Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

--------- Dengan ini menyatakan Kesanggupan siap ditempatkan dimana saja di


Wilayah Hukum Negara Kesatuan Republik Indonesia dan di Tempatkan di seluruh
bidang/ Fungsi Kepolisian apabila saya lulus dalam mengikuti seleksi Dik Bintara
Polri T.A 2018. ---------------------------------------------------------------------------------

--------- Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya secara sadar
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun kemudian ditutup dan ditandatangani.

Kepahiang, April 2018


Yang Menyatakan

Matrai 6000

.__________________

MENGETAHUI
KEDUA ORANG TUA/ WALI

AYAH IBU

.__________________ .__________________