ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

Y DENGAN
PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI
PENGLIHATAN RUANGAN SINABUNG RUMAH
SAKIT JIWA
Prof. Dr. M. ILDREAM
DAERAH SUMATERA UTARA

D
I
S
U
S
U
N

OLEH :

PUTRA ADIL NDURU ( 2015009 )

T.A. 2017/2018
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat dan
Rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan studi kasus selama 2 minggu yang dimulai tanggal
30-10-2017 sampai dengan 10-11-2017 di Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. M. Ildream daerah
Provinsi Sumatera Utara Medan adapun tujuan pembuatan askep yang berjudul “ Asuhan
Keperawatan Dengan Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi Penglihatan pada Tn. Y di
ruang Sinabung Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. M. Ildream Daerah Provinsi Sumatera
Utara”.

Dalam menyelesaikan laporan ini, penulisan menyadaari bahwa isi dan

cara penulisannya masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis sangat mengharapkan
sarandan kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan laporan ini. Dalam penulisan
laporan ini penulis banyak mendapatkan rintangan, namun berkat bantuan dan bimbingan dari
berbagai pihak maka laporan ini dapat diselesaikanDisini penulis banyak mengucapkan
terima kasih kepada :

1. Bpk. Saffarudin yang telah mewakili Direktur Rumah Sakit Jiwa Pusat Daerah Provinsi
Sumatera Utara yang memberikan izin praktek di Rumah Sakit Sakit Jiwa Prof. Dr. M.
Ildream Daerah Provinsi Sumatera Utara”.

2. Lince, S.Kep. NS selaku pembimbing di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera
Utara yang telah memberikan pengarahan selama praktek lapangan.

3. Corry N Manurung M.kes, N,s selaku Direktur Akper Columbia Asia Medan.
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang.
Kesehatan jiwa merupakan bagian yang integral dari kesehatan, Kesehatan jiwa bukan
sekedar terbebas dari gangguan jiwa, akan tetapi merupakan suatu hal yang di butuhkan oleh
semua orang. Kesehatan jiwa adalah perasaan sehat dan bahagia serta mampu mengatasi
tantangan hidup, dapat menerima orang lain sebagai mana adanya. Serta mempunyai sikap
positif terhadap diri sendiri dan orang lain. (Menkes, 2005)
Menurut Sekretaris Jendral Dapertemen Kesehatan (Sekjen Depkes), H. Syafii Ahmad,
kesehatan jiwa saat ini telah menjadi masalah kesehatan global bagi setiap negara termasuk
Indonesia. Proses globalisasi dan pesatnya kemajuan teknologi informasi memberikan
dampak terhadap nilai-nilai sosial dan budaya pada masyarakat. Di sisi lain, tidak semua
orang mempunyai kemampuan yang sama untuk menyusuaikan dengan berbagai perubahan,
serta mengelola konflik dan stres tersebut. ( Diktorat Bina Pelayanan Keperawatan dan
Pelayanan Medik Dapertemen Kesehatan, 2007).
Setiap saat dapat terjadi 450 juta orang diseluruh dunia terkena dampak permasalahan
jiwa, syaraf maupun perilaku dan jumlahnya terus meningkat. Pada study terbaru WHO di 14
negara menunjukkan bahwa pada negara-negara berkembang, sekitar 76-85% kasus
gangguan jiwa parah tidak dapat pengobatan apapun pada tahun utama (Hardian,
2008). Masalah kesehatan jiwa merupakan masalah kesehatan masyarakat yang demikian
tinggi dibandingkan dengan masalah kesehatan lain yang ada dimasyarakat.
Dari 150 juta populasi orang dewasa Indonesia, berdasarkan data Departemen
Kesehatan (Depkes), ada 1,74 juta orang mengalami gangguan mental emosional. Sedangkan
4 % dari jumlah tersebut terlambat berobat dan tidak tertangani akibat kurangnya layanan
untuk penyakit kejiwaan ini. Krisis ekonomi dunia yang semakin bera tmendorong jumlah
penderita gangguan jiwa di dunia, dan Indonesia khususnya kian meningkat, diperkirakan
sekitar 50 juta atau 25% darijuta penduduk Indonesia mengalami gangguan jiwa
(Nurdwiyanti, 2008).
Berdasarkan keadaan umum semua pasien yang ada di ruangan Sinabung RS. Jiwa
sumatra utara yaitu berjumlah 24 orang.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui gambaran nyata tentang asuhan keperawatn jiwa pada klien dengan
perubahan persepsi sensori : halusinasi pengelihatan di ruangan Sinabung Rumah Sakit
Jiwa Prof. Dr. M. Ildream Daerah Provinsi Sumatera Utara”.
1.2.2 Tujuan khusus
1. Melakukan pengkajian pada klien dengan perubahan persepsi sensori: halusinasi
pengelihatan
2. Membuat diagnosa keperawatan pada klien perubahan persepsi sensori : halusinasi
3. Melakukan intervensi keperawatan kepada klien perubahan persepsi
sensori:halusinasi pengelihatan.
4. Melakukan tindakan keperawatan pada klien perubahan persepsi sensori :
halusinasi pengelihatan.
5. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan pada klien perubahan persepsi sensori :
halusinasi pengelihatan.
6. Pendokumentasian asuhan keperawatan pada klien dengan perubahan persepsi
sensori : halusinasi pengelihatan.
7. Dapat membandingkan kesenjangan antara teori dengan kenyataan yang
penullisan.

1.3 Ruang Lingkup

Dalam laporan ini askep ini hanya membatasi penyelesaian masalah keperawatan pada
Tn. Y dengan Perubahan Persepsi Sensori Halusinasi pengelihatan di Ruang Sinabung
RS. Jiwa medan Sumatra Utara. yang dilakukan selama 2 minggu dari tanggal 30
Oktober s/d 10 november 2017.
1.4 Sistematika Penulisan
BAB I : Pendahuluan

- Latar belakang
- Tujuan penulisan
- Ruang lingkup penulisan
- Metode penulisan
- Sistematika penulisan

BAB II : Tujuan teoritis

- Teoritis medis
- Teoritis keperawatan

BAB III : Tinjauan kasus

- Pengkajian keperawatan
- Diagnosa keperawatan
- Intervensi keperawatan
- Implementasi keperawatan
- Evaluasi keperawatan

BAB IV : Pembahasan

BAB V : Penutup

- Kesimpulan
- Saran

DAFTAR PUSTAKA.
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

2.1 Tinjauan Teoritis Medis

2.1.1 Defenisi
Halusinasi adalah tanggapan/persepsi panca indra tanpa rangsangan dari luar/eksternal
yang dapat berupa halusinasi dengan, lihat raba dan lain-lain. (Rasmun,2001, hal.23).

2.1.2 Macam-Macam Halusinasi

a. Halusinasi penglihatan : klien melihat gambaran yang jelas atau samar-samar tanpa
stimulus yang nyata dan orang lain tidak melihatnya.
b. Halusinasi pendengaran : Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak berhubungan
dengan stimulus nyata dan orang- orang lain tidak mendengarnya.
c. Halusinasi penghidung/penciuman : Klien mencium bau yang muncul dari sumber
tertentu tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak menciumnya.
d. Halusinasi pengecapan : Klien merasa makan sesuatu yang tidak nyata.
e. Biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak.
f. Halusinasi perabaan : Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus yang
nyata. (Rasman, 2001, hal.23).

2.1.3 Sebab-Sebab Timbulnya Halusinasi

1. Model Diatesis Stress (Stress Diatesis Model)
Model ini mendalilkan bahwa seorang mungkin memiliki suatu kerentanan spesifik
(diatesis) yang jika dikenai oleh sesuatu pengaruh lingkungan yang menimbulkan
stress. Pada model ini yang paling umum diatesis atau stress dapat biologis atau
lingkungan (sebagai contohnya infeksi) atau fsikologis (contohnya situasis keluarga
yang penuh ketergantungan atau kematian teman dekat). Dasar biologis untuk suatu
dibentuk lebih lanjut oleh pengaruh efigenetik, seperti penyalah gunaan zat, stress
fsikologi trauma.
2. Faktor Biologis
a. Neurofatologi : Keadaan fatologi dari area- area struktur limbik, lobus brontalis
dan basal ganglia mengakibatkan terjadinya skizofrenia.
b. Neurotransmitter
c. Genetik
 d. Faktor Psikososial (FK USU. 2004. hal. VII-3)
2.1.4 Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku Yang Ditampilkan (Tim Keperawatan
Jiwa FIK-UI, 1999).
Tahap I : Memberi rasa nyaman tingkat ansietas sedang; secara umum halusinasi merupakan
sesuatu kesenangan.Karakteristik :
- Mengalami ansietas kesepian, secara bersalah dan ketakutan.
- Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan anisietas.
- Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran nonfsikotik.

Prilaku Klien:
- Tersenyum, tertawa sendiri
- Mengerakkan bibir tanpa suara
- Pergerakan mata yang cepat
- Respon verbal yang lambat
- Diam dan berkonsentrasi

Tahap II : Menyalahkan Tingkat kecemasan berat secara umum halusinasii menyebabakan

rasaantipati.Karakteristik :
- Pengalaman sensori menakutkan
- Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut
- Mulai merasa kehilangan kontrol
- Mebarik diri daeri orang lain. Non. Psikotik

Prilaku Klien:
- Terjadi peningkatan denyuit jantung, pernapasan dan tekanan darah
- Perhatian dengan lingkungan berkurang.
- Konsentrasi terhadap pengalaman sensorinya.
- Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas.

Tahap III:
- Mengontrol
- Tingkat kecemasan berat.
- Pengalaman halusinasi tidak dapat ditolak lagi
 Karakteristik :
- Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya (halusinasi)
- Isi halusinasi menjadi atraktif.
- Kesepian bila pengalaman sensori berakhir psikotik.

Perilaku Klien :
- Perintah halusinasi ditaati.
- Sulit berhubungan dengan orang lain.
- Perhatian terhadap lingkungan berkurang, hanya beberapa detik.
- Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor & berkeringat.

Tahap IV
- Klien sudah dikuasai oleh halusinasi
- Klien panik

Perilaku Klien :
- Perilaku panik
- Resiko tinggi mencederai
- Aditasi
- Kataton
- Tidak mampu berespon terhadap lingkungan(Rasman Skp. Hal, 24)
2.2 Teoritis Keperawatan
2.2.1 Pengkajian
2.2.1.1 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Halusinasi Penglihatan
A. Pengkajian Terdiri Dari:
I. Identitas Klien
II. Alasan Masuk
III. Faktor- Faktor Predisposisi :
- Faktor Biologis
- Abnormalitas otak yang menyebabkan respon neurobiologik yang maldaptik yaitu:
- Penelitian pencitraan sudah mulai menunjukkan keterlibatan otak lebih luas dalam
perkembangan skizofrenia paranoid, lesi pada daerah prontal,termoral, dan limbik
paling berhubungan dengan perilaku psikotik.
- Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizopenia hasil penelitian menunjukkan hal-
hal berikut ini:
a. Dopamin neurotransmitter yang berlebihan.
b. Ketidak seimbangan antara dopamin dan neurotransmitter lain.
c. Masalah- masalah pada sisten respon dopamin.
- Faktor Psikologi Teori psikologi untuk trjadinya respon neurobiologik yang
maladaptik belum didukung oleh penelitian. Sayangnnya teori psikologik terlalu
menyalahkan sebagai penyebab gangguan ini sehingga menimbulkan kurang percaya
keluarga terhadap tenaga kesehatan jiwa profesional.
- Faktor Secara Budaya Stress yang menumpuk dapat menunjang terjadinya
skizopenia paranoid dengan halusinasi penglihatan.

2.2.1.2 Faktor Presdiftasi (Pencetus)

- Biologis Stress biologis yang berhubungan dengan neurobiologi yang
maladaptif termasuk:
- Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur prosesinformasi
- Abnormalitas pada mekanisme pintu masauk dalam otak yang mengakibatkan
ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi rangsangan.
- Stress lingkungan Secara biologis menyatakan ambang toleransi terhadap stress
yang berinteraksi dengan stress lingkungan untuk menentukan terjadinya
gangguan perilaku.
 - Gejala Pemicu merupakan prekusor dan stimulus yang sering me nimbulkan episode
baru satu penyakit, pemicu biasanya terdapat pada respon neurobilogik yang
maladaptif berhubungan dengan kesehatan lingkungan sikap & perilaku
individu.(Buku Saku Keperawatan Jiwa, hal 305).

2.2.1.3 Perilaku
Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa Bicara kotor, marah-marah, dan
mengatakan sering melihat bayangan seperti setan yang sering mengikutinya dan dan klien
pernah mengamuk, memukul,orangtuanya karena menyangka orangtuanya adalah setan yang
akan memukulnya, suka menarik diri.

2.2.1.4 Sumber Koping

Individu dapat mengelesaikan stress dan ansietas dengan menggerakan sumber koping
lingkungan. Sumber koping tersebut sebagai modal penyelesaian masalah, dukungan sosial
dan kenyakinan budaya dapat membantu strees dan mengdapsi stratengi koping yang
berhasil.

2.2.1.5 Mekanisme Koping

Klien bersifat tertutup : jika ada masalah, klien jarang mau menceritakan pada orang
lain, karena klien suka diam & tidak mau diganggu.

2.2.1.6 Diagnosa keperwatan

1. Resiko tinggi terhadap tindakan kekerasan yang dirasakan pada lingkungan yang
berhubungan dengan halusinasi penglihatan.

2. Halusinasi penglihatan b/d isolasi sosial: menarik diri

3. Perubahan proses pikir: waham b/d hdr

4. Penatalaksanaan regimen reapeutik tak efektif : ketidak mampuan b/d, koping

keluarga tak efektif.
2.2.1.7 Intervensi Keperawatan

Diagnose keperawatan “halusinasi’’

Tujuan :

- Membantu klien mengenal halusinasinya

- Menjelaskan cara-cara mengontrol halusinasi
- Mengajarkan klien mengontrol halusinasi dengan cara menghardik

SP I P

Menghardik halusinasi

Intervensi

- Mengidentifikasi jenis halusinansi

- Mengidentifikasi isi halusinansi
- Mengidentifikasi waktu halusinansi
- Mengidentifikasi frekuensi halusinansi
- Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinansi
- Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinansi
- Mengidentifikasi halusinansi
- Mengajarkan klien menghardik halusinasi
- Menganjurkan klien memasukkan jadwal kegiatan sehari-hari

SP 2 P

Bercakap-cakap dengan orang lain

Intervensi :

- Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

- Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang
lain.
- Menganjurkan klien memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian.

SP3 P

Melakukan kegiatan atau aktivitas

Intervensi :

- Mengevaluasi jadawal kegiatan klien

- Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara melakukan kegiatan/aktivitas
- Menganjurkan klien memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian
SP4P

Minum obat secara teratur

Intervensi :

- Mengevaluasi jadwal kegiatan klien

- Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan/minum obat secara teratur
- Membantu klien memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian

SP1K

Intervensi :

- Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien

- Menjelaskan pengertian halusinasi tanda dan gejala halusinasi, jenis halusinasi serta
proses terjadinya halusinasi
- Menjelaskan cara merawat klien halusinasi

SP2K

Intervensi :

- Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat klien dengan halusinasi

- Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada klien halusinasi

SP3K

Intervensi :

- Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum

obat(discharge planning)
- Menjelaskan follow up klien setelah pulang

2.2.1.8 Implementasi
Pada Pasien Dengan Halusinasi Penglihatan.
1. Bina Hubungan Saling Percaya
- Berbicara dengan pasien secara jujur, singkat, jelas, mudah dimengerti, dan tentang
hal yang nyata.
- Dengarkan pernyataan tentang halusinasi pasien tanpa menentang maupun
menyetujui
- Perhatikan secara cermat ungkapan pasien.

2. Bimbing/Anjurkan Pasien Untuk Mengungkapkan Perasaanya

 - Beri kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan halusinasinya Perubahan
proses pikir waham; otomatis Perubahan sensori persepsi
halusinasi penglihatan(Coreproblem)
- Penatalaksanaan regimen terapi tak efektif Gangguan konsep diri harga diri rendah
kronisIsolasi sosial;menarik diriKurang pengetahuankeluarga merawatklean8 .
- Idenfikasi jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi yang menimbulkan halusinasi &
respon klien terhadap halusinasi.
- Anjurkan pertanyaan terbuka yang membutuhkan jawaban luas.
- Katakan pada klien bahwa perawat tidak mengalami apa yang klien alami tanpa
menyangkal pernyataan.
- Ajak pasien membicarakan hal- hal yang nyata di lingkunganya

3. Anjurkan, Bantu & Bimbing Klien Untuk Menemukan Cara Mendidik Halusinasi
Dalam Meneyelesaikan Masalah Yang Konstitutip.
- Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya halusinasi
- Bimbing pasien melakukan kegiatan yang tepat misalnya dengan bercakap- cakap
dengan oang lain, melakukan kegiatan rumah, membuat jadwal kegiatan harian.
- Beri kesempatan kepada pasien untuk mencoba cara yagn dipilihnya
- Bimbing pasien untuk mencoba cara lain
- Beri pujian atas keberhasilan klien
- Anjurkan pasien untuk meminum obat secara teratur

2.2.1.9 Evaluasi
Klien mampu :
- Mengungkapkan & menjelaskan jenis,isi, waktu, Frekuensi & situasi yang
menimbuklkan terjadinya halusinasi.
- Membedakan hal yang nyata & tidak nyata
- Memilih cara untuk mengatasi terjadinya halusinasi
- Berinteraksi dengan orang lain tanpa ada rasa curiga
- Berespon sesuai stimulus di luar dirinya
- Klien tidak mencederai orang lain,diri sendiri & lingkungannya.
 BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruangan Dirawat : Sinabung

Tanggal Dirawat : 23- Maret- 2017
A. Identitas Klien
Inisial/ Nama : Tn. Y
Tanggal Pengkajian : 25- maret - 2017
Umur : 54 Tahun
RM No : 01.99.18
B. Sumber Informasi
Nama : Tn. A
Umur : 45 Tahun
Alamat : Medan

C. Alasan Masuk
Keluarga klien mengatakan bahwa klien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa
dan dibawa berobat ke RSJ. Swasta kemudian dibawa pulang kerumah, tetapi selama dirumah
klien mengalami gangguan lagi seperti : susah tidur, bicara kacau,ngomong sendiri,ketawa-
ketawa sendiri, marah tanpa sebab dan mau mengganggu lingkungan; kebersihan diri
menurun, pergi tanpa tujuan, sering minum tuak.
D. Faktor Predisposisi
1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?  Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya  Berhasil Kurang Berhasil Tidak
Berhasil
3. Trauma Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik 
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluraga
Tindakan kriminal

Jelaskan No.
 1. Klien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa dan dibawa berobat ke
RSJ.Swasta, pulang dengan keadaan tenang.
2. Setelah dirumah klien tidak makan obat dan kontrol secara teratur serta keluarga kurang
perhatian terhadap perawatan dan pengobatan klien sehingga kambuh kembali.
Masalah keperawatan :
- Regimen teraupetik inefektif
- Koping keluarga in efektif
- Perilaku Kekerasan.
a. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ( ) Ya () Tidak
b. Hubungan keluarga
c. Gejala
d. Riwayat Pengobatan/Perawatan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah yang terjadi pada keluarga klien.

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan, Klien pernah bekerja tapi sudah dipecat
karena klien tidak mengikuti peraturan yang sudah ditetapkan didalam pekerjaannya.

Masalah keperawatan : Koping individu Inefektif

4. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki yang meninggal

: Klien : Perempuan Yang meninggal

: Laki-laki : Perempuan

Jelaskan :
Klien adalah anak ke 3 dari 4 bersaudara dan sebelum di rawat klien tinggal bersama orang
tua, karena orang tuanya meninggal maka klien dirawat oleh adeknya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

I. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/90 mmhg N : 80x/i S : 36ºC P : 20x/i
2. Ukur : TB : 150 cm BB : 50 kg
3. Keluhan Fisik Ya √ Tidak

Jelaskan : Keluhan fisik pada klien tidak ada masalah.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

II. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri :
a. Citra tubuh : Klien menerima keadaan dirinya dan menyukai seluruh
bagian tubuhnya.
b. Identitas : Klien tamatan SMP, lajang tidak memiliki pekerjaan
c. Peran : Sebagai anak dalam keluarga
d. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan
keluarganya.
e. Harga diri : Klien sering dikucilkan oleh keluarganya dirumah karena
sering marah-marah
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
2. Hubungan sosial :
a. Orang yang berarti bagi klien : Saudara / adek kandungnya
sendiri.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien setiap pagi mengikuti
kegiatan ruangan
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien tidak mempunyai
hambatan dalam bergaul.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
3. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan : Klien menganut agama Islam dan klien percaya kepada
agamanya.
 b. Kegiatan ibadah : Sebelum klien sakit rajin sholat .
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan tidak ada.

III. Status Mental

1. Penampilan
Rapi √ Tidak Rapi Penggunaan Pakaian Tidak sesuai

Jelaskan : klien berpakaian tidak rapi, kotor, kuku panjang dan hitam.

Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri

2. Pembicaraan
√ Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : Klien berbicara cepat dan klien dapat menjawab setiap pertanyaan yang
diajukan perawat sesuai dengan topik pembicaraan, klien tidak menunjukkan adanya tanda-
tanda kerusakan komunikasi verbal.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang √ Gelisah √ Apatis

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien kadang merasa gelisah dan suka berjalan-jalan di ruangan

Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas

4. Suasana Perasaan
Lesu Ketakutan Putus Asa Gembira Berlebihan
√
Jelaskan :Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena masuk Rumah Sakit
Jiwa dan merasa diasingkan dari keluargannya, klien sudah menyendiri, pandangan kosong.

Masalah keperawatan : gangguan konsep diri : Harga diri rendah

5. Afek
Datar Tumpul Labil √ Tidak Sesuai
Jelaskan: Ada perubahan roman muka pada saat stimulus yang meragukan.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

6. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah Tersinggung

√ Kontak Mata Kurang Defensif Curiga

Jelaskan : Selama wawancara klien kurang mau menatap lawan bicaranya.

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik diri

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan √ Perabaan

m
Pengecapan Penghirupan
en
ari
Jelaskan :Klien mengatakan sering melihat bayangan seperti setan yang sering
k
mengikutinya dna klien pernah mengamuk,
dir memukul orang tuanya karena menyangka
orangtuanya adalah setan yang akan membunuhnya, kontak mata singkat, suara pelan & suka
menyediri, dan sering bicara sendiri.

Masalah keperawatan :

- Resiko terhadap kekerasan

- Halusinasi penglihatan

8. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan Assosiasi
 Flight Of Ideas Blocking Pengulangan Pembicaraan

Jelaskan : Tidak ada gangguan proses pikir

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

Deporsonalisasi Ide Yang Terkait Pikiran Magis

Waham

Agama Somatik √ Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : klien mengatakan bahwa ia adalah warga asing

Masalah keperawatan : perubahan isi pikir

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Supor

Disorientasi :
Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Klien dalam keadaan baik, karena disointrai, klien bisa membedakan
waktu,tempat dan orang.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

11. Memori
Gngguan ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Memori klien masih baik karena masih mengigat kejadian- kejadian yang terjadi
diceritakan pada perawat baik dulu & sekarang.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah Beralih Tidak Mampu Berkonsentrasi
Tidak Mampu Berhitung Sederhana
Jelaskan : Klien masih mampu berhitung tanpa bantuan orang lain.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
13. Kemampuan Penilaian

Gangguan Ringan Gangguan Bermakna √

Jelaskan : Klien mampu membedakan pekerjaan apabila diberikan pilihan

pekerjaan mana yang harus dilakukan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya Tarik Diri

Mengikari Penyakit Yang Diderita Menyalakan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien menyadari dirinya sedang berada di RS Jiwa M. Ildrem

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

IV. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak
Makanan √ Pakaian/ berhias √
Bab / Bak Transportasi
√

Ya Tidak Ya Tidak
Keamanan Tempat Tinggal
Perawatan Uang
Kesehatan

Jelaskan : klien mampu memenuhi kebutuhannya sendiri tanpa bantuan orang lain.

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan Diri
 Bantual Minimal Bnatuan Total
Mandi √ Bab/Bak √

Kebersihan Ganti Pakaian √

Makanan √
Jelaskan :
1. Makan : klien bisa makan sendiri
2. BAB/ BAK : Sendiri
3. Mandi : klien mandi 2x sehari tanpa bantuan orang lain
4. Berpakaian : klien mampu berpakaian sendiri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

b. Nutrisi Ya Tidak
 Apakah anda puas dengan pola makan anda
√

 Apakah anda makan memisahkan diri √

Jelaskan : Klien sadar bahwa makan diRS. Jiwa tidak cukup

 Frekwensi makan/hari : 3x kali

 Frekwensi udapan/hari : 3x kali

 Nafsu Makan: Meningkat Menurun Berlebih Sedikit

BB: Meningkat Menurun Berlebih Sedikit

 Berat Badan : ......Kg BB Tetinggi :......kg BB Terendah...kg

 Diet khusus : Tidak ada

Jelaskan : klien menghabiskan makan yang disediakan

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

c. Tidur Ya Tidak
 Apakah ada masalah ? √
 Apakah anda merasa tenang bangun tidur √
 Apakah ada kebiasaan tidur siang
√
Lamanya : ..... jam
 Apakah yang menolong anda untuk tidur: Makan obat di RSJ
Waktu tidur malam :21.00 jam Waktu Bangun : 05.00 jam

Beri tanda “” sesuai dengan keadaan klien

Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur

Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur

Somnabolisme Berbicara dalam tidur

Jelaskan : Klien selama setelah bangun segar

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

d. Kemampuan Klien Dalam hal :

Ya Tidak
 Mengantisipasi kebutuhan sendiri √

 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri √

√
 Mengatur penggunaan obat

 Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)

Jelaskan : klien dibantu oleh perawat di ruangan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

e. Klien Memiliki Sistem Pendukung

Ya Tidak Ya Tidak

Keluarga √ Teman Sejawat

 Profesionalisme Kelompok Sosial

Jelaskan : klien tidak memiliki sistem pendukung keluarga jarang datang

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

F. Kegiatan atau Pekerjaan yang dilakukan

Ya Tidak

Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi?

Jelaskan : klien jarang dikunjungi keluarga

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

VII.MEKANISME KOPING
Apabila klien ada masalah, maka klien lebih suka bercerita pada temannya.

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah √ Reaksi lambat

Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya Lainnya

Jelaskan : pergerakan klien sangat lambat saat bekerja didalam ruangan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

VIII. Masalah Psikososial dan Lingkungan

1.Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik, klien merasa keluarga kurang

memperhatikan.

2.Masalah dengan pendidikan: klien lulus SMP.

 3.Masalah dengan pekerjaan: klien pernah dipecat oleh perusahaan.

4.Masalah dengan perumahan: klien ingin tinggal di truma & merasa bosan diRSJ medan.

5.Masalah hubungan dengan lingkunganya, klien mengatakan tidak pernah mengikuti

kegiatan sosial.

6.Masalah dengan ekonomi: Klien dengan pelayanan kesehatan: spesifik

X. Pengetahuan Kurang Tentang

Penyakit Jiwa Sistem Pendukung

Faktor Presipitasi Penyakit Fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya

Jelaskan : klien tidak mengetahui tentang penyakit yang dia alami dan tidak mampu
melakukan pertahanan diri dengan baik serta tidak mampu mengetahui jenis obat
yang dia gunakan

Masalah Keperawatan : Defisit informasi penyakit

IX. Aspek Medik

Diagnosa Medik : Skizofrenia paranoid: hausinasi penglihatan.

Terapi Medik : 1.Injeksi cholupromazine (CPZ) 100 mg 3x1)

2.Halloperidol 5 mg 3x1

3.Trihexiphenidil THP0 2mg 2x2 mg

 X. Daftar Masalah Keperawatan

1.Resiko terjadinya tindakan kekerasan yang diarahkan pada lingkungan, oranglain & diri
sendiri

2.Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan

3.Isolasi sosial menarik diri

4.harga diri rendah

No Data Masalah
1. Ds : - Klien mengatakan tidak bisa tidur
pada malam hari karena melihat
bayangan- bayangan seperti setan.
Membuang/merusak barang- barang,
jalan mondar-mandir.
Resiko terjadinya tindakan kekerasan
yang dirasakan pada lingkungan, orang
lain & diri sendiri.

Do : - Kontak mata singkat

- Suara pelan
- Klien suka menyindiri.
Perubahan sensori persepsi halusinasi
2. Ds: - Klien mengatakan sering melihat penglihatan.
bayang- bayang setan yang menyerupai
ayahnya yang akan membunuhnya.

Do: - Kontak mata singkat- Sering

menunduk.
Isaolasi menarik diri.
3. Ds: - Klien mengatakan malas bergaul
dan berbicara dengan oranglain.

Do: - Kurang aktif dalam aktifitas klien

bicara pelan & menunduk.
Gangauan konsep diri : Harga diri rendah
4. Ds: - Klien mengatakan kurang
diperhatikan keluarga
- Klien mengatakan dikucilkan
dalam keluarga- Klien mengatakan
malu berteman.

Do: - Sering menyendiri- Klien banyak

berdiam diri Koping keluarga infektif.
- Ekspresi tenang.

5. Ds: - Klien mengatakan

kurang perhatian orang tua
- Klien mengatakan orang tua jarang
mengunjunginya.

Do: - Klien lebih sering sendirian

dirumah

POHON MASALAH
 Resiko terhadap tindakan kekerasan
yang diarahkan pada lingkungan

Gangguan sensori/persepsi halusinasi

penglihatan (core problem )

Isolasi sosial : menarik diri

Penataklaksanaan legimen Gangguan konsep diri :Harga diri

terapeutik tak efektif rendah

Koping keluarga
in efektif