MAKALAH

KEPERAWATAN KARDIOVASKULER I
“FUDAMENTAL NUTRISI KARDIOVASKULER”

Oleh :

Kelompok 5 (A2)

1. Uswatun Hasanah 131311133100

2. Ismi Fuatjia Nasifa 131311133103
3. Naomi Sriwijayanti 131311133106
4. Dian Setiyo R 131311133109
5. Syafrida Widya N 131311133112
6. Eva Elmiyatin 131311133115
7. Yoga Aji Pradana 131311133118
8. M.Na’in 131311133121

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2013/2014

i
 DAFTAR ISI

Halaman judul .................................................................................................................... i

Kata pengantar ................................................................................................................... ii
Daftar isi ............................................................................................................................. iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ............................................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah ........................................................................................................ 1
1.3 Tujuan .......................................................................................................................... 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Nutrien ......................................................................................................................... 3

2.1.1 Definisi ................................................................................................................. 3
2.1.2 Jenis-jenis Nutrisi ................................................................................................. 3
2.3 Status Nutrisi………………………………………………………………………… . 10
2.3 Angka Kecukupan Gizi Orang per Hari…………………………………………….... 11
2.4 Faktor Penyebab Penyakit Jantung………………………………………………….. . 11
2.4.1 Faktor risiko yang tidak dapat diubah……………………………………... 11
2.4.2 Faktor risiko yang dapat diubah…………………………………………… 12
2.4.3 Faktor penunjang……………………………………………………………. 14
2.4.4 Faktor risiko lainnya……………………………………………………….. 15

2.5 Macam-Macam Sumber Nutrisi yang Perlu Diperhatikan Oleh Pasien Penyakit Jantung
…………………………………………………………………………………………… 15

2.6 Nutrisi pada Gangguan Jantung……………………………………………………… 16

2.7 Manajemen Lipid…………………………………………………………………… 19
2.8 Cairan Elektrolit Pada Pasien Gangguan Jantung…………………………………. 20

BAB III PEMBAHASAN

3.1 Hipertensi ..................................................................................................................... 23
3.1.1 Nutrisi preventif hipertensi ....................................................................................... 23
3.1.2 Nutrisi kuratif hipertensi ........................................................................................... 24
3.2 Penyakit jantung koroner ............................................................................................. 26
3.2.1 Nutrisi preventif penyakit jantung koroner ............................................................... 27
3.2.2 Nutrisi kuratif penyakit jantung koroner ................................................................... 27
3.3 Gagal jantung kongetif ................................................................................................. 31

ii
3.3.1 Nutrisi kuratif ............................................................................................................ 31
3.4 Trombosis vena dalam ................................................................................................. 32
3.4.1 Nutrisi kuratif trombosis vena dalam ........................................................................ 32
BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan .................................................................................................................. 33
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 34

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 tingkat kemanisan beberapa macam gula…………………………. 4

Tabel 2.2 nilai karbohidrat berbagai bahan makanan (gram/100 gram)…….. 5

Tabel 2.3 nilai lemak berbagai bahan makanan (gram/100gram)…………… 6

Tabel 2.4 nilai protein berbagai bahan makanan (gram/100gram)………….. 8

Tabel 2.5 Tabel AKG………………………………………………………. 11

Tabel 3.1 Diet sehari 1…………………………………………………….. 25

Tabel 3.2 terapi diet kolesterol……………………………………………. 27

iv
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah kita panjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
rahmat serta hidayahnya kepada kami, sehingga kami berhasil menyelesaikan makalah ini yang
Alhamdulillah tepat pada waktunya yang berjudul “Fundamental Nutrisi Kardiovaskuler”

Terima kasih kita sampaikan kepada Bapak/Ibu Guru, teman-teman, dan semua pihak
yang telah membantu melancarkan pembuatan makalah ini, makalah ini berisikan informasi
tentang informasi jenis zat-zat makanan, nutrisi untuk pasien gangguan kardiovaskuler dan
pengaruh nutrisi untuk penyakit kardiovaskuler. Diharapkan makalah ini dapat memberikan
informasi kepada kita semua.

Penulis menyadari makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu penulis
mengharapkan masukan-masukan dan motivasi dari pembaca dalam penyempurnaan ataupun
perbaikan sehingga makalah ini dapat menjadi lebih baik,

Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta
dalam penyusunan Makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga Allah SWT senantiasa
meridhai segala usaha kita. Amin.

Surabaya, 30 Mei 2014

Penyusun

v
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Secara klasik kata nutrisi hanya dihubungkan dengan kesehatan tubuh, yaitu untuk
menyediakan energi, membangun, dan memelihara jaringan tubuh, serta mengatur proses-
proses kehidupan dalam tubuh. Masalah gizi masih tersebar luas di negara-negara
berkembang, termasuk Indonesia. Konsumsi makanan berpengaruh terhadap status gizi
seseorang. Akibat kurang gizi terhadapa proses tubuh bergantung pada zat-zat gizi apa yang
kurang. Kekurangan gizi secara umum menyebabkan gangguan pada proses-proses
pertumbuhan, produksi tenaga, pertahanan tubuh, struktur dan fungsi otak, dan perilaku.
Sedangkan gizi lebih menyebabkan kegemukann atau obesitas. Kelebihan energi yang
dikonsumsi akan disimpan di dalam jaringan dalam bentuk lemak. Kegemukan merupakan
salah satu faktor risiko dalam terjadinya berbagai penyakit-penyakit diabetes, jantung koroner,
hati, dan kantung empedu.
Banyak masyarakat yang tidak memikirkan apa saja makanan yang baik untuknya,
bahkan tidak menjaga pola makannya, sehingga banyak sekali ditemukan masalah
kegemukan atau obesitas. Padahal apabila seseorang kelebihan zat gizi itu akan memicu
timbulnya berbagai macam penyakit, khususnya penyakit jantung. Pada kenyataannya,
sepanjang rentang usia manusia rata – rata, jantung berkontraksi sekitar tiga miliar kali, tidak
pernah beristirahat, kecuali sepersekian detik diantara denyutan. Dalam sekitar tiga minggu
setelah pembuahan, bahkan sebelum ibu dapat memastikan bahwa ia hamil, jantung mudigah
yang sedang berkembang sudah mulai berfungsi. Diyakini bahwa jantung merupakan organ
pertama yang berfungsi.
Tubuh memerlukan bahan bakar untuk menyediakan energi untuk fungsi organ dan
pergerakan badan, untuk mempertahankan suhu tubuh, dan untuk menyediakan material
mentah untuk fungsi enzim, pertumbuhan, penempatan kembali dan perbaikan enzim.
Nutrien merupakan elemen penting untuk proses dan fungsi tubuh. Enam kategori zat
makanan adalah air, karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan mineral.
Nutrisi sekarang diakui sebagai perawatan penting pada penyakit apapun yang
menempatkan klien pada risiko malnutrisi. Pada beberapa penyakit, seperti diabetes melitus
yang tidak tergantung insulin atau hipertensi ringan, terapi diet menjadi perawatan besar
untuk kontrol penyakit. Kondisi lain, seperti penyakit radang usus besar, membutuhkan
nutrisi pendukung yang khusus seperti pemberian makan melalui selang enteral atau nutrisi
parenteral.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa saja yang termasuk dalam zat-zat makanan?
2. Apa saja komposisi makanan?
3. Bagaimana kebutuhan kalori pada psien dengan gangguan sistem kardiovaskuler?
4. Macam-macam nutrisi apa saja yang perlu diperhatikan oleh pasien dengan gangguan
sistem kardiovaskuler?
5. Bagaimana nutrisi berpengaruh terhadap penyakit kardiovaskuler?

1
1.3 Tujuan
Tujuan umum
Agar pembaca dapat mengerti tentang apa saja zat-zat makanan,komposisi makanan, dan
kebutuhan kalori.
Tujuan khusus
Agar pembaca dapat mengerti pengolahan nutrisi terhadap pasien dengan penyakit
hipertensi,PJK,gagal jantung kongestif, dan trombosis vena dalam.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Nutrien
2.1.1 Definisi
Nutrisi adalah proses pengambilan zat-zat makanan penting (Nancy Nuwer
Konstantinides). Nutrisi adalah jumlah dari seluruh interaksi antara organisme dan makanan
yang dikonsumsinya (Cristian dan Gregar 1985). Menurut Soenarjo (2000), nutrisi adalah
ikatan kimia yang diperlukan tubuh untuk melakukan fungsinya, yaitu energi, membangun
dan memelihara jaringan serta mengatur proses-proses kehidupan. Nutrisi adalah proses
pengambilan zat-zat makanan penting (Nancy Nuwer Konstantinides). Dengan kata lain
nutrisi adalah apa yang manusia makan dan bagaimana tubuh menggunakannya. Masyarakat
memperoleh makanan atau nutrien esensial untuk pertumbuhan dan pertahanan dari seluruh
jaringan tubuh dan menormalkan fungsi dari semua proses tubuh. Nutrien adalah zat kimia
organik dan anorganik yang ditemukan dalam makanan dan diperoleh untuk penggunaan
fungsi tubuh.

2.1.2 Jenis-jenis Nutrien

Zat gizi (nutrien) adalah ikatan kimia yang diperlukan tubuh untuk melakukan
fungsinya, yaitu menghasilkan energi, membangun dan memelihara jaringan, serta mengatur
proses-proses kehidupan.
Bahan makanan yang kita butuhkan sehari-hari dibedakan atas : (a) makronutrien,
yaitu bahan makanan yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup banyak dalam sehari; (b)
mikronutrien, yaitu zat-zat makanan yang dibutuhkan dalam jumlah yang sangat kecil.
Karbohidrat, lemak, dan protein termasuk makronutrien. Sedangkan vitamin, mineral,
dan air termasuk mikronutrien.
Makronutrien
1. Karbohidrat
Karbohidrat merupakan senyawa yang terbentuk dari molekul karbon, hidrogen dan
oksigen. Sebagai salah satu jenis zat gizi, fungsi utama karbohidrat adalah penghasil energi di
dalam tubuh. Tiap 1 gram karbohidrat yang dikonsumsi akan menghasilkan energi sebesar 4
kkal dan energi hasil proses oksidasi (pembakaran)
karbohidrat ini kemudian akan digunakan oleh tubuh untuk menjalankan berbagai fungsi-
fungsinya seperti bernafas, kontraksi jantung dan otot serta juga untuk menjalankan berbagai
aktivitas fisik seperti berolahraga atau bekerja
Karbohidrat dibagi atas :
1. Karbohidrat sederhana (gula) ; bisa berupa monosakarida (molekul tunggal yang
terdiri dari glukosa, fruktosa, dan galaktosa). Juga bisa berupa disakarida (molekul
ganda), contoh sukrosa (glukosa + fruktosa), maltosa (glukosa + glukosa), laktosa
(glukosa + galaktosa).
2. Karbohidrat kompleks (amilum) adalah polisakarida karena disusun banyak
molekul glukosa.
3. Serat adalah jenis karbohidrat yang diperoleh dari tumbuh-tumbuhan, tidak dapat
dicerna oleh tubuh dengan sedikit atau tidak menghasilkan kalori tetapi dapat
meningkatkan volume feses.

3
Berdasarkan sifat availabilitas bagi tubuh, maka karbohidrat yang terkandung dalam bahan
pangan dikelompokkan menjadi dua yaitu :

1. Karbohidrat tersedia, adalah karbohidrat yang dapat dicerna atau diserap serta
dimetabolisasi dalam tubuh. Kelompok ini meliiputi monosakarida, disakarida,
dan oligosakarisa.
2. Karbohidrat tidak tersedia adalah karbohidrat yang tidak dapat dihidrolisis oleh
enzim-enzim yang terdapat dalam saluran pencernaan manusia, sehingga tidak
dapat diserap oleh tubuh. Kelompok ini meliputi oligosakarida yang tergolong
sebagai seri rafinosa.

Tabel 2.1 tingkat kemanisan beberapa macam gula

Jenis gula Tingkat kemanisan
Sukrosa 1.0
Glukosa 0.7
Isoglukosa 1.0
Fruktosa 1.2
Sorbitol 0.5
Sumber : Nicol (1982)

Di dalam sistem pencernaan dan juga usus halus, semua jenis karbohidrat yang
dikonsumsi akan terkonversi menjadi glukosa untuk kemudian diabsorpsi oleh aliran darah
dan ditempatkan ke berbagai organ dan jaringan tubuh. Molekul glukosa hasil konversi
berbagai macam jenis karbohidrat inilah yang kemudian akan berfungsi sebagai dasar bagi
pembentukan energi di dalam tubuh.

Melalui berbagai tahapan dalam proses metabolisme, sel-sel yang terdapat di dalam tubuh
dapat mengoksidasi glukosa menjadi CO2 & H2O, dimana proses ini juga akan disertai
dengan produksi energi. Proses metabolisme glukosa yang terjadi di dalam tubuh ini akan
memberikan kontribusi hampir lebih dari 50% bagi ketersediaan energi. Di dalam tubuh,
karbohidrat yang telah terkonversi menjadi glukosa tidak hanya akan berfungsi sebagai
sumber energi utama bagi kontraksi otot atau aktifitas fisik tubuh, namun glukosa juga akan
berfungsi sebagai sumber energi bagi sistem syaraf pusat termasuk juga untuk kerja otak.
Selain itu, karbohidrat yang dikonsumsi juga dapat tersimpan sebagai cadangan energi dalam
bentuk glikogen di dalam otot dan hati. Glikogen otot merupakan salah satu sumber energi
tubuh saat sedang berolahraga sedangkan glikogen hati dapat berfungsi untuk membantu
menjaga ketersediaan glukosa di dalam sel darah dan sistem pusat syaraf.
Fungsi karbohidrat bagi tubuh antara lain:
a. Sebagai sumber energi utama tubuh.
b. Penting untuk metabolisme lemak normal,karena jika karbohidrat kurang, maka
lemak digunakan sebagai sumber energi.
c. Pada hati, glucorinic acid mempunyai fungsi yang penting dalam pengikatan
racun kimia dan bakteri.
d. Penting dalam mempertahankan integritas fungsi sel saraf dan sebagai sumber
energi otak.

4
 e. Sisa laktosa dalam usus lebih lama daripada disakarida, sehingga mempermudah
pertumbuhan bakteri yang menguntungkan. Laktosa ini berfungsi sebagai laksatif
serta sintesis vitamin B kompleks dan vitamin K.
f. Selulosa (karbohidrat yang tidak dicerna) membantu dalam eliminasi yang normal
karena merangsang gerakan peristaltik saluran pencernaan dan absorbsi air
sehingga feses menjadi padat.
g. Makanan yang banyak mengandung karbohidrat (sereal) juga memberikan suplai
protein, mineral, dan vitamin B dalam jumlah yang bermakna.
Sumber-sumber karbohidrat terdapat di ikan, tiram,kepiting, udang, daging, hati, susu
sapi, ASI, biji-bijian, kentang, buah-buahan, sayur-sayuran, jamur.

Tabel 2.2 nilai karbohidrat berbagai bahan makanan (gram/100 gram)

Bahan makanan Nilai KH Bahan makanan Nilai KH
Gula pasir 94.0 Kacang merah 23.6
Gula kelapa 76.0 Tempe 12.7
Jelli/jam 64.5 Tahu 1.6
Maizena 87.6 Pisang ambon 25.8
Bihun 82.0 Apel 14.9
Makaroni 78.7 Mangga 11.9
Beras setengah giling 78.3 Pepaya 12.2
Jagung kuning pipil 73.7 Daun singkong 13.0
Kerupuk udang 68.2 Wortel 9.3
Mie kering 50.0 Bayam 6.5
Roti putih 50.0 Kangkung 5.4
Ketela pohon 34.7 Tomat masak 4.2
Ubi jalar merah 27.9 Hati sapi 6.0
Kentang 19.2 Telur bebe 0.8
Kacang ijo 62.9 Telur ayam 0.7
Kacang merah 59.5 Susu sapi 4.3
Kacang kedelai 34.8 Susu kental manis 55.0

2. Lemak
Lemak merupakan sumber energi yang dipadatkan. Lemak dan minyak terdiri atas
gabungan gliserol dengan asam-asam lemak.

Secara ilmu gizi, lemak dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

1. Lipid sederhana :
 lemak netral (monogliserida, digliserida, trigliserida),
 ester asam lemak dengan alkohol berberat molekul tinggi
 Lipid majemuk : fosfolipid, lipoprotein
2. Lipid turunan
 asam lemak
 sterol (kolesterol, ergosterol,dsb)

5
Secara klinis, lemak yang penting adalah :

1. Kolesterol
2. Trigliserida (lemak netral)
3. Fosfolipid
4. Asam Lemak

Fungsi lemak :

1. Sebagai sumber energi ; merupakan sumber energi yang dipadatkan dengan

memberikan 9 kal/gr.
2. Ikut serta membangun jaringan tubuh.
3. Perlindungan.
4. Penyekatan/isolasi, lemak akan mencegah kehilangan panas dari tubuh.
5. Perasaan kenyang, lemak dapat menunda waktu pengosongan lambung dan mencegah
timbul rasa lapar kembali segera setelah makan.
6. Vitamin larut dalam lemak.

Salah satu fungsi lemak memang untuk mensuplai sejumlah energi, dimana satu gram
lemak mengandung 9 kalori, sedangkan 1 gram karbohidrat hanya mengandung 4 kalori.
Fungsi lain dari lemak adalah untuk membantu absorbsi vitamin yang larut dalam lemak.
Selain itu, lemak juga merupakan sumber asam-asam lemak esensial yang tidak dapat
dihasilkan tubuh dan harus disuplai dari makanan. Fungsi lemak sebagai bahan baku hormon
juga sangat berpengaruh terhadap proses fisiologis di dalam tubuh, contohnya yaitu
pembuatan hormon seks.
Lemak tubuh dalam jaringan lemak (jaringan adipose) mempunyai fungsi sebagai
insulator untuk membantu tubuh mempertahankan temperaturnya, sedangkan pada wanita
dapat memberikan kontur khas feminim seperti jaringan lemak di bagian bokong dan dada.
Selain itu, lemak tubuh dalam jaringan lemak juga berperan sebagai bantalan yang
melindungi organ-organ seperti bola mata, ginjal, dan organ lainnya.
Sedangkan fungsi lemak dalam makanan yaitu dapat memberikan rasa gurih, memberikan
kualitas renyah (terutama pada makanan yang digoreng), serta memberikan sifat empuk pada
kue. Lemak yang terdapat dalam bahan makanan sekitar 90%nya merupakan lemak dalam
bentuk trigliserida, sedangkan sisanya 10% adalah dalam bentuk kolesterol dan fosfolipid.
Lemak yang berasal dari produk hewani umumnya mengandung sejumlah besar asam lemak
jenuh. Sebaliknya produk makanan nabati, kecuali minyak kelapa, mengandung sejumlah
besar asam lemak tidak jenuh berantai panjang. Perlu diketahui, semakin banyak lemak jenuh
yang kita konsumsi, maka akan semakin tinggi pula kadar kolesterol dalam darah kita.
Sumber lemak antara lain alpukat, kacang kenari, kacang kedelai, krill, alga, minyak
biji anggur, minyak kelapa, minyak ikan, ikan laut, daging, telur, susu.
Tabel 2.3 nilai lemak berbagai bahan makanan (gram/100gram)
Bahan makanan Nilai lemak Bahan makanan Nilai lemak
Minyak kacang tanah 100.0 Mentega 81.6
Minyak kelapa sawiit 100.0 Margarin 81.0
Minyak kelapa 98.0 Coklat manis 52.9

6
Ayam 25.0 Tepung susu 30.0
Daging sapi 14.0 Keju 20.3
Telur bebek 14.3 Susu kental manis 10.0
Telur ayam 11.5 Susu sapi segar 3.5
Sarden dalam kaleng 27.0 Tepung susu skim 1.0
Tawes 13.0 Biskuit 14.4
Ikan segar 4.5 Mie kering 11.8
Udang segar 0.2 Jagung kuning pipil 3.9
Kacang tanah 42.8 Roti putih 1.2
terkelupas
Kelapa tua,daging 34.7 Beras setengah giling 1.1
Kacang kedelai 18.1 Ketela pohon 0.3
Tahu 4.6 Alpukat 6.5
Tempe 4.0 durian 3.0
Lemak sapi 90.0

3. Protein
Protein disusun atas unsure karbon (C ), hydrogen (H), oksigen dan kadang-kadang ada
unsure phosphor (P) dan sulfur (S). Pembentuk protein

Protein dibentuk dari asam amino yaitu :

1. Asam amino esensial yaitu asam amino yang tidak dapat dibentuk oleh tubuh yang
berjumlah 8 yaitu isoleusin, leusin, lisin, metionin, valin, triptofan, tronin dan
fenilanin.
2. Asam amino non esensial yaitu asam amino yang dapat disintesis oleh tubuh yaitu
alanin, asparagin, glisin, glutamine dan prolin.
3. Fungsi Protein

Dalam tubuh kita protein mempunyai beberapa fungsi antara lain :

1. Bahan enzim untuk mengkatalisi reaksi-reaksi biokimia misalnya tripsin

2. Protein cadangan disimpan dalam beberapa bahan sebagai cadangan makanan
misalnya da;am lapisan aleuron (biji jagung) , ovalbumin (putih telur).
3. Protein transport , mentransfer zat-zat atau unsure-unsur tertentu misalnya
hemoglobin untuk mengikat O2
4. Protein kontraktil , untuk kontraksi jaringan tertentu, misalnya myosin untuk
kontraksi otot.
5. Protein pelindung, melindungi tubuh terhadap zat-zat asing, misalnya antibody yang
mengadakan perlawanan terhadap masuknya molekul asing (antigen) ke dalam tubuh.
6. Toksin , merupakan racun yang berasal dari hewan, tumbuhan, misalnya bisa ular.
7. Hormon merupakan protein yang berfungsi sebagai pengatur proses dalam tubuh,
misalnya hormon insulin, pada hewan hormon auksin dan gibberellins pada tumbuhan.

7
 8. Protein structural, merupakan protein yang menyusun struktur sel, jaringan dan tubuh
organism hidup misalnya glikoprotein untuk dinding sel, keratin untuk rambut dan
bulu.

Sumber Protein

Berdasarkan sumbernya, protein ada dua macam yatu :

1. Protein hewani , yaitu protein yang berasal dari hewan contohnya daging, ikan, telur.
2. Protein nabati , yaitu protein yang berasal dari tumbuh-tumbuhan contohnya kacang-
kacangnya.

Tabel 2.4 nilai protein berbagai bahan makanan (gram/100gram)

Bahan makanan Nilai protein Bahan makanan Nilai protein

Kacang kedelai 34.9 Keju 22.8
Kacang merah 29.1 Kerupuk udang 17.2
Kacang tanah 25.3 Jagung kuning pipil 9.2
terkelupas
Kacang hijau 22.2 Roti putih 8.0
Mente 21.2 Mie kering 7.9
Tempe 18.3 Beras setengah 7.6
giling
Tahu 7.8 Kentang 2.0
Daging sapi 18.8 Gaplek 1.5
Ayam 18.2 Ketela pohon 1.2
Telur bebek 13.1 Daun singkong 6.8
Telur ayam 12.0 Bayam 3.5
Udang segar 21.0 Kangkung 3.0
Ikan segar 16.0 Wortel 1.2
Tepung susu skim 35.6 Tomat masak 1.0
Tepung susu 24.6 Mangga 0.4

Mikronutrien

4. Vitamin

Vitamin adalah bahan organik yang tidak dapat dibentuk oleh tubuh dan
berfungsi sebagai katalisator proses metabolisme tubuh.
Ada 2 jenis vitamin :

 Vitamin larut lemak yaitu vitamin A, D, E, K.

 Vitamin larut air yaitu vitamin B dan C (tidak disimpan dalam tubuh jadi harus ada
didalam diet setiap harinya).

8
 Sumber dan fungsi vitamin

a. Vitamin B1, banyak terdapat pada biji-bijian tumbuhan seperti padi, kacang tanah,
kacang hijau, gandum, roti, sereal, jaringan tubuh hewan, ginjal, hati, dan ikan.
Fungsinya adalah mencegah terjadinya beri-beri, neuropati perifer, gangguan
konduksi sistem saraf.
b. Vitamin B2, banyak terdapat pada ragi, hati, ginjal, susu, keju, kacang almond dan
yoghurt. Fungsinya adalah memperbaiki kulit, mata, serta mencegah terjadinya
hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir yang mendapatkan fototerapi.
c. Vitamin B3, banyak didapat di sereal, beras, kacang-kacangan. Fungsinya adalah
menetralisir racun, berperan dalam sintesis lemak, memperbaiki kulit dan saraf, serta
berbagai koenzim pada banyak enzim dehidrogenase yang terdapat dalam sitosol dan
mitokondria.
d. Vitamin B5, sumber vitamin ini melimpah di berbagai jenis makanan baik
ditumbuhan maupun hewan, sehingga jarang terjadi kekurangan vitamin B5.
Fungsinya sebagai katalisator reaksi kimia dalam pembentukan koenzim A yang
berperan dalam pembentukkan energi.
e. Vitamin B6, banyak terdapat di hati, ikan, daginng, telur, pisang, sayuran. Fungsinya
berperan dalam proses metabolisme asam amino, proses glikogenesis, pembentukan
antibodi, serta regenerasi sel darah merah.
f. Vitamin B12, banyak terdapat pada daging, ikan, kepiting, telur, susu, dan tempe.
Fungsinya membantu pembentukan sel darah merah, mencegah kerusakan sel saraf,
dan membantu metabolisme protein.
g. Vitamin C, banyak pada sayuran dan buah seperti tomat, jeruk, mangga, stroberi,
asparagus, kol, susu, mentega, ikan, dan hati. Fungsinya membantu pembentukan
tulang, otot, dan kulit, membantu penyembuhan luka, meningkatkan daya tahan tubuh,
membantu penyerapat zat besi, serta melindungi tubuh dari radikal bebas.
h. Asam folat, sumbernya terdapat pada hati, daging, sayuran hijau, kacang-kacangan.
Fungsinya dalam membantu asam amino, pematangan sel darah merah, serta
mencegah terjadinya penyakit jantung bawaan.
i. Vitamin D, sumber vitamin ini adalah ikan, telur, daging, susu, keju, tahu, tempe.
Fungsinya adalah meningkatkan penyerapan kalsium, fosfor untuk kekuatan tulang
dan gigi, pengaturan produksi hormon, serta pengaturan kadar kalsium darah.
j. Vitamin A, banyak terdapat pada ikan, telur, daging, hati, susu, wortel, labu, bayam.
Fungsinya membangun sel-sel kulit, melindungi sel-sel retina dari kerusakan.
k. Vitamin E, sumbernya banyak terdapat pada minyak sayur, alpukat, kacang-kacangan,
sayuran, daging, telur, susu, ikan. Fungsinya adalah sebagai antioksidan dengan cara
memutuskan berbagai reaksi rantai radikal bebas.
l. Vitamin K, sumbernya berasal dari sayuran, dan hewan sebagai bahan makanan,
produksi oleh bakteri usus.fungsinya adalah membantu dalam proses pembekuan
darah.
5. Mineral dan Air
Mineral merupakan unsur esensial bagi fungsi normal sebagian enzim, dan sangat
penting dalam pengendalian system cairan tubuh. Mineral merupakan konstituen esensial
pada jaringan lunak, cairan dan rangka. Rangka mengandung sebagian besar mineral. Tubuh
tidak dapat mensintesis sehingga harus disediakan lewat makanan.

9
Tiga fungsi mineral :
1. Konstituen tulang dan gigi ; contoh : calsium, magnesium, fosfor.
2. Pembentukan garam-garam yang larut dan mengendalikan komposisi cairan tubuh ;
contoh Na, Cl (ekstraseluler), K, Mg, P (intraseluler).
3. Bahan dasar enzim dan protein.

Jenis mineral

Berdasarkan kebutuhannya dalam tubuh, mineral dikelompokkan menjadi dua, yaitu:

1. Makromineral, yaitu jumlah kebutuhan mineral tubuh lebbih dari 100mg/hari

seperti Na, Ca, P, K, Cl, dan Mg.
2. Mikromineral, yaitu jumlah kebutuhan mineral kurang dari 100mg/hari seperti
zat besi (Fe), seng (Zn), kromium (Cr), mangan (Mn), tembaga (Cu), fluor (F),
dan yodium (I).

Absorbsi mineral seperti Natrium terjadi melalui proses difusi dan melalui transport
aktif. Meningkatnya absorbsi sodium dipengaruhi oleh intake makanan yang tinnggi natrium
dan pengaruh hormon aldosteron. Ion kalsium diabsorbsi melalui transpor aktif pada
permukaan epitel, peningkatan absorbsi kalsium dipengaruhi oleh hormon paratiroid. Ion
klorida, yodium, bikarbonat, dan nitrat diabsorbsi melalui proses difusi, sedangkan sulfat dan
fosfat masuk ke epitel usus hanya dengan transpor akitf.

Air

Merupakan media transpor nutrisi dan sangat penting dalam kehidupan sel-sel tubuh.
Setiap hari, sekitar 2 liter air masuk kedalam tubuh kita melalui minum,sedangkan cairan
digestif yang diproduksi oleh berbagai organ saluran pencernaan sekitar 8-9 liter, sehingga
10-11 liter cairan beredar dalam tubuh. Namun demikian, dari 10-11 liter cairan yang masuk,
hanya 50-200 ml yang dikeluarkan melalui feses, selebihnya direarbsorsi. Absorbsi air terjadi
pada usus halus, dan usus besar dan terjadi melalui difusi.

2.2 Status Nutrisi

Karakteristik status nutrisi ditentukan melalui adanya indeks massa tubuh (body mass
index-BMI) dan berat tubuh ideal (ideal body weight-IBW).
Body mass index- BMI
Merupakan ukuran dari gambaran berat badan seseorang dengan tinggi badan. BMI
dihubungkan dengan total lemak dalam tubuh dan sebagai panduan mengkaji kelebihan berat
badan dan obesitas.
Rumus BMI diperhitungkan :
BB (kg) atau BB (pon) x 704.5
TB (M) TB (inchi)2
Index body weight
Merupakan perhitungan berat badan optimal dalam fungsi tubuh yang sehat. Berat badan
ideal adalah jumlah tinggi badan dalam sentimeter dikurangi 100 dan dikurangi atau
ditambah 10% dari jumlah tersebut

10
 Rumus IBW dirumuskan :
(TB-100)+10

2.3 Angka Kecukupan Gizi rata-rata yang dianjurkan (per orang per hari)
Tabel 2.5
no kelompok umur berat badan (kg) tinggi bdn (cm) energi (kkal) protein (g) Vit A (RE)
1 0-6 bulan 6.0 60 550 10 375
2 7-11 bulan 8.5 71 650 16 400
3 1-3 thn 12.0 90 1000 25 400
4 4-6 thn 18.0 110 1550 39 450
5 7-9 thn 25.0 120 1800 45 500
pria
6 10-12 thn 35.0 138 2050 50 600
7 13-15 thn 48.0 155 2400 60 600
8 16-18 thn 55.0 160 2600 65 600
9 19-29 thn 60.0 165 2550 60 600
10 30-49 thn 62.0 165 2350 60 600
11 50-64 thn 62.0 165 2250 60 600
12 65+ thn 62.0 165 2050 60 600
wanita
13 10- 12 thn 38.0 145 2050 50 600
14 13-15 thn 49.0 152 2350 57 600
15 16-18 thn 50.0 155 2200 55 600
16 19-29 thn 52.0 156 1900 50 500
17 30-49 thn 55.0 156 1800 50 500
18 50-64 thn 55.0 156 1750 50 500
19 65+ thn 55.0 156 1600 50 500
ibu hamil
20 trimester 1 plus 180 plus 17 plus 300
21 trimester 2 plus 300 plus 17 plus 300
22 trimester 3 plus 300 plus 17 plus 300
ibu menyusui
23 6 bln pertama plus 500 plus 17 plus 350
24 6 bln kedua plus 500 plus 17 plus 350

2.4 Faktor Penyebab Penyakit Jantung

2.4.1 Faktor risiko yang tidak dapat diubah

a. Hereditas
Terjadinya penyakit jantung atau hiperlipidemia saudara sedarah sebelum usia
55 tahun akan meningkatkan risiko klien terhadap penyakit jantung.

11
 b. Jenis kelamin
Pria yang menderita penyakit jantung lebih banyak dibandingkan wanita, dan
pada usia muda. Sebelum menopause, wanita hanya mempunyai rata-rata
penyakit jantung seperenam dari pria pada kelompok usia yang sama.
Perbedaan tersebut menyempit secara dramatis setelah wanita menopause.
Pada usia 75 tahun, wanita kemungkinan besar akan sama dengan pria untuk
menderita penyakit jantung.
c. Ras
Warna kulit hitam dari segala usia dan pria kulit hitam dibawah usia 45 tahun
mempunyai angka kejadian hipertensi yang lebih tinggi dibandingkan pria dan
wanita kaukasia dari usia yang sama , hal ini meningkatkan risiko penyakit
jantung pada orang-orang kulit hitam.
d. Usia
Rata-rata kematian karena penyakit jantung bertambah sejalan dengan usia.
Klien dengan usia 60 mempunyai rata-rata penyakit tiga kali lebih besar
dibandingkan dengan klien usia 45 tahun.

2.4.2 Faktor risiko yang dapat diubah

a. Hipertensi
Hipertensi (tekanan darah tinggi yang secara konsisten melebihi 140/90
mmHg) merupakan risiko utama penyakit jantung. Data penelitian
Departemen Kesehatan RI menunjukkan hipertensi dan penyakit
kardiovaskular masih cukup tinggi dan bahkan cenderung meningkat seiring
dengan gaya hidup yang jauh dari perilaku hidup bersih dan sehat, mahalnya
biaya pengobatan hipertensi, disertai kurangnya sarana dan prasarana
penanggulangan hipertensi.Hipertensi ini biasanya dapat dikendalikan dengan
latihan, diet rendah garam, teknik pengurangan stress dan obat antihipertensi.
Prevalensi hipertensi yang tinggi terdapat baik pada populasi laki-laki maupun
perempuan, di perkotaan ataupun di pedesaan, dimana semakin tinggi usia
semakin tinggi pula prevalensinya atau bertambahnya usia kemungkinan
terkena hipertensi juga menjadi lebih besar.
b. Merokok sigaret
Studi terakhir tentang penyakit di bagian kardiovaskuler mengungkapkan,
merokok menjadi satu di antara lima penyebab terbesar penyakit yang
12
 berhubungan dengan kardiovaskuler, terutama kesehatan jantung. Merokok
menimbulkan efek buruk pada jantung, yang berpotensi menyebabkan jantung
koroner stadium tinggi.Pria yang merokok dua bungkus atau lebih dalam
sehari mempunyai kecenderungan 4 kali lipat untuk menderita penyakit
jantung. Wanita perokok juga meningkatkan risiko untuk mendapatkan
penyakit jantung. Terlepas dari jenis kelamin, makin banyak klien merokok,
makin besar risikonya.
c. Hiperlipidemia
Hiperlipidemia merujuk pada peningkatan konsentrasi lemak di dalam plasma.
Normalnya, rentang kadar kolesterol (komponen lipoprotein) total adalah dari
160 sampai 180 mg/dl ; kadar diatas 180 mg/dl akan menggandakan risiko
terhadap penyakit jantung. Pria lebih banyak yang mempunyai kadar
kolesterol yang abnormal tinggi dibandingkan wanita. Kolesterol serum
berperan dalam pemecahan lipoprotein, termasuk high density lipoprotein
(HDL), yang membantu membuang kolesterol dari tubuh, dan low density
lipoprotein (LDL), yang meningkatkan penyimpanan kolesterol di dalam
tubuh. Hiperlipidemia biasanya dapat dikendalikan dengan diet rendah lemak,
latihan, dan obat antipilemik.

d. Diabetes mellitus
Orang dengan diabetes memiliki risiko yang lebih tinggi mengembangkan
penyakit kardiovaskuler seperti serangan jantung, stroke, penyakit arteri
perifer dan gagal jantung. Banyak uji klinis telah menetapkan bahwa penyakit
jantung adalah komplikasi yang paling umum dan paling serius pada penderita
diabetes. Hampir 65% pasien dengan diabetes mati dari serangan jantung atau
stroke. Penderita diabetes biasanya memiliki peningkatan trigliserida plasma,
normal atau sedikit meningkat kolesterol low-density lipoprotein (LDL-C),
dan mengurangi plasma HDL-C konsentrasi. Hal ini mendorong aterosklerosis.
Kombinasi gula darah tinggi dan kadar insulin tinggi juga racun bagi sistem
kardiovaskular. Selanjutnya, lebih dari dua pertiga dari orang dewasa dengan
diabetes menderita tekanan darah tinggi, faktor risiko utama untuk penyakit
kardiovaskuler.Diabetes biasanya dapat dikendalikan dengan diet, insulin, dan
latihan.

13
2.4.3 Faktor penunjang
a. Obesitas
Obesitas menggandakan risiko gagal jantung kongestif dan stroke. Obesitas
meningkatkan risiko penyakit jantung koroner, yang mungkin disebabkan oleh
banyaknya individu-individu obesitas yang juga mempunyai kadar kolesterol
serum dan glukosa yang tinggi dan juga tekanan darah yang meningkat, dan
ini dapat menyebabkan insiden serangan jantung yang lebih tinggi juga.
Obesitas dikenal untuk menurunkan kolesterol baik atau HDL, dan itu
mengangkat darah kadar kolesterol dan trigliserida juga. Obesitas lebih lanjut
dapat menginduksi terjadinya diabetes dan juga dapat meningkatkan tekanan
darah. Terlalu banyak lemak dan obesitas adalah gangguan yang menyebabkan
terlalu banyak tekanan pada jantung dan pembuluh darah.
b. Ketidakaktifan
Kurangnya latihan tampaknya akan menurunkan kadar HDL dan
meningkatkan aterosklerosis. Latihan yang teratur akan meningkatkan kadar
HDL, menurunkan frekuensi denyut jantung, dan dapat meningkatkan
oksigenasi miokardial.
c. Stress
Klien dengan kepribadian tipe A memiliki risiko penyakit jantung dua kali
rekannya yang berkepribadian tipe B yang lebih rileks. Kepribadian tipe A
biasanya menunnjukkan reaksi yang berlebihan terhadap stress, rasa urgensi
yang berlebihan, keagresifan, kompetisi, permusuhan yang berlebihan, serta
usaha kompulsif untuk pencapaian. Stress berperan dalam penyakit
jantungdengan meningkatkan kadar katekolamin, yang meningkatkan tekanan
darah dan konsumsi oksigen miokardial. Hal tersebut juga dapat menyebabkan
makan yang berlebihan dan kurangnya latihan.

d. Diet
Diet tinggi kolesterol dan lemak tersaturasi dapat menyebabkan hipertensi dan
hiperlipidemia. Asupan kafein yang tinggi (lebih dari enam cangkir kopi
sehari) dapat menyebabkan hipertensi dan disritmia. Konsumsi alcohol sedang
(satu atau dua kali per hari) dapat mengurangi risiko penyakit jantung.

14
 2.4.4 Faktor risiko lainnya
a. Hipertrofi Ventrikel Kiri (HVK)
Klien dengan HVK sangat berisiko terhadap penyakit jantung. Hampir
setengah dari semua klien meninggal karena penyakit kardiovaskular terlebih
dahulu menunjukkan tanda HVK.
b. Penggunaan kontrasepsi oral
Pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral, risiko hipertensi menjadi
dua atau tiga kalinya wanita yang bukan pengguna. Wanita tersebut juga
mempunyai risiko yang lebih tinggi terjadi infark miokard, yang meningkat
sejalan dengan usia, durasi penggunaan kontrasepsi oral, dan merokok.
c. Faktor lingkungan
Daerah dingin dan bersalju mempunyai kematian akibat penyakit jantung yang
lebih tinggi dibandingkan daerah dataran tinggi dan daerah-daerah dengan air
minum yang sulit.

2.5 Macam-Macam Sumber Nutrisi yang Perlu Diperhatikan Oleh Pasien Penyakit
Jantung

1. Snacks dan makanan pencuci mulut

Buah-buahan dan es buah dapat dibuat snack dan makanan pencuci mulut yang baik.
Keripik goring dan crackers tinggi lemak harus dihindari. Penukar yang sesuai meliputi
melba toast, Ry Krips, graham crackers, bagels, English muufins dan sayuran. Sherbert, angel
food cake, fruit flavored gelatin, kue-kue rendah lemak seperti ginger snaps, newton cookies
dan kadang-kadang yogurt beku atau es susu rendah lemak dapat diterima. Cakes, pie, kue-
kue yang terbuat dari putih telur, pengganti telur, susu skim, dan minyak tak jenuh dapat
digunakan sekali-kali.

2. Makanan di luar/di restaurant

Hindari makan goring-gorengan, pada restaurant fast food, pilih dari salad bar atau
makanan yang dibakar. Pesan makanan tanpa saus, mentega dan sour cream. Gunakan
margarine daripada mentega dan gunakan hanya dalam jumlah kecil. Mintalah salad dressing
disajikan disamping dan digunakan dalam jumlah terbatas. Hindari topping tinggi lemak
seperti bacon, telur potong, dan keju,makanlah sedikit biji matahari dan zaitun.

15
 3. Makanan yang menyenangkan.

Umumnya makanan yang menyenangkan tinggi lemak jenuh atau kolesterol. Salah satu
cara mengatsai ini yaitu menyediakan terdahulu casseroles, roti dan makanan pencuci mulut
rendah lemak, komposisi rendah kolesterol lalu bekukan untuk suatu acara ketika waktu
penyiapan singkat. Saat ini beberapa pabrik sudah membuat makanan beku rendah
lemak,rendah kalori.

4. Makanan tinggi serat.

Serat yang ‘’larut’’ termasuk pectin, permen karet dan beberapa hemiselulosa adalah agen
hipokolesterolemik. Ini ditemui dalam oat bran, barley, leguminosa dan banyak buah-buahan
dan sayuran. Serat yang ‘’ tidak larut’’ seperti selulose, dijumpai dalam wheat bran, tidak
mempunyai efek seperti itu. Pemasukan serat makanan yang diinginkan adalah sekitar 25-
30g/hari.

2.6 Nutrisi pada Gangguan Jantung

Tujuan
Para penderita gangguan jantung sangat perlu memperhatikan hal penting yang
berhubungan dengan diet yang perlu dilakukan sebagai upaya terapi penyakitnya. Adapun
tujuan dari diet adalah:
a. Memberi makanan secukupnya tanpa memberatkan beban jantung.
b. Menurunkan berat badan bila penderita terlalu gemuk.
c. Mencegah/menghilangkan penimbunan garam/air dalam jaringan.

Prinsip

Prinsip Diet :
a. Kalori rendah terutama bagi penderita yang terlalu gemuk.
b. Protein dan lemak sedang
c. Vitamin dan Mineral cukup
d. Rendah garam bila tekanan darah tinggi atau ada oedema
e. Makanan mudah cerna, tidak merangsang dan tidak menimbulkan gas
f. Porsi kecil dan sering

Jenis-jenis diet untuk pasien gangguan jantung

1. Pembatasan natrium

Sumber-sumber natrium dalam makanan

 Natrium merupakan unsur alami yang terdapat pada semua bahan pangan. Daging,
ikan, susu dan telur mengandung lebih banyak natrium daripada buah-buahan, sereal
dan sayur mayur.

16
  Natrium merupakan konstituen dalam garam dapur (natrium klorida) yang lazim
digunakan untuk memasak dan disediakan dimeja makan sebagai penambah rasa.
Natrium juga menjadi komponen beberapa bahan penyedap makanan dan aditif
seperti bumbu masak (monosodium glutamat), soda kue (natrium bikarbonat). Unsur
ini juga terdapat dalam bahan pengawet makanan seperti natrium benzoate dan
natrium sulfit (sendawa).
 Kandungan natrium dalam makanan semakin meningkat dengan diterapkannya
berbagai cara pengawetan seperti menambah garam dalam pembuatan ikan asin, ebi,
ham, lidah asap dan keju. Demikian pula, buah-buahan dan sayuran yang diasinkan,
acar dan sayur yang disimpan dalam botol atau kaleng, berbagai jenis saus seperti
taoco, saus tomat, sambal dan lain-lain.
 Roti dan kue yang dikembangkan dengan soda kue atau natrium bikarbonat juga turut
menambah konsumsi natrium bagi mereka yang memiliki kebiasaan makan roti atau
kue sebagai camilan (snack).

Pembatasan asupan garam (natrium) hingga 2-3 gr natrium perhari (konsumsi garam yang
berlebihan dan menyebabkan retensi cairan sehingga menambah berat gejala edema yang
biasa terjadi pada dekompensasi jantung).

2. Diet rendah garam

Pada sebagian besar kasus, derajat pembatasan yang moderat seperti yang
digambarkan secara garis besar oleh contoh diet rendah garam dibawah ini sudah cukup
memadai. Diet ini dapat dipakai untuk mengatasi hipertensi primer, khususnya hipertensi
ringan. Pada sebagian orang, penyakit hipertensi timbul bersamaan dengan konsumsi garam
yang tinggi.
Sebagian besar preparat diuretic akan menorong ekskresi kalium disamping ekskresi
natrium. Untuk mencegah terjadinya deplesi klasium selama pengobatan dengan preparat
diuretic diperlukan suplementasi unsur tersebut (misalnya dengan pemberian tablet kalium,
seperti aspar K, atau pemberian serbuk KCl).
Modifikasi berikut ini dilakukan pada diet yang normal :

1. Garam digunakan dalam jumlah minimal (tidak lebih dari ½ sendok the atau 2 gram
garam dapur sehari) pada waktu memasak.
2. Dimeja makan tidak boleh ditambahkan lagi garam dapur atau pun bahan penyedap
yang mengandung natrium, seperti bumbu masak, kecap, saus tomat dan lain-lain.
3. Konsumsi susu sapi harus dibatasi tidak boleh lebih dari 500 ml per hari. Kalau
mungkin, susu sapi diganti dengan susu nabati (susu kedelai) yang kandungan
natriumnya sangat sedikit.
4. Makanan berikut ini harus dihindari :

Makanan asin : ham, lidah asap, ikan asin, ebi, telur asin, keju, dendeng, abon, korned,
sardencis, dan sebagainya.

17
Berbagai penyedap dari aditif : garam dapur, bumbu masak, vetsin, soda kue, kecap, saus
tomat, tauco, petis, terasi dan lain-lain.
Makanan camilan : roti, kue, biscuit dan lain-lain yang diolah dengan soda kue atau garam
dapur.
Makanan nabati yang diasinkan : pindakas (mentega kacang), kacang asin, margari biasa dan
lain-lain.

 Untuk mengatasi rasa hambar pada diet rendah garam, dianjurkan penggunaan bumbu
yang tidak mengandung natrium seperti gula, cuka, bawang merah, bawang putih,
jahe, kunyit, laos, salam dan lain-lain. Di toko swalayan juga tersedia garam kalsium
khusus diet (Slim and Fit) yang terutama mengandung kalsium klorida

Ada tiga macam diet rendah garam yaitu :

a. Diet ringan, boleh mengonsumsi 1.5-3 gram sodium perhari, senilai dengan 3.75-7.5
gram garam dapur.
b. Diet menengah, boleh mengonsumsi 0.5-1.5 gram sodium per hari, senilai dengan
1.25-3.75 gram garam dapur.
c. Diet berat, hanya boleh mengonsumsi kurang dari 0.5 gram sodium atau kurang dari
1.25 gram garam dapur per hari.

3. Diet rendah kolesterol lemak terbatas

Sejumlah penelitian yang membandingkan berbagai populasi pada berbagai bagian

dunia telah memperlihatkan bahwa kadar kolesterol darah yang tinggi merupakan salah satu
diantara sejumlah factor yang berkaitan dengan peningkatan inidensi penyakit jantung
koroner. Keadaan ini juga behubuingan dengan konsumsi lemak jenuh dalam berbagai
produk susu, telur dan daging, sementara konsumsi lemak tak jenuh yang terdapat didalam
minyak nabati seperti minyak jagung dan minyak kedelai, relative lebih sedikit.
Penurunan kadar kolesterol darah dimungkinkan dengan cara mengurangi konsumsi lemak
hewan. Makanan yang mengandung lemak mempunyai nilai kalori yang tinggi. Apabila
keadaan obesitas tidak terdapat, ke dalam diet harus disertakan makanan ekstra yang
mengandung hidratarang kompleks. Misalnya, ekstra roti tanpa dibubuhi mentega.
Pada beberapa keadaan juga diperlukan pengurangan konsumsi kolesterol. Kolesterol
ditemukan hanya pada lemak hewani. Beberapa bukti menunjukkan bahwa peningkatan
konsumsi lemak, yang kaya akan asam-asam lemak tak-jenuh ganda, memberikan efek yang
menguntungkan dalam penurunan kadar kolesterol darah. (Contoh-contoh asam lemak
omega-3 yang banyak terdapat dalam lemak ikan trout, hering, salmon dan lemutu).
Berikut ini Diet Rendah Kolesterol dan Lemak Terbatas (RKLT) :
Diet RKLT : kaya akan asam-asam lemak tak-jenuh dan rendah kolesterol.

1. Penggunaan susu skim atau susu kedelai untk menggantikan susu fullcream atau susu
penuh (whole milk).

18
 2. Mentega, margarine dan minyak goring yang lazim dipakai harus dihindari.
Sebaiknya digunakan minyak jagung atau minyak kedelai untuk menumis atau
memeasak. Untuk keperluan makan roti dapat digunakan margarine khusus yang kaya
akan asam lemak tak-jenuh. Contoh-contoh margarine ini adalah flora (Van dan
Berghs). Golden Corn (Kraft Foods Ltd), remia (Remia Ltd, Holland) yang dapat
dibeli di took swalayan.
3. (a) Sedapat mungkin memilih daging yang kurus, seperti daging ayam kampung dan
daging sapi yang kurus, dan gajih yang terlihat harus dibuang (kulit ayam, brutu,
kepala ayamn jangan dimakan).(b) Ikan dapat dimakan sebagai pengganti daging bila
anda menyukainya. Ikan yang dagingnya putih memiliki kandungan lemak yang
rendah, sedangkan minyak yang terdapat dalam jaringan ikan yang gemuk atau
berdaging gelap sebagian besar mengandung lemak tak-jenuh.(c) kuning atau merah
telur, khususnya ayam negeri (broiler) mempunyai kandungan kolesterol dan lemak
jenuh yang tinggi. Sebaiknya memilih telur ayam kampung dan jumlah merah telur
yang dimakan tidak melampaui dua butir/minggu. Putih telur dapat dimakan bebas.(d)
Keju seharusnya dihindari, kecuali cottage cheese yang dapat dimakan tanpa bebas.

2.7 Manajemen Lipid

Sebagian besar asam lemak yang terbentuk di dalam tubuh diabsorbsi oleh sel-sell otot,
lemak dan sel-sel lain. Asam lemak ini dapat langsung digunakan sebagai zat energi atau
diubah menjadi trigliserida. Sel-sel otot cenderung menggunakannya sebagai zat energi,
sedangkan sel lemak menyimpannya sebagai trigliserida. Sementara itu hati mensintesis
trigliserida dan kolesterol dari kelebihan protein dan karbohidrat yang adda. Hati merupakan
alat memproduksi lipida (lipogenik) utama di dalam tubuh. Sel-sel lemak tidak membuat
lemak tetapi hanya menyimpan lemak.
Very Low Density Lipoprotein(VLDL). di dalam hati, lipida dipersiapkan menjadi
lipoprotein sehingga dapat diangkut melalui aliran darah. Lipoprotein yang dibentuk dalam
hati ini adalah VLDL, yaitu lipoprotein dengan densitas sangat rendah yang terutama dari
trigliserida. Bila VLDL meninggalkan hati, lipoprotein lipase kembali bekerja dengan
mencegah trigliserida yang ada pada VLDL. VLDL kemudian mengikat kolesterol yang ada
pada lipoprotein lain dalam sirkulasi darah. Dengan berkurangnya trigliserida, VLDL
bertambah berat dan menjadi LDL (low density lipoprotein), yaitu lipoprotein dengan
densitas rendah.
Low Density Lipoprotein (LDL). LDL yang terutama terdiri atas kolesterol
bersirkulasi dalam tubuh dan dibawa ke sel-sel otot, lemak, dan sel-sel lain. Trigliserida akan
diperlakukan sama dengan yang terjadi pada kilomikron dan VLDL. kolestrol dan fosfolipida
akan digunakan untuk membuat membran sel, hormon-hormon atau ikatan lain, atau
disimpan. Reseptor LDL yang ada di dalam hati akan mengeluarkan LDL dari sirkulasi
Pembentukan LDL oleh reseptor LDL ini penting dalam pengontrolan kolesterol darah.
Disamping itu dalam pembuluh darah terdapat sel-sel perusak yang dapat merusak LDL.
Melalui jalur sel-sel perusak ini (scavenger pathway) molekul LDL dioksidasi, sehingga tidak
dapat masuk kembali kedalam aliran darah. Kolesterol yang banyak terdapat dalam LDL
akan menumpuk dalam sel-sel perusak. Bila hal ini terjadi selama bertahun-tahun, kolesterol
akan menumpuk pada dinding pembuluh darah dan membentuk plak. Plak akan bercampur
dengan protein dan ditutupi oleh sel-sel otot dan kalsium. Hal inilah yang kemudian dapat

19
berkembang menjadi aterosklerosis. Pengatur utama kadar kolesterol darah adalah hati,
karena sebagian besar (50-75%) reseptor LDL terdapat di hati.
High Density Lipoprotein (HDL). Bila sel-sel lemak membebaskan gliserol dan asam
lemak, kemungkinan kolesterol dan fosfolipida akan dikembalikan pula ke dalam aliran darah.
Hati dan usus halus akan memproduksi HDL (lipoprotein dengan densitas tinggi) yang masuk
ke dalam aliran darah. HDL menyerahkan kolesterol ke lipoprotein lain unntuk diangkut
kembali ke hati guna diedarkan kembali atau dikeluarkan dari tubuh.
Nilai LDL dan HDL mempunyai implikasi terhadap kesehatan jantung dan pembuluh
darah. Nilai LDL yang tinggi dikaitkan dengan risiko tinggi terhadap serangan jantung.
Sebaliknya HDL tinggi dikaitkan dengan risiko rendah. Oleh sebab itu LDL dikatakan juga
sebagai “kolesterol jahat”, sedangkan HDL “kolesterol baik”
Pengaruh lipida terhadap kesehatan
Bahwa kadar kolesterol darah yang meningkat berpengaruh tidak baik untuk jantung dan
pembuluh darah. Faktor makanan yang paling berpengaruh terhadap kadar kolesterol darah,
dalam hal ini LDL, adalah lemak total, lemak jenuh, dan energi total. Dengan mengurangi
lemak total dalam makanan, jumlah energi total juga berkurang. Jenis lemak yang dikurangi
ini hendaknya lemak jenuh. Urut-urutan perubahan makanan untuk menurunkan kolesterol
darah menurut prioritas adalah jumlah lemak,lemak jenuh, dan kolesterol.
Kenaikan trigliserida dalam plasma juga dikaitkan dengan terjadinya penyakit jantung
koroner. Kadar trigliserida plasma banyak dipengaruhi oleh kandungan karbohidrat makanan
dan kegemukan.
Asam lemak omega-3 ternyata berpengaruh baik pada kesehatan. Hal ini pertama kali
ditemukan pada penduduk asli Alaska yang walaupun makanannya mengandung banyak
energi, banyak lemak, dan banyak kolesterol, ternyata bebas dari penyakit jantung koroner
atau aterosklerosis. Makanan mereka terutama adalah ikan laut yang kaya akan lemak omega-
3, terutama EPA dan DHA.
Asosiasi Jantung Amerika menganjurkan makan ikan 2-3 kali seminggu. Sebagai contoh
manajemen lipid untuk pasien infark miokard adalah sebagai berikut :
Target LDL<100 mg/dL;trigliserida <150 mg/dL;HDL>40 mg/dL

2.8 Cairan Elektrolit Pada Pasien Gangguan Jantung

Pemeliharaan keseimbangan cairan dan elektrolit adekuat merupakan prioritas pertama
pada perawatan pasien di unit-unit perawatan medis, bedah atau unit perawatan koroner
intensif. Pasien yang dilakukan tindakan terhadap penyakit ginjal atau kardiovaskular secara
khusus rentan terhadap ketidakseimbangan elektrolit. Pengobatan yang dilakukan lebih buruk
daripada penyakit bila abnormalitas keseimbanagan tersebut sering disebabkan oleh
pengobatan dari pada oleh penyakitnya sendiri.

Kalium dan kalsium mungkin merupakan dua elektrolit yang paling penting di dalam
fungsi jantung yang mempengaruhi fungsi tepat dari jantung. Karena efek-efeknya pada
umpuls listrik jantung, kelebihannya atau kekurangannya dari elektrolit ini seringkali
menyebabkan perubahan pada EKG. Perawat yang menyadari dan mampu mengenali
perubahan dapat mengetahui dengan baik abnormalitas elektrolit sebelum hasil laboratorium
atau gejala klinis tampak dan membahayakan terjadinya disritmia.

20
Kalium

Kalium merupakan kation intraseluler utama yang dijumpai di tubuh. Di dalam sel jantung,
kalium penting untuk repolarisasi dan untuk mempertahankan kondisi stabil, status repolarisasi.

Hiperkalemi

Tanda-tanda yang paling awal dari hiperkalemia pada EKG adalah perubahan gelombang T.
gelombang ini biasanya digambarkan sebagai penampilan yang tinggi, sempit, dan “peaked” atau
“tenting”. Sesuai dengan peningkatannya kalium serum, amplitude gelombang P menurun dan interval
PR memanjang. Terjadi asistol atrium, bersamaan dengan pelebaran QRS. Pada suatu ketinggian,
mendekati kadar letal kalium, QRS lebar bergabung dengan gelombang T dan mulai menyusun ulang
gelombang sinus. Berbagai disritmia dapat terjadi selama waktu ini, dengan kemajuan menjadi FV
dan asistol. Secara klinis, gambaran perubahan gelombang T mulai terlihat pada kadar serum 8
sampai 9 mEq/liter. Tindakan cepat harus diberikan untuk mengubah kondisi ini karena kematian
yang mendadak dapat terjadi kapan saja setelah kadar ini tercapai.

Perubahan EKG pada hiperkalemia juga mungkin berhubungan dengan kondisi-kondisi

lainnya. Gelombang T yang tinggi dan memuncak mungkin hasil yang normal atau dapat terjadi pada
tahap dini infarkmiokard. Pelebaran QRS dapat terlihat pada toksisitas prokainamid dan quinidin.

Hipokalemi

Hipokalemi dihubungkan dengan munculnya gelombang U. Meskipun keberadaan gelombang

U dapat normal pada beberapa orang, dapat juga merupakan tanda-tanda awal adanya hipokalemi.
Biasanya mudah dikenali (paling baik terlihat pada lead V3), gelombang U dapat mengganggu
gelombang T dan tidak dapat dikenali. Gelombang T dapat terlihat menonjol atau memanjang jika
gelombang ini menymbunyikan gelombang U, memberikan penampilan interval QT yang memanjang.
Pada peningkatan kekurangan kalium, gelombang U menjadi lebih menonjol dimana gelombang T
menjadi berkurang. Gelombang T menjadi datar dan mungkin inverse. Segmen ST cenderung menjadi
depresi, agak memberikan kembali efek digitalis pada EKG. Hanya pada kadar serum yang sangat
rendah terdapat kolerasi antara perubahan EKG dan konsentrasi kalium serum.

Perubahan yang terlihat pada hipokalemia diobservasi juga pada kondisi lainnya. Gelombang
U dapat menonjol pada hubungannya dengan digitalis, quinidin, hipertrofi ventrikel kiri dan
brakikardi

Hipokalemia yang tidak teratasi meningkatkan ketidakstabilan pada sel miokard. Denyut-
denyut ventrikel premature merupakan manifestasi yang paling umum dari ketidakseimbangan ini,
tetapi disritmia supraventrikular, masalah-masalah konduksi, dan akhirnya TV dan FV dapat terlihat.
Hipokalemia juga meningkatkan sensivitas jantung terhadap digitalis dan menyertai disritmia, bahkan
pada kadar serum normal dari obat-obatan.

Beratnya disritmia berhubungan dengan hipokalemia memerlukan pengenalan dini dari

masalah ini.

Kalsium

Seperti kalium, kalsium penting pada fungsi jantung normal. Ini penting untuk permulaan dan
perkembangan dari impuls listrik dan untuk kontraktilitas miokard. Kadar kalsium abnormal jarang

21
terlihat kecuali dihubungkan dengan penyakit dasar, dan oleh karenanya abnormalitas ini tidak
seumum pada abnormalitas kalium.

Hiperkalsemia

Hasil EKG mayor yang ditemukan pada gangguan ini adalah memendeknya interval QT.
karena QRS dan gelombang T biasanya tidak dipengaruhi oleh perubahan kadar kalsium serum,
pemendekan QT akibat dari pemendekan segmen ST. pemendekan QT juga terlihat pada pasien yang
menggunakan digitalis. Segmen ST kadang-kadang menjadi depresi dan inverse gelombang T dapat
terlihat.

Hipokalsemia

Pada EKG, kadar kalsium serum yang rendah menyebabkan interval QT memanjang sejalan dengan
pemanjangan segmen ST. gelombang T itu sendiri tidak memanjang tetapi mungkin inverse pada
beberapa kasus. Pemanjanagan pada interval QT pada hipokalsemia harus tidak disalahkan seperti
pada interval QTU pada hipokalemia. Hipokalemia berhubungan dengan menurunnya kalium pada
pasien dengan gagal ginjal kronis.

Selain hipokalsemia, pemanjangan QT dapat terlihat pada penyakit pembuluh darah otak dan
setelah henti jantung. Beberapa antiaritmia menghasilkan interval QT yang memanjang dan selalu
harus dipertimbangkan pada saat mengevaluasi EKG untuk perubahan hipokalsemik.

22
 BAB III
PEMBAHASAN

3.1 Hipertensi
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana tekanan darah meningkat melebihi batas
normal. Batas tekanan darah normal bervariasi sesuai dengan usia. Berbagai factor dapat
memicu terjadinya hipertensi, walaupun sebagian besar (90%) penyebab hipertensi tidak
diketahui (hipertensi essential). Penyebab tekanan darah meningkat adalah peningkatan
kecepatan denyut jantung, peningkatan resistensi (tahanan) dari pembuluh darah tepi dan
peningkatan volume aliran darah. Faktor gizi yang sangat berhubungan dengan terjadinya
hipertensi melalui beberapa mekanisme. Aterosklerosis merupakan penyebab utama
terjadinya hipertensi yang berhubungan dengan diet seseorang, walaupun faktor usia juga
berperan, karena pada usia lanjut (usila) pembuluh darah cenderung menjadi kaku dan
elastisitasnya berkurang.
Jenis diet yang dianjurkan adalah diet rendah garam, diet DASH (Dietary Approach to Stop
Hypertension). DASH merupakan diet sayuran serta buah yang banyak mengandung serat
pangan (30gram/hari) dan mineral tertentu (kalium,magnesium serta kalsium) sementara
asupan garamnya dibatasi. Kemudian bise menggunakan diet rendah kolesterol dan lemak
terbatas, diet tinggi serat, serta diet rendah kalori bagi yang kegemukan.
3.1.1 Nutrisi Preventif Hipertensi
Faktor penyebab utama terjadinya hipertensi adalah asteroklerosis yang didasari dengan
konsumsi lemak berlebih, oleh karena untuk mencegah timbulnya hipertensi adalah
mengurangi konsumsi lemak yang berlebih disamping pemberian obat-obatan bilamana
diperlukan.

1. Pembatasan konsumsi lemak sebaiknya dimulai sejak dini sebelum hipertensi muncul,
terutama pada orang-orang yang mempunyai riwayat keturunan hipertensi dan pada
orang menjelang usia. Makanan yang harus dihindari atau dibatasi adalah:
a. Makanan yang berkadar lemak jenuh tinggi (otak, ginjal, paru, minyak
kelapa,gajih).
b. Makanan yang diolah dengan menggunakan garam natrium (biscuit, craker,
keripik dan makanan kering yang asin).
c. Makanan dan minuman dalam kaleng (sarden, sosis, korned, sayuran serta buah-
buahan dalam kaleng, soft drink).
d. Makanan yang diawetkan (dendeng, asinan sayur/buah, abon, ikan asin, pindang,
udang kering, telur asin, selai kacang).
e. Susu full cream, mentega, margarine, keju mayonnaise, serta sumber protein
hewani yang tinggi kolesterol seperti daging merah (sapi/kambing), kuning telur,
kulit ayam).
f. Bumbu-bumbu seperti kecap, maggi, terasi, saus tomat, saus sambal, tauco serta
bumbu penyedap lain yang pada umumnya mengandung garam natrium.
g. Alkohol dan makanan yang mengandung alkohol seperti durian, tape.

Pola makan sehat bertujuan untuk menurunkan dan mempertahankan berat badan ideal,
sehingga dianjurkan untuk menyeimbangkan asupan kalori dengan kebutuhan energi total
dengan membatasi konsumsi makanan yang mengandung kalori tinggi dan atau makanan

23
yang kandungan gula dan lemaknya tinggi. Sehingga kebutuhan kalori harus dikurangi 500 –
1000 KKal/hari. Dianjurkan untuk meningkatkan penggunaan sayuran, buah-buahan, kacang-
kacangan dan produk biji-bijian serta mengurangi bahan makanan hewani (daging merah),
lemak atau minyak jenuh (mentega atau santan), karbohidrat murni (gula, tepungtepungan)
dan yang mengandung alkohol. Dalam menjalankan diet rendah kalori, agar berhati-hati
terjadinya kekurangan zat gizi mikro (vitamin dan mineral). Oleh karena itu, dianjurkan
banyak makan sayuran dan buah-buahan

2. Capai dan Pertahankan Kadar Kolesterol

Asam lemak ini terdapat pada produk makanan jadi yang mengandung minyak tumbuhan
yang terhidrogenasi sebagian seperti kue kering, kraker, makanan yang dipanggang dan
digoreng. Minyak yang digunakan pada makanan yang digoreng di kebanyakan restoran
kemungkinan mengandung asam lemak trans yang tinggi. Disamping itu juga harus
menurunkan konsumsi bahan makanan tinggi kolesterol, peningkatan penggunaan serat untuk
setiap gram dapat menurunkan kolesterol LDL rata-rata 2,2 mg/dl. Sehingga dianjurkan diet
tinggi serat yang diperoleh dari sumber karbohidrat seperti nasi, jagung, ubi, gandum,
kentang, talas, oat.

3. Pertahankan Tekanan Darah Normal

Asupan garam (Natrium Chlorida) dapat meningkatkan tekanan darah. Beberapa

penelitian menunjukkan bahwa rata-rata penurunan asupan natrium ± 1,8 gram/hari dapat
menurunkan tekanan darah sistolik 4 mmHg dan diastolik 2 mmHg pada penderita hipertensi.
Disarankan asupan garam < 6 gram sehari atau kurang dari 1 sendok teh penuh. Dianjurkan
untuk tidak mengkonsumsi alkohol atau bahan makanan yang mengandung alkohol karena
dapat meningkatkan tekanan darah. pemberian suplemen kalium dapat menurunkan tekanan
darah. Dengan suplementasi diet kalium 60-120 mmol/hari dapat menurunkan tekanan darah
sistolik dan diastolik 4,4 dan 2,5 mmHg pada penderita hipertensi dan 1,8 serta 1,0 mmHg
pada orang normal.

3.1.2 Nutrisi Kuratif Hipertensi

3.1.2.1 Penatalaksanaan Gizi
Tujuan dari penatalaksanaan gizi adalah untuk mempertahankan dan membuat tensi normal.
3.1.2.2 Intervensi dan pendidikan pasien
Intervensi dan pendidikan termasuk tindakan sebagai berikut:

1. Penentuan kebutuhan untuk mengubah diet dan cara hidup

Pasien harus berpatisipasi dalam penilaian pola diet pribadi dan olahraga, serta berat dan
strategi dalam perencanaan perubhan yang permanen. Perubahan bertahap mungkin lebih
berhasil daripda perubahan yang tiba-tiba.

2. Pengurangan pemasukan natrium

Pembatasan natrium dapat membantu menurunkan tekanan darah pada beberapa indivdu
dengan hipertensi. Dokter biasanya menetukan kadar pembatsan natrium dengan melihat
24
seberapa berat hipertensinya. Kotak di bawah ini menggambarkan tingkat pembatasan
natrium. Pasien harus dianjurkan untuk memilih rasa lainnya untuk menurunkan garam
setelah 3 bulan dengan diet pembatsan natrium.
Pembatasan natrium dapat pula diaplikasikan dengan penggunaan bumbu-bumbu rendah
natrium. Daun-daunan dan bumbu (kecuali yang tinggi natium spt : biji seledri, bawang putih,
bawang merah atau garam seledri) dan aroma seperti juz lemon dapat digunakan sebagai
pengganti garam
The american Health association memberikan resep-resep makanan rendah natrium
termasuk untuk campuran bumbu yang digunakan sebagai pengganti natrium. Garam
pengganti biasanya mengandung kalium klorida daripada natrium klorida. Hal ini merupakan
resep dokter apabila pasien tidak mengalami gangguan ginjal.
Makanan sehari-hari
Dalam tiga kali waktu makan sehari dapat diselingi dengan konsumsi makanan ringan
pada pukul 10.00 dan atau pukul 15.00
Tabel 3.1 Diet sehari 1
Nama makanan Jumlah Energi Karbohidrat
Nasi putih 100g 130,0 kkal 28.6g
Telur dadar 40g 74.8 kkal 0.5g
Tempe bacem 50g 118.5 kkal 8.8g
Pisang ambon 125g 115.00 kkal 29.3 g
Sayur tahu 100g 180.0kkal 11.3 g
Analisis menu:energi 618.3 kkal (35%),karbohidrat 78.4g(31%)

Agar-agar tanpa 50g 48.5 kkal 11.6g

santan
Analisis menu : energi 48.5 kkal (3%), karbohidrat 11.6g (5%)

Nasi putih 100g 130.0 kkal 28.6g

Semur daging 50g 110.5 kkal 7.8g
Sayur sop 100g 104.0 kkal 10.5g
Tempe bacem 50g 118.5 kkal 8.8g
Pepaya 200g 78.0 kkal 19.6g
Tahu rebus 50g 38.0 kkal 0.9g
Analisis menu : energi 579.0kkal (33%), karbohidrat 76.2g (31%)

Buah apel 150g 77.8 kkal 17.1g

Analisis menu : energi 77.8 kkal(4%), karbohidrat 17.1g (7%)

Nasi putih 100g 130.0 kkal 28.6g

Ikan mas bumbu 50g 109.0 kkal 1.5g
kuning
Sayur asem 100g 49.0 kkal 5.7g
Pepes tahu 50g 38.0 kkal 0.9g
Pisang ambon 125g 115.0 kkal 29.3g
Analisis menu : energi 441 kkal (25%), karbohidrat 65.9 (26%)

25
3.2 Penyakit Jantung Koroner

Jantung koroner merupakan salah satu penyakit pembunuh yang paling ditakuti di
seluruh dunia. Biasanya penyakit ini dialami oleh orang berusia produktif dan menyerang
secara mendadak hingga menimbulkan kematian.
Penyakit jantung koroner (PJK) terjadi bila ada timbunan (plak) yang mengandung
lipoprotein, kolesterol, sisa-sisa jaringan, dan terbentuknya kalsium pada intima, atau
permukaan bagian dalam pembuluh darah. Plak ini membuat intima menjadi kasar, dan
trombosis tertarik ke daerah yang kasar, membentuk gumpalan. Bila plak cukup besar untuk
menyumbat aliran darah, jaringan akan kekurangan oksigen dan zat gizi sehingga
menimbulkan daerah infark. PJK menunjukkan gejala bila terjadi infark miokard (MI) atau
bila terjadi iskemia miokard seperti angina pektoris.
Kolesterol serum dibawa oleh beberapa lipoprotein yang diklasifikasikan menurut
densitasnya. Lipoprotein dalam urutan densitas yang meningkat adalah: kilomokron, VLDL
(very low density lipoprotein), LDL(low density lipoprotein), dan HDL (high density
lipopropotein). LDL membawa hampir semua kolesterol dan merupakan yang paling
aterogenik. HDL menurunkan risiko dari PJK dengan memindahkan kolesterol dari jaringan
ke hati, tempat kolesterol dimetabolisme dan diekskresikan. Orang dewasa dapat
diklasifikasikan sebagai berisiko PJK berdasarkan jumlah total dan kadar kolesterol LDLnya.
Faktor –faktor resiko penyebab PJK
Secara garis vesar faktor risiko dapat dibagi dua yaitu, faktor risiko yang tidak dapat
diubah dan faktor risiko yang tidak dapat diubah.
Faktor risiko yang tidak dapat diubah meliputi keturunan, jeniskelamin, umur, dan
stress. Sedangkan faktor risiko yang dapat diubah adalah hipertensi, kolesterol, pola makan,
merokok, DM, kegemukan dan kurang aktivitas.
Tujuan diet

1. Memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan pekerjaan jantung

2. Menurunkan BB bila penderita terlalu gemuk
3. Mencegah/menghilangkan penimbunan garam/air
4. Menurunkan kadar kolesterol LDL di bawah 130 mg/dl dan kadar kolesterol total di
bawah 200 mg/dl
5. Mengubah jenis dan asupan lemak makanan
6. Menurunkan asupan kolesterol makanan

Syarat-syarat Diet Penyakit Jantung Koroner adalah:

1.Energi cukup, untuk mencapai dan mempertahankan berat badan normal.
2. Protein cukup yaitu 0,8 g/kg BB.
3. Lemak sedang, yaitu 25-30% dari kebutuhan energi total, 10% berasal dari lemak
jenuh, dan 10-15% lemak tidak jenuh
4.Kolesterol rendah.
5. Vitamin dan mineral cukup. Hindari penggunaan suplemen kalium,kalsium, dan
magnesium jika tidak dibutuhkan
6.Garam rendah, 2-3 g/hari, jika disertai hipertensi dan edema.
7.Makanan mudah cerna dan tidak menimbulkan gas.
8.Serat cukup untuk menghindari konstipasi

26
 9.Cairan cukup, ±2 liter/hari sesuai dengan kebutuhan.
10.Bentuk makanan disesuaikan dengan keadaan penyakit,diberikan dalam porsi kecil.
11.Bila kebutuhan gizi tidak dapat dipenuhi melalui makanan dapatdiberikan
tambahan berupa makanan enteral, parenteral, atau suplemen gizi.

3.2.1 Nutrisi Preventif Penyakit Jantung Koroner

Untuk mencegah terjadinya Jantung koroner, para penderita kolesterol darah yang
tinggi harus melakukan terapi diet untuk menjaga kestabilan kolesterol
1. Untuk lemak tak jenuh ganda dan tunggal dianjurkan : 10 – 15 % dari
kebutuhan energi total dengan kadar kolesterol dalam bahan makanan
2. Protein cukup, yaitu 10 – 20 % dari kebutuhan enrgi total
3. Karbohidrat sedang, yaitu 50 – 60 % dari kebutuhan energi total
4. Serat tinggi, terutama serta larut air yang terdapat dalam apel, beras tumbuk,
beras merah, havermout dan kacang-kacangan
5. Vitamin dan mineral cukup
Tabel 3.2 terapi diet kolesterol

Zat gizi Diet tahap pertama Diet tahap kedua

Lemak total Asam lemak
jenuh
Asam lemak polyunsaturated
Asam
lemak monounsaturated
Karbohidrat Protein
Kolesterol
Kurang dari 30% dari Kalori
Total
Kurang dari 7% kalori total
Sampai 10% kalori total
Kurang dari 50-60% kalori
total
Kurang dari 300mg/hari
Kurang dari 10% kalori total
Kurang dari 10-15% kalori
total
Kurang dari 10-20% kalori
total
Kurang dari 200mg/hari

3.2.2 Nutrisi Kuratif Penyakit Jantung Koroner

Modifikasi diet merupakan bagian pengobatan untuk semua individu dengan PJK,
karena pengurangan pemasukan lemak jenuh dan kolesterol membantu mengurangi kolesterol
serum. Pada kasus-kasus berat, terapi obat-obatan mungkin diperlukan. Obat-obatan yang
umum digunakan adalah asam empedu sekuestrans kolestiramin dan kolestipol; asam
nikotinat, yang menurunkan total kolesterol dan LDL serta trigliserida; inhibitor sintesis
kolesterol, seperti lovastatin; turunan asam fibrat seperti gemfibrozil dan klofibrat, yang
menurunkan trigliserida dan meningkatkan kolesterol HDL; dan prubocol, yang menurunkan
kolesterol LDL dan juga kolesterol HDL.

3.2.2.1 Penatalaksanaan Gizi

Tujuan penatalaksanaan gizi adalah untuk menurunkan risiko PJK pada orang dewasa
dengan kadar LDL kolesterol tinggi dengan:

1. Menurunkan kadar kolesterol LDL di bawah 130mg/dl pada individu dengan PJK
definitif atau dua fktor risiko tinggi kolesterol LDL.
2. Menurunkan kadar kolesterol LDL di bawah 160mg/dl pada individu yang tidak
mempunyai PJK definitif ataupun dua faktor risiko PJK selain tingkat risiko tinggi
kolesterol LDL.

27
 Penurunan pemasukan lemak jenuh dan kolesterol, bersamaan dengan penurunan berat
badan jika individu terebut mempunyai kelebihan berat, adalah cara untuk mencapai tujuan
ini. Walaupun pemantauan kadar kolesterol pada anak-anak juga diperlukan tetapi tujuan
khusus bagi mereka belum lagi dipublikasikan.

3.2.2.2 Intervensi dan pendidikan pasien

1. Mengenali kebutuhan untuk perubahan permanent pada diet dan gaya hidup untuk
mengurangi risiko

Perubahan diet dan gaya hidup yang permanen termasuk pencapaian pegaturan berat
badan, penurunan lemak dan kolesterol diet, tidak merokok, dan mengembangkan cara-cara
membangun dalam menghadapi stress. Perubahan ini mungkin lebih dapat diterima dan
kurang mengecewakan jika pasien dikonsultasikan untuk membuat perubahan secara
perlahan. Mislnya, mereka dapat dituntu untuk memilih satu atau dua kebiasaan, seperti
merokok atau makan daging 250gram setiap hari, dan membuat rencana untuk mengubahnya.
Ketika perubahan awal ini dibuat, pasien dapat memilih beberapa kebiasaan lainnya untuk
dikerjakan.

2. Mengurangi lemak dan kolesterol dalam diet

National Cholesterol Education Program (suatu badan di Amerika Serikat) telah

mengkampanyekan bahwa individu dengan kolesterol LDL lebih besar dari atau sama dengan
160mg/dl dan mereka dengan batas-risiko tinggi kolesterol LDL yang juga memiliki PJK
definitive atau dua faktor risiko lainnya harus mendapat terapi diet intensif. Program diet dua
tahap untuk mengurangi pemasukan lemak jenuh dan kolesterol telah dikembangan.
Pemasukan lemak total juga dibatasi untuk membantu menurunkan berat badan. Pada
awalnya, pasien mendapat konseling tentang Tahap Pertama, yang mengurangi sumber-
sumber paling umum dan sangat nyata dari asam lemak jenuh dan kolesterol dalam diet dan
dapat dilaksanakan tanpa perubahan drastis pada diet dan gaya hidup untuk hampir seluruh
pasien. Jika, setelah melaksakan diet tersebut selama tiga bulan, pasien tidak berhasil daam
menurunkan kolesterol LDL ke kadar yang diinginkan, dia boleh dipindah ke Diet Tahap Dua.
Sementara dokter dan perawat dapat sering menyediakan pendidikan tentng Diet Tahap
Pertama, pengiriman konsul ke ahli gizi sangat berharga bagi pasien yang mempunyai
kesulitan dalam mempertahankan dietnya atau mendapat respons diet yang mengecewakan.
Bantun ahli gizi terutama diperlukan oleh pasien yang berpindah ke Diet Tahap Kedua.
Pendidikan diet harus menekankan fakta bahwa perubahan tidak harus berkibat pada
makanan yang sangat ketat atau tidak enak dimakan. Makanan yang enak dan menarik dapat
disiapkan dalam pedoman yang telah ditetapkan
Informasi khusus tentang setiap kelompok makanan

1. Daging: Tidak lebih dari 150g daging tanpa lemak, ayam, kalkun, dan ikan setiap
harinya. Sajian 75g daging kira-kira sebesar dek kartu bridge. Potong dan buang
semua bentuk lemak yang terlihat sebelum memasaknya, kemudian tuang dan buang
semua lemak yang meleleh setelah dagingnya matang. Kulit dan semua lemak yang

28
 terdapat di antara jaringan daging ayam harus dibuang sebelum dimasak. Bagian
anggota daging, termasuk otak, hati, jantung, daging kelenjar perut dan kerongkongan
adalah bagian yang kaya akan kolesterol dan karenanya harus dihindari. Daging
olahan seperti hot dog dan sosis kaya akan lemak dan harus dihindari. Udang secara
relatif kaya akan kolesterol tetapi rendah lemak dan dapat dimakan sesekali.

Beberapa jenis ikan (misal: salmon, sardine, tuna/tongkol, dn ikan pedang) adalah sumber
dari asam lemak “omega 3” yang baik. Asam-asam lemak ini telah dilaporkan dapat
menurunkan trigeliserida serum dan menghambat penggumpalan trombosit dan peradangan,
yang mempunyai kontribusi terhadap PJK, walaupun mereka tidak mempuyai pengaruh
terhadap kolesterol LDL. Tidak ada bukti bahwa suplemen minyak ikan mempunyai nilai
dalam menurunkan risiko PJK. Walaupun demikian, pada studi epidemiologi, konsumsi ikan
yang sering, apakah itu jenis yang kaya akan asam lemak omega 3 ataupun bukan, berkaitan
dengan penurunan risiko PJK.
Untuk menghindari sajian tampaknya kurang banyak dan untuk menekankan pentingnya
pergesaran perencanaan makanan sekitar daging, kombinasikan sejumlah kecil daging dengan
sejumlah besar nasi, pasta, atau sayuran untuk memenuhkan sajian. Kacang-kacangan kering
dan kapri dan tahu rendah lemak dan tinggi protein, dan bebas kolesterol dan dapat
digunakan untuk menggantikan daging.

1. Bahan olahan dari susu: Sedikitnya dua sajian susu skim atau ekuivalennya setiap
hari. Lemak susu pada umumnya jenuh, dan karena itu bahan olahan dari susu harus
direkomendasikan dibuat dari susu skim. Keju alami dan olahan pada umumnya kaya
akan lemak. Keju cottage yang rendah atau bebas lemak yang terbuat dari susu skim,
keju sintetik yang dibuat dari minyak nabati merupakan pilihan yang baik.
Keju cottage rendah lemak atau yogurt dapat disubstitusikan ke sour cream untuk
saos celupan camilan dan kuah salad atau pada kentang.
2. Telur: Batasi kuning telur sampai tiga per minggu pada Diet Tahap Pertama dan satu
per minggu pada Diet Tahap Kedua. Kuning telur kaya akan lemak dan kolesterol.
Putih telur bebas lemak dan kolesterol dan dapat sering digunakan. Pengganti telur
bebas kolesterol juga telah tersedia.
3. Buah-buahan dan sayuran: Gunakan secara bebas. Buah-buahan dan sayuran
memberikan warna, tekstur, vitamin, mineral, dan serat dan harus digunakan sebagai
bagian dari makanan setiap bersantap. Bahan nabati tidak mengandung kolesterol, dan
hampir semua buah-buahan dan sayuran rendah lemak. Terkecuali buah alpukat dan
zaitun, yang didiskusikan pada lemak dan minyak. Gorengan atau penambahan
mentega, krim, atau saos keju meningkatkan kandungan lemak buah-buahan dan
sayuran sampai kadar yang tidak diinginkan.
4. Sereal dan roti: Tingkatkan penggunaannya untuk menggantikan daging dalam diet.
Roti dan sereal merupakan sumber yang baik dari vitamin, mineral dan biji-bijian
utuh (whole grain) juga menyediakan serat. Walaupun demikian roti-rotian yang
dijual dan bahkan beberapa sereal sering tinggi lemak. Selain itu pisang dan buah
lainnya atau roti kacang, roti jagung, pancakes, dan waffles mengandung sejumlah
telur yang bermakna. Bahan yang dibuat di rumah dengan putih telur atau pengganti
telur dan lemak ataupun minyak dapat diberikan.

29
 5. Lemak dan minyak: Batasi sampai 6-8 sendok teh per hari. Lemak dan minyak yang
tinggi akan lemak jenuh dan/atau kolesterol harus sebanyak mungkin dihindari.
Mentega dan lemak hewan lainnya kaya akan lemak jenuh dan kolesterol. Lemak
nabati bebas kolesterol, kecuali minyak kelapa, kelapa sawit, dan minyak tempurung
kelapa sawit tinggi lemak jenuh. Minyak ini sering digunakan dalam roti-rotian dan
makanan olahan.

Lemak “tak jenuh” adalah lemak yang mengandung satu (monounsaturated) atau lebih
(polyunsaturated) ikatan rangkap. Lemak ini tidak meningkatkan kolesterol darah, tetapi
mereka tinggi kalori dan rendah dalam zat gizi lainnya. Margarin yang dibuat dari lemak
tidak jenuh lebih disenangi daripada mentega. Walaupun demikian, baik margarin
maupun shortening sebagian dihidrogenisasi dan karenanya mengandung asam
lemak trans, yang tidak terjadi secara alami dan tidak boleh dimakan berlebihan (pada Diet
Tahap Pertama, shortening harus dihindari sama sekali).
Hampir semua biji-biijian dan kacang-kacangan mengandung lemak tidak jenuh, tetapi
mereka tinggi dalam kandungan lemak sehingga membuatnya tinggi kalori. Jadi satu sendok
makan kacang-kacangan atau 2 sendok teh keju kacang (peanut butter) ekuivalen dengan satu
sendok teh lemak. Makanan lain yang ekuivalen dengan 1 sendok teh lemak adalah: 1 sendok
makan salad dressingyang regular, 2 sendok teh mayonnaise atau margarin diet, 5 buah
zaitun besar atau 10 buah zaitun kecil, dan seperdelapan alpukat yang besarnya sedang.

1. Metode Mengolah Masakan

Metode memasak yang menambah sedikit atau tanpa lemak ini lebih disenangi. Mengukus,
membakar, merebus, menggoreng pada wajan tidak lengket, memasak dengan microwave,
atau tumis dengan sedikit minyak, semuanya dapat diterima. Sup, rebusan, dan kuah daging
harus disiapkan Terlebih dahulu sehingga dapat diinginkan setelah masak, dan lemak yang
mengapung dapat diangkat dan dibuang.

1. Ambil langkah-langkah untuk menurunkan kolesterol

1. Hipertriseridemia ( jika memungkinkan )

Hipertrigliseridema dapat didefinisikan sebagai kadar trigliserida puasa plasma lebih besar
dari 500mg/dl. Kadar batas hipertrigliseridema antara 250-500mg/dl. Walupun
hipertrigliseridemia telah ditemui mempunyai hubungan positif dengan penyakit jantung
koroner namun tidak setinggi factor lain dalam memprediksi PJK. Walaupun demikian kadar
trigliserida yang sangat tinggi dikaitkan dengan nyeri abdomen dan pancreatitis dengan
morbiditas dan bahkan mortalitas yang bermakna.

2. Penurunan berat dan peningkatan aktifitas fisik akan membantu memperbaiki

hipertrigliseridemia perbatasan. Diet langkah pertamam dapat digunakan untuk
mengurangi pemasukan lemak sampai 30% kalori total, yang membantu penurunana
berat badan. Pembatsan minum alcohol juga membantu menurunkan kadar serum
trigliserida.

30
Untuk individu dengan kadar trigliserida yang lebih tinggi, terutama bila lebih besar dari
1000mg/fl, diet rendah lemak ( 10-20% ) akan membantu menurunkan risiko pancreatitis.
Pada pasien diabetes, pengontrolan yang baik akan glisemia biasanya dapat menurunkan
hipertrigliseridemia. Menghindari minum minuman beralkohol juga akan menguntungkan.

3. Lakukan olahraga yang teratur

Kadar HDL sering meningkatkan dengan olahraga yang teratur dan olahraga merupakan alat
untuk membantu program penurunan berat badan. Individu dengan riwayat PJK dan mereka
yang berusia lebih dari 40 tahun memerlukan evaluasi dokter sebelum memulai program
olahraga.

4. Buat fasilitas untuk henti jantung pada pasien dengan infark miokard akut.

Jika pasien PJK mengalami infark miokard ( IM ), usaha dilakukan untuk menghindari stress
pada jantung sebanyak mungkin selama periode penyembuhan awal. Biasanya, diet rendah
kalori ( 1200-1500 ) dengan porsi kecil digunakan untuk menghindari kebutuhan metabolism
akibat porsi yang lebih besar. Diet harus rendah lemak jenuh dan kolesterol dan biasanya
rendah garam untuk mengontrol kecenderungan edema dan terjadinya gagal jantung kongestif.
Makanan dengan temperature ekstrem biasanya harus dihindari. Penelitian terbaru
menyatakan bahwa pasien dapat menertima cairan dingin ( air es ) dengan baik, tapi pasien
dengan yang sedang dipasang EKG menglami perubahan setelah minum air es.
3.2.3. Diet Dislipidemia
Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan
atau penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang utama adalah kenaikan
kadar kolesterol total, kolesterol LDL, serta penurunan kadar kolesterol HDL. Ini merupakan
predisposisi terhadap terjadinya aterosklerosis atau PJK.
Ada dua jenis diet dislipidemia, yaitu diet dislipidemia tahap I dan tahap II. Diet
dislipidemia tahap I mengandung kolesterol dan lemak jenuh lebih tinggi daripada diet
dislipidemia tahap II.
Bagi yang kegemukan, lebih dahulu dilakukan pengkajian terhadap riwayat berat
badan, usaha penurunan berat badan, dan sikap yang berhubungan dengan makanan.
Penilaian ini diperlukan untuk menentukan apakah harus dimulai dengan diet tahap I atau
langsung diberikan diet tahap II. Apabila diet pasien ternyata sudah sesuai dengan diet tahap I,
maka dapat langsung diberikan diet tahap II. Bila tidak, diet dimulai dari diet tahap I.
Keberhasilan diet dinilai dengan mengukur kadar kolesterol darah setelah 4-6 minggu
dan 3 bulan. Jika tujuan terapi diet tidak tercapai setelah 3 bulan dengan diet tahap I, perlu
dinilai penerimaan dan kepatuhan pasien terhadap diet ini. Jika tujuan tidak tercapai
meskipun patuh, pasien harus pindah ke diet tahap II.

3.3 Gagal Jantung Kongestif

Gagal jantung Kongestif terjadi akibat menurunnya efisiensi miocard yang
disebabkan oleh infark miokard, penyakit katub jantung, hipertensi, defisiensi tiamin dan
kondisi lainnya. Laju darah menurun dengan gangguan eksresi natrium dan air. Sering
sebagai akibatnya adalah edema perifer dan edema paru dan asites.

31
 Pasien gagal jantung kongestif harus dianjurkan untuk membaca label pada kemasan
makanan sehingga mengetahui adanya natrium yang tersembunyi dalam bentuk bahan-bahan
aditif/pengawet makanan.

3.3.1 Nutrisi Kuratif

1. Pengurangan natrium pada diet untuk mengurangi retensi cairan

2. Jumlah natrium yang diijinkan berkisar 45-70 mg/kg/hari pada bayi, dan 2 g untuk
orang dewasa. Kotak pembatasan natrium memberikan petunjuk untuk mencapai
batasan natrium. Biasanya dibutuhkan untuk jangka panjang, sehingga pasien dan
keluarga nya perlu endapatkan instruksi tentang pembatasa natrium
3. Pengurangan untuk pemasukan cairan untuk membantu mengurangi volume
peredaran darah
4. Jumlah cairan yang dianjurkan berkisar 80-160 ml/kg/hari pada bayi dan 1,5-2 liter
perhari untuk orang dewasa. Ini termasuk makanan yang berasal dari makanan serta
cairan yangdiberikan bersama obat. Beberapa makanan padat pada suhu ruangan dan
cair pada suhu tubuh. Gelatin dapat dihitung 100% air, es krim 33% air, es buah da
sherbet 50% dan custard 75 %. Zat-zat gizi bila mungkin harus dienuhi dalam volume
kecil. Bila perlu diberikan makanan parenteral, 20% emulsi lemak (2kkal/ml) dapat
digunakan sebagai sumber lemak.
5. Tingkatkan pemasukan kalium menjadi 4,-7 g/hari, kecuali bila ada gangguan ginjal
6. Diuretik meningkatka kehilangan kalium dan terjadi hipokalemia sebagai predisposisi
dari toksisitas digitalis.
7. Bagi makanan yang akan dimakan dalam sehari dalam bentuk porsi kecil
8. Bagi pasien jantung dengan sesak napas, makan dalam 5-6 porsi kecil sehari lebih
dapat diterima dengan baik daripada 3 porsi besar sehari.

3.4 Trombosis Vena dalam

Trombosis vena dalam adalah suatu keadaan terjadinya gumpalan darah (trombus)
pada pembuluh darah balik (vena) dalam di daerah tungkai bawah.
Trombus yang terbentuk di tungkai bawah tersebut dapat lepas dari tempatnya dan berjalan
mengikuti aliran darah, disebut dengan emboli. Emboli yang terbentuk dapat mengikuti aliran
darah hingga ke jantung dan paru. Biasanya emboli tersebut akan menyumbat di salah satu
atau lebih pembuluh darah paru, menimbulkan suatu keadaan yang disebut dengan
embolisme paru.
Tingkat keparahan dari embolisme paru tergantung dari jumlah dan ukuran dari emboli
tersebut. Jika ukuran dari emboli kecil, maka akan terjadi penyumbatan pada pembuluh darah
paru yang kecil, sehingga menyebabkan kematian jaringan paru (pulmonary infarction).
Namun jika ukuran emboli besar maka dapat terjadi penyumbatan pada sebagian atau seluruh
darah dari jantung kanan ke paru, sehingga menyebabkan kematian.

3.4.1 Nutrisi Kuratif Trombosis Vena Dalam

Selain terapi di atas, trombosis vena dalam juga dapat diatasi dengan terapi
komplemen dan alternatif. Salah satu pengobatan komplemen dan alternatif yang efektif dan
aman untuk trombosis vena dalam adalah dengan nattokinase.

32
Nattokinase adalah salah satu jenis pangan fungsional yang dibuat dari natto, suatu makanan
hasil dari fermentasi kedelai dengan bantuan bakteri Bacillus subtilis natto. Natto merupakan
makanan populer di Jepang, dan sudah dikonsumsi selama lebih dari 1000 tahun. Dari suatu
penelitian yang dilakukan oleh Dr. Hiroyuki Sumi dari Department of Physiology, Miyazaki
Medical College, Jepang, ternyata lendir dari natto mengandung enzim nattokinase, yang
dapat meningkatkan kemampuan tubuh secara natural untuk memecah bekuan darah.

33
 BAB IV
PENUTUPAN

4.1 Kesimpulan
Nutrisi adalah zat-zat gizi atau zat-zat lain yang berhubungan dengan kesehatan dan
penyakit. Tubuh membutuhkan nutrisi untuk kelangsungan fungsi-fungsi tubuh. Sebagian
gizi berperan dalam pembentukkan dan perbaikan jaringan tubuh serta berperan sebagai
pelindung dan pengatur. Adapun jenis-jenis nutrien yang dibutuhkan manusia, dibedakan
menjadi dua golongan yaitu makronutrien dan mikronutien. Makronutrien meliputi
karbohidrat, protein, dan lemak. Sedangkan mikronutrien terdiri atas mineral, air dan vitamin.
Konsumsi makanan orang sehat berbeda dengan jumlah konsumsi pada orang yang
sakit. Sebagai contoh pada orang dengan gangguan jantung, mereka harus membatasi atau
mengubah pola makan mereka dengan berbagai macam jenis diet seperti pembatasan natrium,
diet rendah garam, diet dislipidemia, dan diet rendah kolesterol lemak terbatas.

34
 DAFTAR PUSTAKA

Potter,P.A & Perry, A.G. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan edisi 4. Jakarta : EGC

Hartono,dr. Andry, SpGk.2006. Terapi Gizi dan Diet Rumah Sakit,Ed.2. Jakarta :EGC

Brunner & Suddarth. 2000. Text Books of Medical Surgical Nursing. Jakarta : EGC

Almatsier, DR.Sunita, M.Sc.2004. Penuntun Diet.Jakarta: PT Gramedia Pustaka

Gibney, Michael J.dkk. 2009.Gizi Kesehatan Masyarakat. Jakarta: EGC
Dalimartha,dr.Setiawan,dkk. Care Your Self Hipertensi.2008. Depok: Penebar Plus
Dharma, Dr.Surya, Sp.JP,FIHA.2009. Sistematika Interpretasi EKG : Pedoman Praktis.
Jakarta:EGC
Hartono,dr.Andry,SpGK.2006. Terapi Gizi Diet Rumah Sakit Ed.2.Jakarta:EGC

35