perasaan setelah Nyaman
jumlah ± 1500
berkemih
ml/hari
Total produksi urine ± 1500 ml/hari
Keluhan Tidak ada

4. Pola Aktifitas dan Latihan

 Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Dibantu Orang Lain Dan Alat
1: Dengan Alat Bantu 4 : Tergantung Total
2: Dibantu Orang Lain

5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang Kadang-kadang Klien mengalami
Jumlah tidur malam ± 6-7 jam (pukul 21.00- penurunan kesadaran
05.30 WIB) )
Penggunaan obat tidur Tidak ada -
Gangguan tidur Tidak ada -
Perasaan waktu bangun Segar -
Kebiasaan sebelum Menonton TV -
tidur

6. Pola Kognitif – Perseptual

a. Status mental : tidak terkaji
b. Kemampuan penginderaan : tidak terkaji
c. Pengkajian nyeri : tidak terkaji
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Gambaran diri/Citra tubuh : tidak terkaji
b. Ideal diri : tidak terkaji
c. Harga diri : tidak terkaji
d. Peran diri : tidak terkaji
e. Identitas diri : tidak terkaji
8. Pola Hubungan peran
 Klien memiliki hubungan dengan orang lain atau keluarga berjalan dengan
baik.
9. Pola seksualitas reproduksi
Klien sudah mempunyai 5 anak.
10. Pola mekanisme koping
Keluarga klien mengatakan biasanya bermusyawarah untuk menyelesaikan
masalah. Keluarga klien mengatakan belakangan ini tidak ada masalah
dalam keluarga.
11. Pola nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam dan selalu menjalankan sholat 5 waktu.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : Delirium
b. Tanda-tanda vital pre op :
1) Tekanan darah : 116/72 mmHg
2) Nadi :
- Frekuensi : 144 kali/menit
- Irama : Ireguler
- Kekuatan : kuat
3) Pernafasan :
- Frekuensi : 42 kali/menit
- Irama : Ireguler
4) Suhu : 37,5 0S
2. Kepala
a. Bentuk kepala : messo cephal
b. Kulit kepala : bersih, tidak ada lesi
 c. Rambut : lurus, tidak mudah dicabut, warna hitam
dan ada ubannya
3. Muka
a. Mata:
1) Palpebra : tidak ada oedema
2) Konjungtiva : tidak anemis
3) Sclera : warna putih, tidak ada ikterik
4) Pupil : isokhor
5) Diameter pupil ki/ka : ± 2 mm
6) Reflek terhadap cahaya: reflek normal
7) Penggunaan alat Bantu penglihatan : tidak menggunakan alat
bantu
b. Hidung : bersih, tidak ada polip, simetris
c. Mulut : Stomatitis tidak ada, tonsil tidak
membesar,
mukosa mulut bersih, gigi berlubang.
d. Telinga : bersih, serumen tidak ada,tidak ada lesi.
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran tyroid.
b. Kelenjar limfe : tak tampak pembesaran limfe, tidak teraba
benjolan
c. JVP : tidak ada distensi vena jugularis
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi : simetris, tampak retraksi dada
Palpasi : tidak terkaji
Perkusi : hipersonor
Auskultasi : ada ronchi di paru kanan dan kiri
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5
 Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi jantung murni ( dup-lup )
6. Abdomen
Inspeksi : datar, tidak massa, simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : thympani
Auskultasi : bising usus 9 x/ menit
7. Kulit
Bersih, warna sawo matang, dan kulit kering
8. Genetalia
Bersih, tampak terpasang cateter urine
9. Rektum
Bersih Tidak ada haemoroid

10. Akstremitas
a. Atas

Kanan Kiri
Kekuatan otot 1 1

Rentang gerak Normal Normal

Akral Hangat Hangat

Edema Ada Ada

CRT < 2 detik < 2 detik

Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Bawah

Kanan Kiri
Kekuatan otot 2 2
Rentang gerak Normal Normal

Akral Hangat Hangat

 Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik

Keluhan Tidak ada Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hari/
Jenis Nilai Keterangan
Tanggal Satuan Hasil
Pemeriksaan Normal Hasil
/Jam
27-3- DARAH RUTIN
2018 Hemoglobin 13-18 gr/dl 12,4 Rendah
09.19 Leukosit 5-10 103/ mm3 16,07 Tinggi
Eritrosit 4,5-5,5 juta/mm3 4,43 Normal
Trombosit 150-450 ribu/ mm3 263 Normal
Hematokrit 37-43 % 37 Rendah
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Basofil 0-1 % 0 Normal
Eosinol 1-4 % 1 Normal
Limfosit 20-40 % 6 Rendah
Monosit 2-8 % 5 Normal
Neutrofil batang 2-6 % 1 Rendah
Neutrofil segmen 50-70 % 87 Tinggi
MCH 26,0-34,0 Pg 28,0 Normal
MCHC 32,0-36,0 g/dL 33,9 Normal
MCV 80,0-100,0 fL 82,6 Normal
KIMIA KLINIK
Ureum 13-43 Mg/dL 192 Tinggi
Creatinin 0,8-1,3 Mg/dL 3,1 Tinggi
Gula Darah 70-140 Mg/dL 175 Tinggi
Sewaktu

Hari/
Jenis Keterangan
Tanggal Nilai Normal Satuan Hasil
Pemeriksaan Hasil
/Jam
28-3-2018 Leptospirosis Negatif - Positif -
Hari/
Jenis Keterangan
Tanggal Nilai Normal Satuan Hasil
Pemeriksaan Hasil
/Jam
 28-3-2018 ANALISA GAS DARAH
09.00 S 36,2 Normal
pH 35 - 45 7,39 Rendah
pO2 7,35 – 7, 45 mmHg 88 Normal
PCO2 35 - 45 mmHg 22,4 Rendah
HCO3 act 21,0 - 28,0 mmol 13,3 Rendah
HCO3 std Mmol/L 17,00 Normal
BE (b) -2,00 - +3,00 Mmol/L -9,6 Rendah
BE (ect) -11,8 Rendah
TCO2 21,0 – 30,0 Mmol/L 14,0 Rendah
O2 saturasi 94 - 98 % 97,1 Normal
Fio2 85% Normal

2. Pemeriksaan EKG
Pada tanggal 27 Maret 2018

3. Pemeriksaan Radiografi Thorax

Pada tanggal 27 Maret 2018 ; Tn. R (No. RM= 110XXX)
Klinis : Suspek PPOK dengan OMI DD/TB
Deskripsi:
- Jantung kesan tidak membesar (CRT <60%)
- Aorta elongasi dan klasifikasi, mediastinum superior tidak
melebar
- Kedua hilus suram
- Tampak hiperaerasi paru kanan disertai dengan pendataran
diafragma, tampak infiltrasi kedua paru
Kesan: Empysema fous lung
- Pneumonia
- Efusi pleura kiri mimal
- Aorta elongasi dan klasifikasi cor dalam batas normal

VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tangga Golongan & Fungsi &
Jenis Terapi Dosis
/Jam kandungan Farmakologi
27 Maret Infus Asering 20 tts/menit Gol: Resusitasi cairan
2018 Atau Cairan
60cc/jam parenteral
Kandungan:
Calcium
chloride
Dihydrate
Pottasium
Chloride,
Sodium
chloride dan
sodium lactated

Infuse HES 500cc dalam Gol: Resusitasi cairan

2 jam Cairan koloid
Kandungan:
Hydroxyethyl
starch

Cefotaxim 1 gr /8 jam Gol : Mengobati infeksi

Antibiotic karena bakteri
cephalosporin
Kandungan:
Ceftriaxone
sodium

Ranitidin 50 mg / 12 Gol: Mengurangi mual

jam Antiemetik dan muntah
Kandungan:
Ranitidine HCl

Furosemid 20 mg / 24 Gol: Mengurangi

jam Loop diuretik cairan berlebih
dalam tubuh

Bromhexin 4 mg / 12 jam Gol: Mengurangi &

Obat mukolitik mengencerkan
dahak

Levofloxacin 500 mg / 24 Gol: Mengobati infeksi

 jam Antibiotik dan membunuh
bakteri
Metil 62,5 mg / 8 Gol: Mengobati artritis
prednisholon jam Kortikosteroid Dan kelainan
sistem imun

Ventolin Per 8 jam Gol: Mengobati

Salbutamol saluran
pernafasan
 ANALISA DATA

Nama : Tn. R No. CM : 110XXX

Umur : 65 tahun Diagnosa Medis : Leptospirosis dan Pneumonia
Hari/ Tanggal/
No Data Fokus Problem Etilogi Ttd
Jam
1 27 Maret 2018 DS : Gangguan Ketidakseimbangan There
- pertukaran gas perfusi ventilasi
DO :
- Klien tampak sesak nafas
- Klien tampak menggunakan NRM 10 liter/menit
- Terdengar suara rochi
- RR : 42x/menit
- N= 144x/menit
- pH=7,39
- BE= -9,6Mmol/L
- PCO2= 22,4 mmHg
- HCO2= 13,3 mmol

2 27 Maret 2018 DS: Devisit volume Kegagalan Maria

 - cairan mekanisme
DO: regulasi
- Intake cairan sedikit
- Klien tampak lemah
- Terpasang NGT dengan cairan warna hitam
±100cc/3jam
- Terpasang infus asering 600cc/jam (Infus Pump)
- Turgor kulit kering
- Ureum= 192 mg/dL
- Creatinin= 3,1 mg/dL

3 27 Maret 2018 DS: Resiko kerusakan There

- integritas kulit
DO:
- Aktivitas latihan klien tergantung total (nilai 4)
- Klien tampak lemah
- Turgor kulit kering
- GCS : E3M5V2 (kesadaran delirium)
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

ketidakseimbangan perfusi ventilasi
2. Devisit volume cairan berhubungan dengan
kegagalan mekanisme regulasi
3. Resiko kerusakan integritas kulit
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. R No. CM : 110XXX

Umur : 65 tahun Diagnosa Medis : Leptospirosis dan Pneumonia
Hari/
No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Tgl/Jam
27 Maret 1 NOC : NIC : Airway Managemen There
2018  Gas exchsnge 1. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Keluarkan mukus dengan suction
 ventilation
3. Auskultasi suara nafas dan catat adanya suara
 vital sign status
nafas tambahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
3x24 jam, diharapkan gangguan pertukaran gas keseimbangan
5. Monitor respirasi dan status O2
teratasi, dengan kriteria:
1. Peningkatan ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat
2. Tanda vital sign dalam batas normal
3. Gas dalam darah rentang batas normal

27 Maret 2 NOC: NIC : Maria

 2018  Fluid balance Fluid management
 Hydration 1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Nutritional Status :Food and Fluid Intake 2. Pertahankan catatan intake dan output yang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama akurat
3x24 jam, diharapkan devisit volume cairan 3. Monitor status hidrasi (kelembaban
teratasi, dengan kriteria: membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
1. Mempertahankan urine output sesuai dengan darah ortostatik), jika diperlukan
usia dan BB, BJ urine normal, HT normal 4. Monitor vital sign
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas 5. Monitor masukan makanan / cairan dan
normal hitung intake kalori harian
3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas 6. Monitor status nutrisi
turgor kulit baik, membran mukosa lembab, 7. Dorong masukan oral
tidak ada rasa haus yang berlebihan 8. Kolaborasikan dengan dokter dan giz i dalam
pemberian terapi

27 Maret 3 NOC: NIC: There

2018  Tissue integrity: skin and muccous Pressure Management
 Status nutrisi 1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
 Tissue perfusion: perifer kering
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2. Mobilisasi klien setiap 2 jam sekali
3x24 jam, diharapkan resiko kerusakan integritas 3. Monitoring kulit adanya kemerahan
kulit teratasi, dengan kriteria: 4. Monitor status nutrisi klien
1. Integritas kulit 5. Memandikan klien dengan sabun atau air
yang baik bisa dipertahankan hangat
2. Melaporkan 6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
adanya gangguan nyeri pada daerah kulit nutrisi
yang mengalami gangguan
3. Status nutrisi
adekuat
4. Sensasi dan warna
kulit normal
 TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama : Tn. R No. CM : 110XXX

Umur : 65 tahun Diagnosa Medis : Leptospirosis dan Pneumonia

CATATA N KEPERAWATAN

Nama : Tn. R No. CM : 110XXX

Umur : 65 tahun Diagnosa Medis : Leptospirosis dan Pneumonia
No Dx Hari/Tgl/ Jam Evaluasi Ttd
S : Pasien mengatakan paham dengan informasi yang disampaikan
O : Pasien tampak menyimak penjelasan yang diberikan
Senin
TD : 140/90 mmHg, N : 84x/menit, Suhu : 36 4 0C, RR : 22x/menit
Pre op 20 November
A : masalah belum teratasi
2017
P : Lanjutkan intervensi
(mengkaji kecemasan klien dan memberikan informasi tentang prosedur tindakan)
Post op Selasa S : Pasien mengatakan cemas berkurang
1 21 November O : Pasien tampak tenang
2017 A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2 S : Pasien mengatakan masih nyeri

P : Nyeri bertambah bila bergerak/berubah posisi, nyeri berkurang saat buat tirah baring dan diberi
analgesic juga saat melakukan relaksasi napas dalam
Q : Nyeri seperti disayat-sayat
R : Nyeri di bagian regio inguinalis sinistra, (luka post op).
S : Skala nyeri 6 dari rentang 1-10
T : Nyeri setelah post operasi
O : Pasien Tampak meringis kesakitan, klien tampak wajah tegang ,terdapat luka dibalut + 8 cm
TD : 130/90 mmHg.N: 88 x/menit, RR : 20x/menit, Suhu :367 0C
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3 S : Pasien menyatakan ada luka bekas operasi

O : tidak ada tanda-tanda infeksi (robor, kalor, tumor)
TD : 130/90 mmHg.N: 88 x/menit, RR : 20x/menit, Suhu :367 0C
A : Tidak ada masalah infeksi
P : Lanjutkan intervensi
2 Rabu S : Pasien mengatakan masih nyeri
23 November P : Nyeri bertambah bila bergerak/berubah posisi, nyeri berkurang saat buat tirah baring dan diberi
2017 analgesic juga saat melakukan relaksasi napas dalam
 Q : Nyeri seperti disayat-sayat
R : Nyeri di bagian regio inguinalis sinistra, (luka post op).
S : Skala nyeri 5 dari rentang 1-10
T : Nyeri setelah post operasi
O : Pasien Tampak rileks
TD : 130/80mmHg, N : 80x/menit
Suhu : 37 0C RR : 19x/menit
A : Masalah nyeri teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3 S : Pasien mengatakan sudah nyaman

O : balutan nampak bersih dan kering, tidak ada pengeluaran pus
TD : 130/80mmHg, N : 85x/menit
Suhu : 36 5 0C RR : 20x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

2 Kamis S : Pasien mengatakan masih nyeri

24 November P : Nyeri bertambah bila bergerak/berubah posisi, nyeri berkurang saat buat tirah baring dan diberi
2017 analgesic juga saat melakukan relaksasi napas dalam
Q : Nyeri seperti disayat-sayat
R : Nyeri di bagian regio inguinalis sinistra, (luka post op).
S : Skala nyeri 2 dari rentang 1-10
T : Nyeri setelah post operasi
O : Pasien Tampak rileks
 TD : 130/80mmHg, N : 88x/menit
Suhu : 36,7 0C RR : 22x/menit
A : Masalah nyeri teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3 S : Pasien mengatakan sudah nyaman

O : balutan nampak bersih dan kering, tidak ada pengeluaran pus
TD : 130/80mmHg, N : 88x/menit
Suhu : 36,7 0C RR : 22x/menit
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan perawatan di poli klinik sesuai jadwal konsul
 BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Istilah hernia berasal dari bahasa Latin, yaitu herniae, yang berarti penonjolan isi suatu rongga melalui jaringan ikat tipis yang
lemah pada dinding rongga. Dinding rongga yang lemah itu membentuk suatu kantong dengan pintu berupa cincin. Gangguan
ini sering terjadi di daerah perut dengan isi yang keluar berupa bagian dari usus
B. Saran
Meningkatkan kualitas belajar dan memperbanyak literatur dalam pembuatan makalah agar dapat membuat makalah yang
baik dan benar. Memberikan pengetahuan kepada mahasiswa kesehatan khususnya untuk mahasiswa keperawatan agar
mengetahui bagaimana asuhan keperawatan pada pasien hernia.