TAHUN AJARAN : 20 /20 SEKOLAH : KELAS

USIA SISWA MUTASI AGAMA SISWA

TH TH TH TH TH TH AWAL BULAN MASUK KELUAR AKHIR BULAN ISLAM KRISTEN
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI

DAFTAR PIKET JADWAL PELAJARAN PERINGKAT 10 BESAR

HAR I HARI PELAJARAN
NO.
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU
WAKTU
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU PERINGKAT
NAMA NILAI
1 SEMESTER I SEMESTER II
2
3 I
4
5 II
6
7 III
8
9 IV
10
V
VI
VII
VIII
IX

KEPALA SEKOLAH
KELAS :
AGAMA SISWA
KATHOLIK HINDU BUDHA
L P JML L P JML L P JML

AR ABSENSI SISWA
JUMLAH SISWA L=
P=
NILAI Jumlah + P =
Tgl Bl NAMA S I A JML

H GURU KELAS
 JADWAL KEGIATAN TRIAS UKS
TAHUN PELAJARAN : SEKOLAH :
SEMESTER I SEMESTER II
BENTUK
NO. MATERI JULI AGUST. SEPT. OKT. NOP. DES. JAN. PEB. MARET APRIL MEI
KEGIATAN MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
1. Kerja bakti sosial
2. Lomba kebersihan kelas
3. Penyuluhan kesehatan
4. Latihan ketrampilan, pelayanan
kesehatan
5. Aktivitas kader kesehatan sekolah
PENDIDIKAN A. Dokter kecil
I.
KESEHATAN B. PMR
C. Piket Sekolah
6. Lomba sekolah sehat
7.
8.
9.
10
.
1. Kegiatan peningkatan daya tahan
tubuh
2. Kegaitan pemutusan rantai
penularan penyakit
3. Kegiatan penghentian proses
penyakit tahap dini
4. Penyembuhan dan pemulihan akibat
PELAYANAN proses penyakit
II.
KESEHATAN 5. Peningkatan kemampuan peserta
didik yang cidera atau cacat agar
dapat berfungsi optimal.
6.
7.
8.
9.
10
.
1. Kegiatan bina lingkungan fisik
2. Kegiatan bina lingkungan mental
PEMBINAAN sosial
3.
LINKUNGAN 4.
III. KEHIDUPAN 5.
6.
SEKOLAH 7.
SEHAT 8.
9.
10
.
Mengetahui, Pembina UKS
Kepala Sekolah
EGIATAN TRIAS UKS
SEMESTER II
MEI JUNI
MINGGU MINGGU
KET.
3 4 1 2 3 4

Pembina UKS
NO. IDENTITAS SEKOLAH
1 NAMA SEKOLAH
2 N.I.S
3 N.S.S
4 PROPINSI
5 OTONOMI
6 KECAMATAN
7 DESA / KELURAHAN
8 JALAN DAN NOMOR NOMOR :
9 KODE POS
10 TELEPON KODE WILAYAH : NOMOR :
11 FAKSIMILE KODE WILAYAH : NOMOR :
12 DAERAH PERKOTAAN PEDESAAN
13 STATUS SEKOLAH NEGERI SWASTA
14 KELOMPOK SEKOLAH INTI MODEL FILIAL TERBUKA
15 AKREDITASI A 5 TH B 2,5 TH C 6 BULAN
16 SURAT KEPUTUSAN / SK NOMOR : TGL. :
17
18 TAHUN BERDIRI TAHUN :
19 TAHUN PERUBAHAN TAHUN :
20 KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR PAGI SIANG PAGI DAN SIANG
21 BAGUNAN SEKOLAH MILIK SENDIRI BUKAN MILIK SENDIRI
22 LUAS BANGUNAN L: P:
23 LOKASI SEKOLAH
24 JARAK KE PUSAT KECAMATAN KM
25 JARAK KE PUSAT OTODA KM
26 TERLETAK PADA LINTASAN DESA KEC. KAB/KOTA PROP.
27 JUMLAH KEANGGOTAAN RAYON SEKOLAH
28 ORGANISASI PENYELENGGARA PEMERINTAH ORGANISASI
29

KEPALA SEKOLAH
________________
NIP.