Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS

Age Related Macular Degeneration


(ARMD)

DISUSUN OLEH:
Fadlun Akbar Avisi
11.2016.086

PEMBIMBING
Mayor Kes. dr. Dian Mulyawarman, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA


RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. ESNAWAN ANTARIKSA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JAKARTA
PERIODE 19 FEBRUARI 2018 – 28 MARET 2018

1
Halaman Pengesahan

Nama Mahasiswa : Fadlun Akbar Avisi


NIM : 11-2016-086
Bagian : Ilmu Penyakit Mata RS AU dr. Esnawan Antariksa / FK UKRIDA
Judul Kasus : Age Related Macular Degeneration
Pembimbing : dr. Dian Mulyawarman, Sp.M

Jakarta, Maret 2018


Pembimbing,

Mayor Kes. dr. Dian Mulyawarman, Sp.M

2
LAPORAN KASUS
RUMAH SAKIT TNI AU Dr ESNAWAN ANTARIKSA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
Jl. Merpati No 2, Halim Perdanakusuma Jakarta Timur – 13610

Nama Mahasiswa : Fadlun Akbar Avisi Tanda Tangan


NIM : 112016086
Dr. Pembimbing : Mayor Kes. dr. Dian Mulyawarman, Sp.M ………………..

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 70 th Agama : Islam
Pekerjaan : wiraswasta No. Rekam Medik : 103385
Pendidikan : S1 Tgl Pemeriksaan: 28 februari 2018

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis pasien Tanggal: 28 februar 2018 Jam: 10.00 WIB

Keluhan Utama: penglihatan buram sudah sejak 2 tahun smrs

Riwayat Penyakit Sekarang:


Seorang laki-laki 70 tahun datang kepoliklinik mata RSAU dr. Esnawan Antariksa
untuk control dengan keluhan penglihatan buram pada kedua mata, namun keluhan lebih
terasa pada mata sebelah kiri yang sudah dirasakan sejak 2 tahun SMRS. Keluhan muncul
secara perlahan. Selain itu Pasien juga mengeluh bahwa penglihatan pada mata kanan dan
kirinya ketika melihat objek tidak terlihat penuh namun hanya sebagian. Pasien juga
mengeluhkan mata lebih sering berair dan terasa seperti ada yang mengganjal selama 7 hari
smrs. Riwayat terauma dan riwayat operasi mata sebelumnya disangkal. Pasien merasa
keluhan ini cukup mengganggu pandangannya walau pasien masih bisa beraktivitas. Mata
merah, penglihatan ganda, silau dan merasa pandangannya seperti tertutup asap pada seluruh
luas pandangannya disangkal. Pasien menyangkal melihat lingakaran pelangi di sekitar bola
lampu atau disekitar sumber cahaya. Mata berat, pegal atau seperti tertekan, pusing, mual
dan muntah juga disangkal.

3
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku tidak pernah menderita seperti ini sebelumnya. Pasien menyangkal
memiliki riwayat sakit gula, darah tinggi, jantung, ginjal dan paru sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada di keluarga yang mengalami keluhan serupa, DM (-), HT (-)

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tensi : 110/80 mmHg
Pernafasan : 18 x/menit
Nadi : 85x/menit
Suhu : 36,90C
Berat badan : 56 kg
Tinggi badan : 162` cm

STATUS OPHTALMOLOGI

OD Pemeriksaan OS

1/60 koreksi dengan Tajam penglihatan 5/60, koreksi dengan


S+4.50 C-1.00 X130 S+3.00 c-0.50x70 6/12f ph
6/30F ph tetap Adisi: S+ 3,00 tetap

Orthophoria

Gerakan bola mata

6,2 mmHg Tekanan intraokular 15.6 mmHg

4
Edema (-) nyeri (-), merah Edema (-) nyeri (-), merah
(-), ektropion (-), (-), ektropion (-),
Palpebra
entropion (-), Litiasis (+), entropion (-), Trikiasis (+)
Trikiasis (+)

Sekret (-), hiperemis (-), Sekret (-), hiperemis (-),


jaringan fibrovaskular (+) Konjungtiva jaringan fibrovaskular (+)
di sisi temporal di sisi temporal

Jernih. Infiltrat (-), Jernih. Infiltrat (-),

sikatrik (-), Kornea sikatrik (-),

arcus senilis (+) arcus senilis (+)

Dalam Bilik mata depan Dalam

Bulat, sentral, rugae (+) Bulat, sentral, rugae (+),


Iris dan pupil
refleks cahaya baik refleks cahaya baik

jernih Lensa jernih

Jernih Vitreous Jernih

Garis bergelombang Tes Amsler grid Garis bergelombang

Refleks fundus (+), Papil Funduskopi Refleks fundus (+), Papil


bulat dan batastegas, cup- bulat dan batastegas, cup-
disk ratio 0,3, aa/vv 2/3, disk ratio 0,3, aa/vv 2/3,
refleks makula (-) refleks makula (-),

Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan, perlu pemeriksaan OCT (Optical Coherence Tomography) untuk
menunjang diagnosis.

5
Resume
Seorang laki-laki 70 tahun datang kepoliklinik mata RSAU untuk control dengan
keluhan penglihatan buram pada kedua mata, namun keluhan lebih terasa pada mata sebelah
kiri yang sudah dirasakan sejak 2 tahun SMRS. Selain itu penglihatan pada mata kirinya
ketika melihat objek tidak terlihat penuh namun hanya sebagian. mata lebih sering berair dan
terasa mengganjal.
Pemeriksaan fisik TD 110/80mmHg, N 85x/menit, RR 18x/menit, S 36,7°C. Pada
pemeriksaan mata, Visus dasar VOD 0,63 dengan pinhole membaik 1.0 dikoreksi dengan
S+1.00 C-0.75x115  1.0, VOS 0.63 dengan pinhole 0.8 S+0,50 C-1.00x70  0,8. Segmen
anterior lithiasis (+), trikiasis(+), reflex makulanegatif.

Diagnosis Kerja
Age related macular degeneration (ARMD) ODS

Diagnosis banding
 Idiopathic central serous chorioretinopathy (ICSC)
 Distrofi macula

Dasar Diagnosis:
Keluhan penglihatan buram sejak 2 tahun. Juga disertai keluhan bila melihat objek
tidak penuh namun hanya sebagian saja. . Pada pemeriksaan optalmologi didapatkan visus
1/60 koreksi dengan S+4.50 C-1.00 X130 6/30F ph tetap, Visus OS 5/60 koreksi dengan
S+3.00 c-0.50x70 6/12f ph tetap. Pada pemeriksaan funduskopi didapatkan reflex macula
negative. Pasien tidak memiiki riwayat DM.

Penatalaksanaan
Medikamentosa
 Cendo Lyters 4 kali 1 tetes OS
 Cendo Xitrol 4 kali 1 tetes OS
 Retivit plus tab 1x1

6
Non medika mentosa
 Koreksi dengan lensa kacamata
 Terapi dengan laser fotokoagulasi

Prognosis
Ad vitam: Bonam
Ad sanationam: dubia ad malam
Ad fungsionam: dubia ad malam

7
TINJAUAN PUSTAKA
AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION (ARMD)

A. Anatomi Makula
Makula terletak di retina bagian polus posterior di antara arteri retina temporal
superior dan inferior dengan diameter ± 5,5 mm. Makula adalah suatu daerah cekungan di
sentral berukuran 1,5 mm; kira-kira sama dengan diameter diskus; secara anatomis disebut
juga dengan fovea.
Secara histologis, makula terdiri dari 5 lapisan, yaitu membran limitan interna, lapisan
fleksiformis luar (lapisan ini lebih tebal dan padat di daerah makula karena akson sel batang
dan sel kerucut menjadi lebih oblik saat meninggalkan fovea dan dikenal sebagai lapisan
serabut Henle), lapisan nukleus luar, membran limitan eksterna, dan sel-sel fotoreseptor. Sel
batang dan kerucut merupakan sel fotoreseptor yang sensitif terhadap cahaya. Selsel ini
memiliki 2 segmen yaitu segmen luar dan segmen dalam. Segmen (luar terdiri dari membran
cakram yang berisi pigmen penglihatan) berhubungan dengan epitel pigmen retina. Sel epitel
pigmen retina akan memfagositosis secara terus menerus membran cakram, sisa metabolisme
segmen luar yang telah difagositosis oleh epitel pigmen retina disebut lipofusin. Sel epitel
pigmen retina memiliki aktivitas metabolisme yang tinggi; dengan bertambahnya usia,
pigmen lipofusin makin bertambah, akibatnya akan mengganggu pergerakan nutrien dari
pembuluh darah koroid ke epitel pigmen retina dan sel fotoreseptor.1
Merupakan degenerasi makula yang timbul pada usia lebih dari 50 tahun; ditandai
dengan lesi makula berupa drusen, hiperpigmentasi atau hipopigmentasi yang berhubungan
dengan drusen pada kedua mata, neovaskularisasi koroid, perdarahan sub-retina, dan
lepasnya epitel pigmen retina. Tanda awal ARMD berupa drusen kekuningan yang terletak di
lapisan retina luar di polus posterior. Drusen ini ukurannya bervariasi; dapat diperkirakan
dengan membandingkannya dengan kaliber vena besar di sekitar papil (± 125 mikron).
Menurut ukurannya, drusen dapat dibagi dalam bentuk kecil: 125 mikron. Sedangkan
menurut bentuknya, dibagi menjadi drusen keras: berukuran kecil dengan batas tegas dan
drusen lunak: berukuran lebih besar dengan batas kurang tegas.2

8
Gambar 3. Drusen

B. Definisi
Age-Related Macular Degeneration (ARMD) adalah suatu istilah yang menunjukkan
sebuah perubahan akibat penuaan tanpa penyebab yang jelas dan terjadi pada makula orang
yang berusia 50 tahun atau lebih,1 kemudian dapat menyebabkan penurunan kemampuan
penglihatan yang progresif.2 ARMD merupakan penyebab tersering kehilangan penglihatan
ireversibel di negara-negara maju.3

C. Epidemiologi
ARMD bertanggung jawab terhadap 8,7% dari semua kasus kebutaan di seluruh dunia
pada tahun 2007, dan diperkirakan akan berlipat ganda pada tahun 2020.4 ARMD adalah
penyebab utama dari kebutaan menetap di Amerika Serikat, dengan prevelansi lebih dari 10%
pada populasi yang berumur 65-74 tahun, dan 25% pada populasi yang berumur lebih dari 74
tahun. Berdasarkan jenis kelamin, ARMD lebih banyak mengenai perempuan daripada laki-
laki.5

D. Klasifikasi
ARMD dapat dibagi secara klinis ke dalam 2 (dua) bentuk, yaitu ARMD non-eksudatif
(dry) dan ARMD eksudatif (wet)
1. ARMD non-eksudatif6
Bentuk ini merupakan bentuk tersering dari ARMD (sekitar 85%). Bentuk ini
dicirikan dengan perubahan atrofi yang menyebar pada daerah makula, bilateral 6, dan
tidak ada pertumbuhan pembuluh darah baru (neovaskular).7 ARMD non-eksudatif ini
biasanya muncul perlahan dan dapat mengakibatkan gangguan penglihatan berat selama
5-10 tahun pada beberapa pasien.

9
Gambar 1. ARMD non-eksudatif.
2. ARMD eksudatif 6
ARMD eksudatif merupakan bentuk yang lebih agresif. Meskipun bentuk ini
bukan merupakan yang tersering (hanya 15%), tetapi bentuk ini bertanggung jawab
terhadap 90% kehilangan penglihatan berat dalam kasus ARMD. Gejala klinis ARMD
eksudatif jauh lebih cepat daripada ARMD non-eksudatif dan 75% pasien akan
mengalami penurunan penglihatan selama 3 tahun. Kemungkinan menyebar ke mata
yang lainnya sangat tinggi pada ARMD tipe ini.
Dalam ARMD tipe ini, gangguan berasal dari pertumbuhan yang tidak normal
dari pembuluh darah koroid. Pembuluh darah abnormal ini memiliki cairan yang bocor
dan bersamaan dengan perdarahan pada daerah makula.

Gambar 2. ARMD eksudatif.


E. Etiologi dan Faktor Resiko
Etiologi ARMD adalah multifaktorial dan tidak jelas. Faktor resiko utama adalah
kondisi degeneratif yang diakibatkan bertambahnya usia, sering pada usia lebih dari 55
tahun.6,7 Dicurigai ada hubungan juga dengan merokok, hipertensi, kadar kolesterol tinggi,
penyakit kardiovaskular7, hipermetropia, dan operasi katarak.6

10
F. Patogenesis
Produk lipid terdapat pada membran Bruch. Lipid ini diperkirakan timbul dari bagian
fotoreseptor karena kegagalan epitel pigmen retina (EPR) untuk mengeluarkan bahan ini.
Bentuk deposit yang dapat dilihat dengan oftalmoskop sebagai lesi kuning diskret subretina
disebut drusen. Pada bentuk eksudatif, pembuluh darah dari koroid berkembang melalui
membrane Bruch dan lapisan epitel retina ke dalam ruang subretina di mana pembuluh darah
ini membentuk membran neovaskular subretina. Perdarahan lanjutan ke dalam ruang
subretina atau bahkan melalui retina ke dalam vitreous berhubungan dengan hilangnya
penglihatan bermakna.3

Gambar 3. Drusen.
G. Gejala Klinis3,6
Kebanyakan pasien dengan ARMD non-eksudatif mengalami penurunan penglihatan
bertahap pada bagian sentral di kedua mata, yang berpengaruh pada kemampuan mereka
untuk membaca, mengenal wajah, dan untuk melihat jauh secara jelas. Pasien juga
mengalami distorsi penglihatan (metamorfopsia) yang disebabkan oleh gangguan susunan
fotoreseptor. Pengecilan (mikropsia) atau pembesaran (makropsia) ukuran objek juga dapat
terjadi bila fotoreseptor menjadi teregang atau terkompresi.
Pada pasien dengan ARMD eksudatif, gejalanya timbul secara akut dengan perubahan
mendadak pada penglihatan sentral mereka (biasanya dimulai pada satu mata). Mereka sering
mengalami distorsi penglihatan.
Pasien ARMD dapat menyadari daerah hilangnya lapang pandang sentral (skotoma)
jika sebagian lapisan fotoreseptor tertutup, misalnya oleh darah, atau bila fotoreseptor rusak.

11
H. Diagnosis
Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis ARMD sangat baik jika dilakukan oleh
dokter ahli mata. Pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan adalah:
1. Pemeriksaan visus untuk mengetahui ketajaman penglihatan.
2. Pemeriksaan dengan Amsler grid.
Pemeriksaan ini untuk menentukan apakah pasien mengalami distorsi penglihatan atau
tidak.
3. Pemeriksaan slit-lamp
Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan drusen atau daerah lain dari retina yang
mengalami gangguan. Pemeriksaan ini tidak dapat secara jelas melihat neovaskular
pada ARMD eksudatif karena pembuluh darah tersebut berada di bawah retina. Tetapi
pemeriksaan ini dapat memberikan petunjuk akan adanya pertumbuhan neovaskular
tersebut, seperti perdarahan, pengangkatan retina atau adanya cairan di balik retina.
4. Angiografi
Sangat berguna untuk melihat adanya neovaskular. Teknik ini merupakan suatu teknik
kateterisasi menggunakan sebuah pewarna yang dimasukkan melalui kateter IV pada
vena besar di tangan. Ada 2 jenis pewarna yang dipakai, yaitu yang berwarna oranye
dan berwarna hijau. Yang berwarna orange disebut fluoresen, dan berwarna hijau
disebut indocyanine green (ICG). Yang lebih sering dipakai adalah fluoresen karena
aman, tetapi yang lebih baik dalam memberikan gambaran adanya neovaskular adalah
ICG.

Gambar 4. Tampilan pada pemeriksaan fluoresen angiografi

12
Gambar 5. Tampilan pada ICG. Daerah terang ygn ditunjuk merupakan neovaskular

5. Optical Coherence Tomography (OCT)


Pemeriksaan ini bukan merupakan pemeriksaan invasif dan hanya merupakan
pemeriksaan tambahan. Pemeriksaan ini berguna untuk melihat adanya cairan di retina
dan memonitor apakah penatalaksanaan yang diberikan bagi ARMD eksudatif berhasil
atau tidak.

Gambar 6. Tampilan makula ARMD eksudatif pada OCT. Akibat adanya cairan,
jaringan tidak lagi halus dan rata
6. Pencitraan Autofluoresen
Pemeriksaan ini merupakan teknik baru yang melibatkan pengambilan respon dari
molekul di EPR. Gambaran dari pemeriksaan ini menunjukkan daerah kerusakan pada
retina.

Gambar 7. Pencitraan autofluoresen dari ARMD eksudatif. Daerah yang hitam


merupakan daerah atrofi. Titik-titik yang agak terang adalah daerah yang sudah sakit,
dimana akan menjadi atrofi di kemudian hari.

13
I. Diagnosis Banding
1. Idiopathic central serous chorioretinopathy (ICSC)
2. Degenerasi miopi
3. Distrofi makula
4. Trauma : ruptur koroid

J. Penatalaksanaan3,7,8
1. ARMD non-eksudatif
Tidak ada terapi untuk ARMD non-eksudatif. Penglihatan dimaksimalkan dengan
alat bantu penglihatan termasuk alat pembesar dan teleskop. Pasien diyakinkan
bahwa meski penglihatan sentral menghilang, penyakit ini tidak menyebabkan
hilangnya penglihatan perifer. Ini penting karena banyak pasien takut mereka
akan menjadi buta total.

2. ARMD eksudatif
a. Terapi anti vascular endothelial growth factor (VEGF)
Terapi ini merupakan terapi utama karena mengingat VEGF adalah
kelompok protein yang memainkan peran dalam pertumbuhan neovaskular.
Obat anti VEGF adalah Ranibizumab (Lucentis), merupakan obat injeksi
intravitreal. Obat ini mencegah pertumbuhan neovaskular yang lebih
banyak.
b. Terapi fotodinamik
Terapi ini menggunakan intensitas yang rendah dengan obat peka cahaya
untuk menutup kebocoran pembuluh darah di bawah retina.
3. Obat-obatan
Berdasarkan Age-Related Eye Disease Study I, penggunaan kombinasi vitamin
(500 mg vitamin C, 400 IU vitamin E, 15 mg beta karoten, 80 mg zinc, dan 2 mg
cupric oxide untuk mencegah anemia defisiensi besi) dapat mengurangi insiden
progresi ARMD sebesar 25% dan penurunan penglihatan moderat sebesar 19%.

K. Komplikasi
Kadang-kadang pertumbuhan neovaskular yang terjadi di bawah retina dapat
mengakibatkan ablasi retina. Jika hal ini terjadi, maka kemungkinan untuk mempertahankan
penglihatan sentral sangat kecil.9
14
L. Prognosis
ARMD yang berat akan menyebabkan kebutaan. Jika kebutaan yang dialami masih
parsial, maka masih besar kemungkinan untuk ditolong. Pertumbuhan neovaskular dapat
terjadi kembali walaupun sudah ditangani dengan laser.9

15
Kesimpulan

Keluhan yang diutarakan oleh pasien dan dari hasil pemeriksaan fisik dapat
disimpulkan bahwa pasien menderita ARMD dikarenakan factor usia. Untuk dapat
memastikan diagnosis dapat dilakukan OCT. ARMD sendiri merupakan kondisi penuaan
pada macula seseorang yang terjadi sering pada usia diatas 50 tahun. Penurunan penglihatan
pada ARMD sendiri berlangsung secara progresif maka di perlukannya penanganan
koservatif segera agar tidak menjadi lebih buruk. Penanganan konservatif berupa pemberian
multivitamin. Untuk penglihatan yang menurun dapat dikoreksi dengan kacamata lensa.
Terapi anti VEGF dapat dilakukan untuk mengurangi neovaskularisasi.

16
DAFTAR PUSTAKA

1. The Royal College of Ophthalmologist. Age-related macular degeneration guidelines


for management. London, 2009.
2. National Institute for Health and Clinical Excellence. Ranibizumab and pegaptanib for
the treatment of age-related macular degeneration. London, 2011.
3. James B, Chew C, Bron A. Lecture notes oftalmologi. Edisi Kesembilan. Jakarta:
Erlangga, 2006. hal. 111;113
4. Porte C. Pathogenesis and management of age-related macular degeneration. Scottish
Universities Medical Journal 1 (2). 2012. p. 141-153
5. Prall FR. Exudative ARMD. 2013
6. Khaw PT, Shah P, Elkington AR. ABC of eyes. 4th ed. BMJ books, 2008. p. 60-3
7. Chern KC, Saidel MA. Ophthalmology review manual. 2nd ed. Lippincott Williams &
Wilkins, 2012. p. 106-8
8. Freund KB, Klancnik JM, Yannuzzi LA, Rosenthal B. Age-related macular
degeneration. New York, 2008
9. Ehrlich S. Macular degeneration. University of Maryland, 2011

17