Clase 1
06/03/18
Si el medio ambiente donde está esta partícula es ácido quiere decir que
hay muchos protones y de ser así se correría el equilibrio y la especie
dominante seria A.
Si yo tomo una píldora va a entrar al estómago, en el estómago hay un
ambiente donde está lleno de agua, y si el estómago está lleno de agua y
el pH es 2 quiere decir que va haber muchos protones, y si lo que yo estoy
consumiendo es RCOO- predomina la forma A porque como hay muchos
protones según el principio de Le Chatelier todo se va hacia el otro lado y
esa es la que predomina, o sea A.
De las moléculas B es mas soluble en agua porque tiene carga, entonces debemos
visualizar que la que es absorbe es RCOOH porque como es soluble en agua es feliz
en el agua, las células por fuera están constituidas por una membrana plasmática
y esta membrana está constituida por fosfolípidos. Si tenemos una capa de
fosfolípidos, el Cloruro va a pasar a menos que haya un canal, por lo tanto, la
molécula RCOO- que tiene carga, es soluble en agua pero no es soluble en grasas
por lo que no se absorbe, en cambio RCOOH se absorbe inmediatamente. Vamos
a tener fármacos que jamás se podrán administrar de forma oral porque jamás se
van a absorber ya que serán solubles en el agua, y si son solubles en agua se
quedarán en el agua.
Entonces tenemos una situación en la cual los fármacos por solubilidad se van a
estar distribuyendo en el cuerpo.
Si un fármaco tiene volumen de distribución bajo quiere decir que una vez
que está en el torrente sanguíneo tiende a quedarse en el torrente
sanguíneo.
Si el fármaco tiene un volumen de distribución demasiado alto uno al
tomarse una muestra de sangre no hay registro del fármaco y esto se debe
a que después de la sangre pasamos a otro compartimiento que puede ser
al líquido senovial, la placenta, puede ser que atraviese la placenta y el
fármaco se encuentre en el líquido amniótico, o el fármaco se fue al sistema
nervioso central. Entonces debemos esperar a que el fármaco salga de ahí
y vuelva porque hay otra máxima que dice que en el sistema todo lo que
entra tiene que ser igual a lo que sale.
Hay veces en que el fármaco se transforma y esto pasa porque significa que el
fármaco tuvo un proceso de metabolización, pero en estricto rigor este proceso en
el cual el fármaco entra que puede ser de diversas maneras, pero cuando sale
nosotros lo encontramos en la transpiración, en la orina principalmente, o en las
deposiciones porque tenemos eliminación biliar. Aquí podemos ver la dinámica en
tiempo, es importante. En cuanto al tiempo podemos hablar de dos factores que
son importantes:
La constante de eliminación.
La vida media.
0.693 = Ke x t (1/2).
Cuando uno administra un fármaco dependiendo de cuál sea la vía, por el ejemplo
el Decapeptilo intramuscular era de liberación lenta, pero si era endovenoso
dábamos un bolus y teníamos un efecto inmediato. Sin embargo, independiente
de como sea la administración hay una curva que es clásica:
Esto nos está diciendo que en el tiempo el fármaco partió a tiempo 0 cuando lo
administramos, la concentración plasmática del fármaco a tiempo 0 es 0 pero a
medida que va corriendo el reloj, ese fármaco que se administro por vía oral se
empieza a absorber y cuando esto pasa empieza a aumentar su concentración
plasmática, pero en el momento en el que ya está en el plasma se está
distribuyendo y metabolizando, por lo tanto teníamos una situación en la cual hay
un movimiento y lo que nosotros observamos es que sacando muestras de sangre
seriadas empezamos a ver la concentración plasmática de fármaco que hay y
vemos que al principio va aumentando hasta que llega a un punto máximo y
después cae. Se asume que lo que está sucediendo en esta zona es que la
constante de absorción supera a la constante de eliminación, en el gráfico la
constante de absorción es igual a la constante de eliminación. Cuando tenemos
solo eliminación se asume que es un problema del hígado y del riñón. Lo que hace
el hígado es tomar el fármaco, el Citocromo P450 lo metaboliza y posteriormente
tenemos otra enzima que era la transferasas, independiente o no que transfiera
transferasas X finalmente el fármaco queda como fármaco o cotransferido.
Entonces si uno asume que hay una eliminación del fármaco tendríamos que decir
que el fármaco va a tener una buena constante de eliminación si es que el hígado
y el riñón están operando correctamente.
Una persona que tiene una pendiente pequeña, quiere decir que tiene una
constante de eliminación pequeña. Si la constante de eliminación es pequeña de
0.693 es constante, necesariamente tiene que aumentar la vida media. Esto es lo
mismo que pasaba con el Cloruro y el Bicarbonato, si disminuía el bicarbonato
aumentaba el Cloruro porque la multiplicación de los dos tenía que ser constantes.
Entonces, una persona que tiene insuficiencia hepática esto no ocurre con
velocidad y si no ocurre con velocidad y yo ingrese 100 mg el tiempo está
corriendo, pero si yo no estoy metabolizando este fármaco lo que yo estoy
haciendo es que estos 100 mg van a permanecer más tiempo acá, por lo tanto se
elimina más lentamente y eso quiere decir que disminuye la constante de
eliminación pero aumenta la vida media.
Vida media: Tiempo que debe transcurrir para que el organismo elimine el 50% de
lo que tiene.
En otras palabras:
Tiempo máximo: Tiempo requerido para que el fármaco una vez ya administrado
alcance la concentración plasmática máxima y este tiempo máximo tiene sentido
cuando la infiltración no es un bolus endovenoso, porque cuando es un bolus
endovenoso el tiempo máximo es inmediatamente en el 0 porque se parte de
inmediato con una concentración plasmática máxima.
07/03/18
Vías de Administración:
La vía rectal también, pero tiene una característica, la Vena Hemorroidal Media
tiene la posibilidad de tomar las Iliacas internas, y de las Iliacas internas a la Vena
Cava y luego al sistema, pero también tiene una vía la Vena Hemorroidal Media
que va hacia la Mesentérica, esto implica que si va a la Mesentérica tarde o
temprano va a la Vena Porta y si va a la Vena porta, pasa por el hígado antes de
ir al sistema. Entonces si aplicas 100 mg por la vía rectal y 100 mg por la vía oral, la
vía rectal va a encontrarse con concentraciones plasmáticas mayores que por la
vía oral.
Si uno toma un fármaco vía oral, el recorrido que hace es que de la vía oral
pasamos a la absorción gastrointestinal y esto va a las Venas Mesentéricas luego a
la Vena Porta y en el hígado vemos dos posibilidades:
La vía rectal evita el primer paso por el hígado, evita el primero y no el segundo
porque a nivel sistémico va a pasar por el corazón, en el corazón está la Aorta, y
de la Aorta está el Tronco Celiaco y de éste va a las vísceras, por lo tanto si va a las
vísceras estamos diciendo que el fármaco va a pasar por la Vena Porta, y si pasa
por la Vena Porta pasamos por el hígado y va a ser metabolizado pero esto ya es
el segundo paso. La vía rectal es extraordinaria porque en el estado de gravidez,
el vómito es bastante común sobre todo en la Anamnesis Hematocrina. La vía
rectal no solamente es más rápida si no que también alcanza concentraciones
plasmáticas más altas y en menos tiempo por lo que es más eficiente.
Vía Endovenosa:
Bolus: Es la más simple porque uno la administra y listo. Esto uno lo usa
cuando necesita a un tiempo corto la efectividad analgésica. En el contexto
analgésico, en el parto no hay razón para no dar una terapia analgésica a
no ser que haya una buena razón técnica para no hacerlo. Para administrar
una farmacología analgésica en ese momento, se hace pensando en que
le duele ahora y después no le va a doler porque va a salir el bebé y las
cosas van a volver a la normalidad. No es por ejemplo un paciente que
viene quemado, le duele y al darle una terapia analgésica en las próximas
horas no le deja de doler porque la quemadura es una intervención a largo
plazo, entonces no le sirve una estrategia corta ya que le dejará de doler
por un periodo de tiempo y después tendrá que volver administrar otra vez
y otra vez. Sin embargo, con una terapia analgésica en el parto uno
perfectamente puede administrar un bolus. A pesar de eso hay ocasiones
en que se necesita mantener concentraciones plasmáticas en el tiempo, por
lo que el bolus no me sirve y tiene que ir acompañado de una infusión.
Infusión: Implica que tu estas administrando algo a la misma velocidad que
el cuerpo está eliminando hacia algo que estaba administrando.
Bolus + Infusión: Lo que necesitamos saber es el rango terapéutico, si
administramos un bolus endovenoso vamos a tener el efecto terapéutico
solo en un rango de tiempo, pero si administra un bolus endovenoso y sabe
la constante de eliminación, la constante de eliminación lo que está
diciendo es que se están eliminando 2 mg de fármaco por minuto, si yo sé
esto (constante) sé que después de 1 minuto se han eliminado 2 mg. Al
administrar un bolus antes de que se elimine el fármaco si nosotros queremos
mantener en el tiempo una misma concentración en el rango terapéutico
lo que tenemos que hacer es conocer la constante de eliminación lo que
dice que si el fármaco después que alcanzo la concentración plasmática
por ejemplo 0,50 mg/dL, yo sé que por cada minuto que pase voy a perder
2 mg, entonces lo que hago es colocar el fármaco al suero y con la bomba
de infusión calculo cuántas gotas tienen que pasar por minuto de tal manera
que por minuto n° de gotas por minuto = 2 mg. Entonces, yo estando así el
cuerpo lo que está haciendo es eliminar 2 mg y yo lo que hago es colocar 2
mg y con esto lo que estoy haciendo en el tiempo es mantener la
concentración plasmática. Por lo tanto, tenemos en el tiempo una
concentración plasmática constante. Esto es de utilidad cuando tenemos
por ejemplo una infección relevante o también una paciente que tienda a
tener aborto espontáneo, si nosotros queremos mantener el útero quieto
necesitamos mantener las concentraciones plasmáticas del fármaco por lo
menos en el rango terapéutico por mucho tiempo, por lo tanto, va a ser
tremendamente necesario conocer cuál es el rango terapéutico, cuál es la
concentración que me interesa y después ingresar el fármaco al suero de
tal manera que la bomba de infusión, controlar el n° de gotas por minuto ya
sea en macro o micro gotas.
Infusión + Infusión: Si no se tiene oportunidad de dar un bolus y solamente
quiere llegar a las concentraciones plasmáticas lo que se tiene que hacer es
administrar una infusión rápida de tal manera que la constante de
eliminación sea superada por la constante de ingreso. O sea que por
ejemplo a la bomba de infusión en vez de administrarle 6 gotas por minuto,
si no que 30 gotas por minuto y esto equivale a 10 mg, lo que significa que
10 mg están entrando y 2 mg están saliendo, por lo tanto después de 2
minutos voy a tener 16 mg. Esto significa que yo parto con un goteo más
rápido, voy subiendo y cuando supero el rango terapéutico, vuelvo a las 6
gotas por minuto. Entonces perfectamente yo puedo llegar al patrón
terapéutico pero con infusión + infusión, pero son dos distintas porque tienen
2 velocidades distintas, al principio es más rápido y después es igual a la
constante de eliminación.
La vía intramuscular la gracia que tiene es que uno coloca todo el fármaco dentro
del músculo, entonces se supone que se deja el fármaco ahí y de a poco el
fármaco se empieza a liberar rápidamente, pero como está en el músculo y no
está en la sangre se tiene que absorber el fármaco desde el músculo hacia la
sangre por eso se dice que hay una constante de absorción, y este paso del
músculo a la sangre primero es rápido y después es lento, o sea idealmente sería
tener una infusión + infusión y lo que pasa después con el músculo cuando se
acaba el fármaco, la constante de eliminación sale. Mientras tanto lo que tuviste
en el tiempo fueron concentraciones plasmáticas constantes.
Por eso cuando administramos Decapeptilo vía bolus en un tiempo corto es para
tener una estimulación de GnRH de alta frecuencia, por lo tanto tenemos liberación
de LH y con la LH tenemos ovocitación y folículo de Graff. Sin embargo, si aplicamos
Decapeptilo por vía intramuscular va muy lento y luego cae.
Cuando se administra un bolus solo es para tener un efecto rápido que no tiene
transcendencia en el tiempo, pero cuando aplicamos una infusión estamos
pensando en que son varios días los que vamos a tener concentraciones
plasmáticas en el rango terapéutico.
Farmacodinamia:
Esta gráfica lo que nos está diciendo en la lógica es que si tenemos un tejido con
una cantidad determinada de receptores, si yo voy con un fármaco a una dosis
más baja de la que se necesita no voy a tener el efecto de todos los receptores y
cuando yo llegue a la dosis del 100% quiere decir que tengo una dosis en la cual
interaccioné con todos los receptores, por ejemplo el Atenolol baja la frecuencia
cardiaca, al administrar más la sigue bajando, pero si sigo administrando
llegaremos al efecto toxico. Esta es la gráfica dosis respuesta y lo que te dice esto
es que si usted activa pocos receptores va a tener un % de efecto terapéutico,
pero si los activas todos vas a tener 100% de efecto terapéutico.
Nunca se busca el efecto del 100%, si lo que busco con el Atenolol al inhibir todos
los receptores Beta1 es que el sistema adrenérgico no pueda estimular al corazón
y solamente esperamos al automatismo cardiaco para tener un latido y eso no
superaba los 15 – 20 latidos por minuto. Si sacamos al corazón, este sigue latiendo
y no por la inervación si no que por el automatismo cardiaco pero nosotros
necesitamos mínimo 60 latidos por minuto para poder tener un gasto cardiaco,
entonces lo que nosotros buscamos es parte del efecto terapéutico, por ejemplo si
estoy con taquicardia necesito bajar la frecuencia cardiaca a valores normales y
en este contexto aparece la inhibición competitiva, si el ligando va a interaccionar
con el receptor y un fármaco va a interaccionar con un receptor quiere decir que
tenemos 2 pretendientes por un receptor, y el receptor no quiere ni al ligando ni al
fármaco porque estructuralmente no los puede diferenciar, entonces la estrategia
farmacológica consiste en engañar al cuerpo con algo que este reconozca ya sea
para estimularlo o inhibirlo. Entonces en una gráfica como esta independiente que
el efecto terapéutico sea inhibitorio o excitatorio lo que nosotros buscamos es: que
si el fármaco alcanzo el 100%, quiere decir que tiene una actividad intrínseca del
100% y esto lo recordaremos como un Alfa = 1, pero si yo tengo un fármaco que
haga lo que haga solo llega al 60% quiere decir que ese fármaco tiene un Alfa =
0.6 porque haga lo que haga, aun que siga subiendo la dosis nunca voy a alcanzar
el 100%.
Los antiinflamatorios son muchos y lo que hacen es inhibir la COX pero resulta que
hay fármacos que son de 0.6 y otros que son de 1. Si tenemos el de Alfa = 1 es más
efectivo. Lo que nos interesa es que del 100% de la dosis, tenemos certeza de va a
inhibir la COX, con el de 0.6 tenemos una efectividad del 60%. No se pueden
mezclar 2 antiinflamatorios ya que lo que provocaría sería una disminución del
efecto del fármaco de mayor efectividad.
Si yo doy el fármaco 1 a una dosis pequeña, inhibe a una COX, por lo tanto sigue
la interacción con el ácido araquidónico y siguen produciendo Prostaglandinas,
pero resulta que no se dio una dosis muy alta y puede inhibir las tres COX, entonces
lo que buscaba era aliviar un poco las Prostaglandinas para que el efecto no fuera
tan potente, entonces ahí se dice que no se administre más fármaco porque de lo
contrario se tendrán efectos adversos. Un órgano blanco como la COX es complejo
porque así como el receptor Beta 1 está en el corazón, la COX está en el útero, en
el intestino, está a nivel gástrico, en los sistemas leucocitarios, o sea hay muchas
COX, lo que nos interesa es parar el sistema leucocitario de donde se encuentra la
inflamación. Entonces al administrar fármacos es peligroso porque puede haber
efectos adversos en otros lados donde se encuentre COX y no necesariamente
donde está la inflamación, por eso se dice que no se supere tanto la dosis en este
contexto.
En este caso al ocupar el fármaco 2 el lugar del fármaco 1, solo logrará el efecto
el 60% por lo que estaremos perdiendo el efecto del 40%. Entonces se dice que
cuando se administran dos fármacos que tienen el mismo rango terapéutico, si es
que los dos tienen el Alfa = 1, si se administran fármacos que tienen distintos Alfa, el
de menor efectividad actúa como inhibidor del fármaco con mayor efectividad y
lo que se hace con esta estrategia es perder efectividad mínima, o sea lo que
queremos decir es que si ocupamos dos fármacos con diferentes actividades
intrínsecas, el que tiene menor actividad intrínseca se comporta como inhibidor del
otro. Este es un problema de receptor, el receptor o en este caso la COX si la inhibes
pero al 60%, lo que quiere decir que aún se tiene un 40% de probabilidad de que
esta COX opere con Prostaglandinas. Sin embargo, cuando ocupas el del 100% lo
inhibes por completo, pero si ocupas los 2 fármacos, con el mismo lugar de acción,
si llega primero el de menor efectividad evita que actúe el de mayor efectividad y
éste es más eficiente que el verde. Entonces la idea de esto es que si te duele la
cabeza y tomas Ibuprofeno no se debe tomar un Diclofenaco.
El fármaco negro tiene mayor actividad intrínseca, lo que tiene que ver con el Alfa,
y el Alfa tiene que ver con llegar a un efecto, los dos llegan al mismo efecto pero
uno lo hace con menor dosis y el otro con mayor dosis, entonces cuando uno tiene
el mismo nivel de acción, es decir, la misma actividad intrínseca pero con menos
dosis, es que el fármaco negro es más potente que el fármaco rojo, por tanto, la
potencia de un fármaco implica que un fármaco hace lo mismo que otro pero en
menor dosis, si eso ocurre es más potente el fármaco.
Lo que no tiene sentido es comparar estos dos fármacos azul y verde porque
aparentemente el azul necesita menor dosis para llegar al efecto, pero resulta que
los dos tienen diferente actividad intrínseca, el azul tiene mayor actividad intrínseca
que el verde y por el solo hecho de tener diferente actividad intrínseca, no tiene
sentido compararlos. El verde nunca va a llegar al efecto del azul.
13/03/18
Farmacocinética: TIEMPO.
Farmacodinamia: DOSIS/RESPUESTA.
Rango terapéutico: habían fármacos con rangos terapéuticos amplios y estrechos. Los fármacos más
seguros son los que tienen un rango terapéutico amplio, porque si nosotros metemos la pata con la
dosis, no nos pasábamos a lo toxico o a un estado subclínico.
Vía de administración: si el bolus endovenoso lo juntábamos con una infusión teníamos una
situación en donde la manteníamos en el tiempo las concentraciones plasmáticas. La vía vaginal se
ocupa para las infecciones intravaginales, presenta absorción, por ejemplo la administración de
óvulos vaginales, en contexto de alguna infección, nosotros no andamos buscando una constante
de absorción, pese a eso esta vía va a tener una proceso de absorción sistémica, también presente
una constante de absorción.
Biodisponibilidad: los términos biodisponibilidad y clearence tienen que ver con el tiempo, por lo
tanto están en el contexto de la farmacocinética. Biodisponibilidad, área bajo la curva.
Actividad intrínseca: es la relación entre el fármaco y el receptor. Química entre dos elementos, si
le va bien vamos a llegar al efecto del 100%, solamente dependiendo de la dosis. Pero si no hay una
química intrínseca entre el receptor y el fármaco, simplemente aunque nosotros aumentáramos la
dosis nunca llegaremos al efecto del 100%, aunque estén todos los receptores ocupados, porque es
una cuestión intrínseca entre el receptor y el fármaco.
Fármaco al 100%, es agonista o antagonista TOTAL. Alfa: 1. Llegamos al efecto de 100%.
Cuando no llegamos al efecto 100%, ya sea en agonismo o antagonismo, hablamos de PARCIAL,
aprox. 55 – 60%. Alfa: 0,6, es menor a 1, pero mayor a 0. Fármaco agonista/antagonista parcial.
También existe el concepto de agonista inverso , son peligrosos, es un fármaco que descansa en la
teoría que un mismo receptor tiene dos estados, un estado OFF/ON; hemos dicho que solamente el
receptor va a tener actividad biológica si es que está en contacto con su ligando; lo que nos dice
esta teoría, es que el receptor puede tener dos estados, estado encendido y un estado apagado,
cuando el estado esta encendido tenemos una respuesta basal, estamos diciendo que los órganos
siempre están teniendo una respuesta basal aunque no haya ligando, nosotros hemos dicho siempre
que el corazón que tiene receptores β1 adrenérgicos se va a contraer siempre que haya
noradrenalina, lo que nos está diciendo la teoría del agonista inverso, es que si el corazón tiene
receptores β1 y algunos de esos receptores está en un estado apagado y otros en encendidos, y no
necesitamos noradrenalina para tener una respuesta basal adrenérgica, pero cuando el receptor
está en un estado off, no hay respuesta basal, entonces esta teoría nos dice que aquí hay un
equilibrio, la población de receptores que hay en un órgano determinado siempre están en un
estado off y un estado on (parpadeo, abierto/cerrado), es en el estado on donde el ligando puede
generar una respuesta mayor (más potente), esto significa que un órgano cualquiera, si tiene
receptor para un ligando, ese ligando solo va a interactuar con un receptor en estado on, por lo
tanto, si no está el ligando el órgano tiene un respuesta basal, pero cuando está el ligando y está en
un estado on, el receptor está en una respuesta total y la respuesta va a ser total, cuando la
totalidad de los receptores que están en un estado off pasan a un estado on y tenemos suficiente
ligando para que todos los receptores se llenen, hay seria nuestro máximo de actividad, sin
embargo, esto es una especie de regulación interna que tiene que si mando una respuesta
demasiada potente que llegara a ser descontrolada, entonces en este contexto, voy a mantener
algunos receptores en estado off, de tal manera que el ligando no entre en contacto con el estado
off, sino que el ligando solo llega a contacto con un estado on, pero como yo estoy encendiendo y
apagando los receptores, yo lo que estoy tratando de hacer es modular la actividad; entonces esta
respuesta basal no se le conoce significado biológico y se especula que esta respuesta basal es para
mantener el órgano en un estado interno, como lo mínimo que tiene que tener el órgano para
funcionar; podríamos decir que para que vivamos necesitamos una tasa metabólica basal, pero para
hacer ejercicio debemos aumentar nuestro metabolismo, entonces el significa que tiene la tasa
metabólica basal en nuestra fisiología es cubrir las necesidades mínimas de vivir. Entonces para
finalizar, los receptores que están recibiendo la información externa tienen una autoregulación, esto
corresponde que aunque este la estimula para tener una respuesta del 100% , usted nunca va a
tener una respuesta del 100%, porque una respuesta del 100% implica que el órgano colapse,
entonces el receptor lo que hace es pasar de un estado apagado a encendido (autoregulación), pero
lo que también debemos tener claro es que estando en el estado encendido ya sin ligando tenemos
una repuesta basal, pero con ligando tenemos más respuesta, todo lo que hemos hablado es sin
ningún fármaco en la discusión. Un fármaco agonista inverso tiene preferencia por el estado off,
entonces si el fármaco es un agonista inverso e interacciona con el estado off, lo que genera es una
interacción potente y el efecto que genera es que el receptor queda en el estado off y no cambia al
estado on, por lo tanto, lo que sucede es que el fármaco no compite con el ligando; si compitiera
por el ligando sería un antagonista competitivo; lo peligroso es que como no sabemos el significado
biológico de la respuesta basal, cuando uno ocupa un agonista inverso estamos apagando la señal
completamente, ya que, en el caso de los receptores en estado off quedan en este estado, pero lo
que estaban en estado on tienen acceso a tener respuesta basal o una respuesta por ligando, pero
como esto es alternado, en el momento en que el fármaco deja de estar en el modelo on se
transforma en el estado off y en este paso lo agarra el agonista inverso, entonces si uno tiene altas
concentraciones del agonista inverso eventualmente se apaga la señal completa, no solamente la
del ligando receptor, sino que también la respuesta basal. Entonces hoy en día se está dando ojo a
esto porque los estudios de farmacocinética y farmacodinamia solamente nos dan información si el
fármaco es agonista o antagonista, pero saber si es un agonista inverso demanda otro marco
operacional, de hecho hay un montón de fármacos que nosotros estamos ocupando hoy en día que
no tenemos ideas que son agonistas inversos. Para cerrar el concepto de agonista total seria que si
a un sujeto al aumentar la dosis llego al efecto del 100%, un agonista parcial ese alfa tiene que ser
menor a 1 pero mayor a cero y por ultimo de agonista inverso que es un fármaco agonista por el
receptor en estado off y una vez que genera esta interacción evita que el estado off pase al estado
on, por lo tanto, acá están pasando por lo menos dos cosas que sería perderse la respuesta basal y
se está perdiendo la potencial respuesta frente a un ligando, que eventualmente al ser un fármaco
competitivo, estará compitiendo por el ligando y apagaría todo tipo de señal biológica, estos
fármacos se ocupan, pero son peligrosos porque si nos pasamos en la dosis se apaga toda la señal.
También existen los antagonistas totales, parciales e irreversibles (son mínimos los que se ocupan,
pero se ocupan). Cuando hablamos de un antagonista irreversible hace referencia a que el blanco
se rompe, esto quiere decir que si yo tengo un antagonista parcial o total uno tiene el ligando que
interacciona con un receptor para obtener una respuesta, sin embargo el fármaco lo que hace es
competir por el mismo sitio del ligando, por lo tanto estamos disminuyendo el efecto biológico
porque estamos dejando afuera al ligando, no se apaga completamente la señal con un antagonista
porque siempre tenemos una respuesta basal, sin embargo el fármaco irreversible llega al receptor,
se instala y se acabó, ya que se une por enlace covalente, por lo tanto el fármaco nunca más puede
salir de esa unión, entonces el fármaco irreversible entra en contacto con el receptor y lo destruye
químicamente, se pierde el receptor, son fármacos que llegan al sistema y destruyen el receptor.
Un fármaco irreversible es la aspirina, llega a su receptor COX, esto conlleva a denominarlo un
fármaco peligroso porque estas eliminando las cantidades de COX, esto no quiere decir que no
volveré a tener COX, ya que como es una proteína tengo que esperar que el DNA llegue el DNA
MENSAJERO y se transforme en una proteína y esto conlleva tiempo. Si uno tiene COX y ese COX se
une a ACIDO ARAQUIDONICO, tendremos PROSTAGLANDINAS. Entonces la idea de este fármaco, es
que compite con el ácido araquidónico, porque este acido araquidónico es el sustrato de la COX. En
el caso de usar ácido mefenamico, diclofenaco o ibuprofeno estamos inhibiendo la COX, pero en
una inhibición competitiva, entonces para compensar la señal, aumentamos el ácido araquidónico,
porque si aumentamos el ácido araquidónico desplazamos al inhibidor competitivo y recuperamos
nuestra cantidad de prostaglandinas, pero que pasa si nosotros aplicamos un AAS, bajan la cantidad
de receptores eliminándolos y tengo que esperar que el DNA exprese un DNA MENSAJERO y este
llegue a un ribosoma y volvamos a tener una COX. Entonces cuando nosotros inhibimos la COX de
la plaqueta, matamos a la plaqueta, ya que esta al no poseer núcleo, no puede generar nuevas COX
a partir de DNA y la plaqueta para que tenga agregación plaquetaria necesita de la COX, por tanto
cuando nosotros nos vamos al chancho con la dosis de aspirina lo que provocamos es neutralizar
todas las COX de las plaquetas, por eso después uno se hace un corte y se va en sangre, sobre todo
en mujeres que en nuestro país es el 1%, genera una enfermedad llamada VON WILLEBRAND, y esta
patología lo que tiene es una dificultad en la agregación plaquetaria.
Agonistas:
- Total: alfa: 1
- Parcial: alfa mayor a cero y menor a 1.
- Inverso: preferencia x receptores off. Carvedilol. Solo cuando un órgano tenga a teoría de
receptores on y off.
Antagonistas:
- Total: se une a receptor, pero en algún momento lo suelta.
- Parcial:
- Irreversible: se une receptor y lo destruye. AAS.
Biodisponibilidad:
Si usted ocupo la vía oral, si usted administro 100 mg por esta vía, cuando el fármaco ingrese al
organismo ya no va a ver esos 100 mg, sino que menos, pero si dependiendo de las técnicas que
tenga el fármaco y previas técnicas clínicas se determina que en el cuerpo se encuentra el 100%,
usted dirá que ese fármaco tiene un 100% de biodisponibilidad, todo esto dependerá del
laboratorio. Si el laboratorio es bueno, en el cuerpo se absorberá de ese fármaco el 40% de la masa,
dependiendo de la biodisponibilidad se categoriza mediante la técnica ABC (área bajo la curva). La
biodisponibilidad es la relación entre la dosis administrada no por la vía endovenosa, sino por la vía
oral, versus la cantidad de fármaco que realmente llego al torrente sanguíneo. En si la
biodisponibilidad nos está dando cuenta de que tan exitosa fue la absorción del fármaco. Ojo que
no todos los laboratorios hacen medicamentos o formas farmacéuticas de calidad para lograr una
bioequivalencia o biodisponibilidad adecuada.
Bioequivalente: son fármacos a los cuales se les realizo un estudio de bioequivalencia con el fármaco
que tenía la mejor biodisponibilidad, por lo tanto se dice que si de un laboratorio X tiene un fármaco
estrella, los otros laboratorio empiezan a copiarle la molécula al laboratorio X y con esto hacer el
fármaco con los mismos parámetros del original.
La BIODISPONIBILIDAD es en todas las vías de administración, menos en ENDOVENOSA, ya que si
administro un fármaco por esta vía, tendré el 100% de biodisponibilidad. Hay que tener en
consideración que en la vía intramuscular al administrar penicilina, se debe considerar si es sódica
o benzodiacepina, ya que cada una se va absorbiendo al cuerpo de una cinética distinta.
Clearence:
Depuración por minuto.
Si por un órgano o por un cuerpo, pasa una cantidad de fármaco, si pasan 100mg y al llegar al cuerpo
son 100, pero después de un tiempo son 50, esto quiere decir que uno tiene un clearence del 50%.
Es el porcentaje de depuración y tiene que ver con la constante de eliminación y la vida media. El
más importante es el clearence renal.
Entonces en el riñón, más bien en el sistema, al pasar la sangre por las partes del sistema, esta
sangre se filtra, a lo que le llamamos filtración glomerular, pero ojo no solo ocurre la filtración sino
que también la secreción tubular. Entonces el clearence nos da, en particular el clearence renal,
información sobre la filtración glomerular más la secreción tubular.
Si uno tiene un clearence alto, el fármaco sale del cuerpo más rápidamente. A mayor clearence,
mayor es la eficiencia de que el fármaco salga del cuerpo. Pero en el caso que uno tenga una
insuficiencia renal, el clearence estará bajo, por lo tantos las vías medias estarán alta y la constante
de eliminación estará bajas, recordar que la constante de eliminación no es solo un concepto
hepático sino también un concepto renal y aquí el concepto renal por definición es el clearence.
Hay un clearence que también se ocupa que es el clearence hepático, esto quiere decir la cantidad
de fármaco que se va por la vía biliar, porque no solamente los fármacos se eliminan por la vía renal,
sino que además por la vía biliar y posteriormente por las deposiciones.
Entonces, mientras mejor clearence yo tenga quiere decir que tengo una excelente filtración
glomerular o una excelente secreción y hay fármacos que se filtran y se secretan, y hay otros que
solamente se filtran o que solamente se secretan; cualquier de los dos mecanismos está aportando
al clearence.
El clearence tiene que ver con una correcta funcionalidad renal.
Si aumentamos el flujo de sangre al glomérulo, si dilatamos la arteria aferente y contraemos la
arteria eferente, hay más filtración y aumenta el clearence. Por el contrario, si usted contrae la
arteria aferente, disminuye el clearence porque disminuye la filtración.
Desde el punto de vista de la distribución, el último concepto que teníamos que tener en
consideración es que el fármaco se une a una proteína plasmática, si la respuesta es sí, hablamos
de porcentaje de unión a proteína plasmática, implica que es la tendencia que una vez que tenemos
el fármaco en el torrente sanguíneo se une o no a la proteína plasmática y esta proteína plasmática
puede ser la albumina o alguna globulina; entonces lo que debemos tener presente es que si la
proteína en este caso es la albumina y si por un instante nosotros argumentamos que la
concentración de albumina es altísima, podríamos decir que es una variable constante que varía
durante el tiempo por la cantidad de fármaco. Tener en consideración que si nosotros tenemos
mayor concentración de fármaco unidad a proteínas usted va a tener que el equilibrio se va para el
lado derecho. Vamos a suponer que tenemos 100 mg dando vuelta en el torrente sanguíneo y tengo
un porcentaje unido a proteína plasmática, que se considera con el signo beta, de 0,5 (beta: 0,5), lo
interpretamos que 50% de la dosis que está en la sangre está unida a proteína plasmática, entonces
tendríamos 50 mg y 50 mg; que pasa si yo les digo que tenemos esto mismo pero con un beta de
0,99, esto implicaría que la cantidad de fármaco libre es ( 1mg + proteína) 99 mg.
Por si nos perdimos, resumen: cada fármaco por separado y tiene un beta, y cuando hablamos de
beta es el porcentaje que tiene ese fármaco por la proteína plasmática. Entonces la gracia de esto
es que si yo consumo un fármaco que tiene un beta del 0,5, quiere decir que una vez que el fármaco
se esté distribuyendo por la sangre va a tener un porcentaje de unión de un 50%, vale decir que si
yo estoy definiendo que hay un fármaco que tiene 100 mg en sangre, se va a distribuir, pero se va
unir en un 50% a proteínas plasmáticas, entonces cuando yo vaya a ver el fármaco en sangre, voy a
encontrar que el 50% va a estar libre y el otro 50% va a estar unido a la proteína, sin embargo es el
fármaco libre el que genera el efecto terapéutico, es el fármaco libre el que puede filtrar en la
filtración glomerular por lo tanto, es tremendamente importante este equilibrio si uno lo conoce,
ya que si el fármaco tiene un alto porcentaje de unión a proteínas plasmáticas, es altamente
probable que el clearence que tenga sea bajo, porque le va a costar filtrar, porque tiene que pasar
una vez, o dos veces, etc., hasta que de a poco se vaya eliminando; pero por ejemplo un fármaco
que tenga un beta del 50%, ya el 50% de la dosis que pasa por el riñón, el 50% tiene acceso a irse,
porque recordar que uno de los criterios de filtración glomerular es que tamaño pequeño, carga
eléctrica positiva o neutra (recordar que la capsula de bowman tiene carga eléctrica negativa) y el
tercer criterio es no estar unido a proteínas plasmáticas, por tanto, un fármaco que tenga un alto
porcentaje de unión a proteínas plasmáticas es altamente probable que tenga un clearence bajo y
por lo tanto, una vida media alta y una constante de eliminación baja.
Lo que hace que un fármaco se una a proteínas plasmáticas, hay varias cosas, pero una de las
fundamentales es que el fármaco no es tan soluble en agua, por lo tanto, quiere arrancar del agua
y tiene dos posibilidades, una es irse a través de la transportación de una proteína como la albumina
o simplemente irse para otros tejidos, pero si el fármaco está en la sangre se va unir a proteínas
plasmáticas. Entonces, un beta del 99, quiere decir que el 99% de la dosis está unida a proteínas
plasmáticas cuando este el fármaco en la sangre.
Importante:
- Si el fármaco tiene un alto porcentaje de unión a proteínas plasmáticas, el fármaco libre es
poco y si el fármaco libre es poco, se filtra poco, por tanto tiene un clearence más bajo.
- El órgano que produce la albumina es el hígado, por ende, si el hígado está enfermo
disminuye la producción de albumina, por lo que el equilibrio se desplazaría a la izquierda,
por lo tanto el porcentaje de unión a proteína plasmática disminuye y aumenta la cantidad
de fármaco libre. El problema con la albumina es que si esta baja, el fármaco libre aumenta
y no encontraríamos con una intoxicación, uno de los fármacos más peligrosos son los que
tienen mayor unión a proteínas plasmáticas, porque si tenemos algún problema en el
hígado, inmediatamente va a incrementarse porcentualmente, casi en un 100%, la cantidad
de fármaco libre. Algunos problemas al hígado podrían ser una colestasia o hepatitis,
entonces, si tenemos algún compromiso de la función hepática (detección a través de
edemas, por la poca albumina) cae la presión oncotica y gana la presión hidrostática, por lo
que si administro un fármaco con alta unión a pp voy a tener intoxicación, por lo que se
debe hacer un ajuste de la dosis, se da menos, para poder buscar lo mismo que querías con
las concentraciones estándar; ojo que si es tenemos menos albumina, se elimina más rápido
(fármaco que se filtra es el fármaco libre).
Para finalizar, uniendo toda la materia: si nos encontramos con una gestante que tiene:
- Una disminución de la velocidad del vaciamiento gástrico, estamos diciendo que si el
fármaco se absorbe por vía gástrica no hay problemas, pero si el fármaco se absorbe por vía
intestinal estaríamos presente a una disminución de la constante de absorción.
- Incremento de la volemia, se dice que el incremento de la volemia es para evitar las
descompensaciones hemodinámicas durante el parto, que se pierde durante un parto
vaginal medio litro de sangre, pero si aumenta la volemia, la misma dosis se esa mujer que
antes no estaba embarazada, por el efecto de la volemia, tenemos una disminución de la
concentración plasmática del fármaco (concentración: es una situación relativa, no es lo
mismo que cantidad: es una masa respecto a una cantidad de volumen) porque aumenta el
volumen.
- Incrementa el flujo sanguíneo renal: significa que pasa más sangre por el riñón más veces
por minuto y más, por lo tanto se filtra más, en otras palabras el fármaco se elimina más
rápido porque se está aumentando la cantidad de volumen que pasa por el riñón por lo
tanto, aumenta el clearence, si aumenta el clearence aumenta la constante de eliminación
y disminuye la vida media.
Comentarios, si una mujer tiene epilepsia, contra todo el sentido común, debemos
aumentar la dosis y aumentar el tiempo de administración, primero que todo tenemos que
aumentar la dosis porque cuando tenemos más volumen no estamos llegando a la
concentración plasmática terapéutica; como tenemos más paso de sangre por el riñón, se
elimina más rápido; incrementa a velocidad de filtración glomerular, disminución de la
albumina plasmática, si disminuyen la albumina plasmática aumenta la concentración de
fármaco libre pero como aumento la cantidad de volumen de plasma, aunque haya
aumentado el fármaco libre, aun no llegamos a una concentración toxica, sin embargo, al
aumentar la concentración de fármaco libre, aumenta la cantidad de clearence renal,
entonces si no hacemos nada por la concentración plasmática del paciente epiléptica, nos
encontraremos con una crisis de epilepsia durante el embarazo y eso se debe evitar al 100%
porque cada crisis epiléptica en el embarazo implica hipoxia fetal.
- Aumento de pH plasmático: si aumenta el pH plasmático, cambia la proporción de fármaco
que tiene carga respecto a la que no tiene carga por lo tanto, cambia inmediatamente la
distribución de todo lo demás.
- Disminución de la actividad de la musculatura lisa: TREMENDAMENTE IMPORTANTE. Hay
dos hormonas durante el embarazo que aumentan, una que aumenta durante todo el
embarazo hasta la semana 39 que es la PROGESTERONA, la progesterona inhibe
musculatura lisa, por lo tanto, si usted tiene un útero que se contrae, se debe administra
una inyección de progesterona, el útero se relaja (a esta condición uterina se le conoce
como UTERO QUIESCENTE), un órgano cuando esta quiescente significa que está quieto, no
prolifera, no se mueve, no tiene actividad; entonces si tu útero esta quiescente puede
resistir la expansión por el crecimiento fetal, pero no va a tener una contra, una reacción
contra, sin embargo en la semana 39 – 40, cuando disminuye la progesterona, el útero
empieza a tener actividad espontanea; entonces si uno dice musculatura lisa uterina,
progesterona check, pero tenemos que llevarlo a las otras musculaturas lisas, las que están
en los vasos sanguíneos, y los de los vasos sanguíneos no deberían porque estar contraídos,
entonces en otras palabras, la progesterona tendría un efecto protector sobre el
incremento de la volemia sin que aumente la presión arterial, o sea no tendría por qué haber
presión arterial alta durante el embarazo, sin embargo, puede haber presión arterial alta
porque quiere decir que este sistema se ve sobrepasado. Y por último, hay una musculatura
lisa en la vesícula, por lo tanto la vesícula pierde efectividad contráctil frente a la
colecistoquinina, entonces hígado, vesícula, si se aplica colecistoquinina la vesícula se
contrae y el contenido de bilis pasa al duodeno, pero como la progesterona esta alta, lo que
hace es que disminuye la actividad de la musculatura lisa por lo tanto, lo que está haciendo
la progesterona en esta zona es inhibir los efectos contráctiles de la vesícula y esto se
encuentra como colestasia, como la bilis no se mueve tan eficientemente se empieza a
acumular acá, aumenta la probabilidad de cristalizar y se forman los cálculos biliares,
entonces finalmente tendremos que la bilis como es detergente se va a revolver y vamos a
tener una hepatitis por colestasia, como no se va a metabolizar la bilirrubina, lo que hace es
empezar a aparecer que a la paciente le pica, le pica, le pica, se empieza colocar amarilla,
tiene riesgo de hepatitis además de pancreatitis (son una emergencia clínica). Entonces,
durante el embarazo aumenta la probabilidad de tener estas colestasia, porque está
aumentando la progesterona en forma directa cada día que pasa, porque cada día que pasa
la placenta empieza a crecer más y produce más progesterona.
- Entonces, ojo cambios fisiológicos se asocian a cambios en la farmacocinética,
principalmente.
- Cambios fisiológicos:
Aumenta la frecuencia cardiaca.
Aumenta el gasto cardiaco.
Disminuye algunos volúmenes, como por ejemplo, el volumen residual y la capacidad
pulmonar. Claro, si el abdomen va creciendo, la caja torácica se va comprimiendo cada vez
más por lo tanto, uno no puede tener una inspiración completa, a eso hace referencia a la
capacidad pulmonar y el volumen residual.
Aumenta el volumen corriente.
Cambios cardiacos y pulmonares.
Placenta:
La placenta no es barrera, por lo tanto, todo lo que tenga la madre en circulación pasa para el otro
lado. No hay prácticamente nada que tenga la madre que no pase al feto. Esta la barrera
hematoencefalica, la barrera hematotesticular y se acabaron las barreras biológicas. LA PLACENTA
NO ES BBARRRERA, PERO SIN EMBARGO, PRESENTA ACTIVIDAD METABOLICA, significa que hay
fármacos que pasan por la placenta y ya no llegan como debieran llegar al feto, es como pasar por
el hígado, los metaboliza. Ahora desde el punto de vista endocrino hay una hormona que es bien
complicada que pasa el feto, que es la hormona tiroidea, cuando la hormona tiroidea pasa por la
placenta empieza a sacar los yodos, por lo tanto, no llega como T3 o T4, sino que llega como T2 o
T1, entonces teniendo tremendo grado de actividad metabólica de la placenta podemos tener un
hipotiroidismo fetal.
Aumenta su superficie durante toda la gestación, por lo tanto, el paso de fármaco se incrementa en
etapas terminales del embarazo, traducido al castellano, si usted tiene un semana de embarazo y
se manda 100mg de ácido mefenamico porque le duele el útero, es altamente probable que pese a
que no es barrera, parte del ácido mefenamico pase, no en una cantidad tan potente como si usted
ingiera el ácido mefenamico en la semana 8, pero si usted en la semana 38 – 39 toma un ácido
mefenamico, la placenta al ser as grande, tiene mayor área de superficie, por lo tanto, estamos
diciendo con esto que pasa mayor cantidad de fármaco de la madre al feto, entonces a medida que
va aumentando el tiempo del embarazo, aumenta el paso de sustancias desde la madre hacia el
feto.
14/03/18
En una placenta más grande, hay mayor probabilidad de pasar fármaco, considerar que los fármacos
que consume la madre, pasaran al feto con mayor prevalencia a medida que pasen las semanas,
siendo las primeras semanas muy improbables por el área de la placenta (pequeña).
Semanas del embarazo:
- Primer trimestre:
Evento fundamental de esta etapa es la GASTRULACION.
Cualquier problema que esté afectando a la gastrulación en el primer trimestre. Hay
fármacos que tienen incidencia en la gastrulación, por lo tanto va a tener consecuencia en
el desarrollo posterior, como las teratogenias (los labios leporinos, válvulas cardiacas,
patologías anatómicas del corazón).
La gastrulación es la conformación del cierre del túbulo neural.
- Segundo trimestre:
Formación de los órganos.
- Tercer trimestre:
Preparto, semana 40 antes del parto.
Susceptibilidad es mediado por el trabajo de parto.
Desde el punto de vista fisiológico, hay una molécula que es súper importante para el
trabajo de parto, que es la prostaglandina.
Las prostaglandinas principalmente están involucradas en los procesos inflamatorios,
entonces al estar involucrados en el proceso inflamatorio tenemos procesos del dolor (vía
del dolor). Entonces, cualquier tratamiento que nos quite las prostaglandinas, vamos a tener
un trabajo de parto poco exitoso.
Tenemos fármacos con diferente clasificación:
Mientras se va avanzando en la clasificación, va aumentando el riesgo, pero recordar que
ante una patología se debe considerar como si no estuviera embarazada.
- Tipo A: que no han tenido ningún efecto en el feto durante el primer trimestre, no tienen
problemas de gastrulación ni de teratogenia.
- Tipo B: se usan medicamentos con esta característica tanto en el primer y segundo
trimestre.
- Tipo C: no se tiene investigación de efectos en humanos.
- Tipo D: hay evidencia de daño al feto humano. Los beneficios no superan los riesgos.
20/03/18
Coagulación y Anticoagulación
Estos factores hepáticos que son incompetentes mediante una enzima que se
llama Gama Carboxilasa que para que funcionara y operara bien necesitaba del
Co factor que es la Vitamina K. Una de las cosas que se le inyectan a los bebés e
Vitamina K, ésta de alguna manera no la producimos nosotros sino que más bien
es etario o en el contexto nuestro necesitamos 0 suministro de la Vitamina K ya que
prácticamente la recibimos en las bacterias que vienen en nuestra Flora comensal,
entonces evidentemente si estas bacterias no producen esta vitamina K vamos a
tener ahí una eficiencia, y cualquier vegetal que tenga color verde, generalmente
ahí es un pigmento la Vitamina K pero que en este contexto es un Co factor que se
llama Gama Carboxilasa.
El Acenocumarol va por vía oral, y la Heparina va por la vía intravenosa y por ende
por la vía subcutánea. Si se administra una dosis oral de Heparina, la Heparina
estructuralmente es un polisacárido, las enzimas digestivas van a ver al polisacárido
como si fuera un almidón entonces lo van a romper y van a absorber la glucosa,
fructosa que está en forma dual. Entonces es mucho más simple que una persona
se vaya a la casa con un fármaco en tratamiento por la vía oral que por la vía
endovenosa, y la vía subcutánea es cara ya que estructuralmente la Heparina
necesita una tecnología para poder generarla, entonces por donde se mire la vía
oral es mucho más efectiva.
Uso de anticoagulantes:
Coagulopatía
Arritmia auricular: La complicación que tiene es la insuficiencia cardiaca,
hablamos de Flutter auricular o fibrilación auricular y de eso habíamos dicho
que generaba una especie de batidora en las aurículas donde estaba la
tendencia a la coagulación.
Reemplazo valvular: Hablamos de cuando la válvula mitral no se cierra con
suficiente efectividad, entonces se reemplaza para que se cierre
completamente, de lo contrario tendríamos una insuficiencia valvular.
Fractura ósea: Generalmente cuando hay una fractura ósea dan Heparina.
Coagulación Intravascular Diseminada
Trombosis Venosa Profunda: Como mujeres que tienen tendencia a los
varices. Estas personas también están en riesgo de coagulopatía.
Uso de fármacos anticonceptivos derivados del Estradiol: Toda mujer que
ocupa anticonceptivos tiene riesgo de coagulopatía y además tienen el
colesterol alto.
Antihipertensivos
Prematurez.
Rechazo del crecimiento.
Muerte fetal en el útero.
Muerte neonatal.
Como podemos recordar, la presión arterial la podemos tener por múltiples factores
como retención de Sodio, Hipertensión esencial, etc., pero habitualmente se dice
que si usted tiene un endotelio o una vasculatura que es rígida va a decir que no
se adapta a los cambios de volumen o a los cambios de tonicidad, o sea es
hipertensión arterial. Si se contraen los vasos sanguíneos:
La resistencia está dada por 8/PI por el largo que está aumentado partido por r4 y
el r es al que estamos haciendo referencia ya que es la diferencia de tener un vaso
sanguíneo en A condiciones o el mismo vaso sanguíneo en B condiciones.
Eventualmente en B tenemos más resistencia que en A, por lo tanto tenemos mayor
presión arterial.
Si usted tiene suficiente Óxido Nítrico producido por el endotelio, la célula muscular
lisa va a tener relajación, por eso el endotelio es tremendamente importante, si el
endotelio funciona mal lo más probable es que no se tenga lo suficiente de Óxido
nítrico.
Metildopa o Alfametildopa
Lo que tenemos que tener presente es que como la Metildopa atraviesa el sistema
nervioso central y atraviesa al bebé lo que podemos tener es una bradicardia o
una hipotensión fetal, o una tendencia a la depresión. Entonces a lo mejor la mujer
tiende a bajonearse porque estamos inhibiendo la biosíntesis de este
neurotransmisor pero a nivel del SNC.
Nifedipino
El músculo liso vascular se relaja, por lo tanto disminuye la post carga, pero
si administramos mucho Nifedipino se relaja tanto la vasculatura que la
sangre tiende a quedarse en la periferia y no vuelve a eso se refiere con que
disminuye la post carga y la pre carga.
RAM:
Dolor de cabeza.
Hipotensión ortostatica.
Edema.
Taquicardia.
Todo esto tiene que ver con la pre carga y la vaso dilatación. Debe aplicarse en el
primer trimestre debido a mal formaciones dáctiles. Entonces pese a que el
Nifedipino es un tratamiento para la presión arterial no se puede utilizar en el primer
trimestre.
Labetalol
Clonidina
Hidroclorotiazida
Clortalidona
Hidralazina
Tiene acción vasodilatadora directa, lo que quiere decir es que como tiene hartos
grupos Nitrógenos en su estructura, por lo que tenemos la posibilidad de que uno
de sus grupos Nitrógenos vaya directamente a engañar al sistema pensando que
es Óxido nítrico, por tanto, se utiliza Hidralazina como un vasodilatador de acción
directa.
21/03/18
HTA es una cosa y Pre eclampsia es otra, el evento crítico de la pre eclampsia es la semana 20 (es
decir que en un embarazo que se quiere detectar una HTA si está en la semana 20 podemos
asumir que es pre eclampsia y no HTA normal).
Los fármacos de elección para la HTA son varios, entre ellos el primero es el ALFA METIL DOPA
que es un pro fármaco que está involucrado con el metabolismo de las neuronas y hay un paso
desde la fenilalanina hasta la noradrenalina que está siendo interferido por la Metildopa, la
Metildopa lo que está haciendo es disminuir la transferencia de noradrenalina de tal manera que
tenemos menos estimulación sobre los alfa 1 que son los receptores que están en la musculatura
lisa, de tal manera que la musculatura lisa en este contexto hace que baje la post carga, el
problema es que si baja la precarga también hay tendencia a que baje la postcarga y si esto pasa
de sobre manera tendremos una vasodilatación de los vasos periféricos y ahí tenemos una
tendencia a quedarnos con la sangre en la periferia, pero con la Metildopa hay una sensación de
aumento de la frecuencia cardiaca, cosa similar a lo que ocurre con el LABETALOL, el Labetalol
también tiene la característica de bajar la postcarga y también baja la precarga porque tiene la
característica que inhibir al receptor alfa 1 pero este no aumentará la frecuencia cardiaca, cosa
que si vamos a observar con el NIFEDIPINO, el Nifedipino al inhibir los canales de calcio evita que
el calcio entre a la célula muscular lisa y esto trae como consecuencia que hay una baja en la post
carga, pero también una evidente baja en la precarga, si eso es cierto, el Nifedipino no nos protege
de la frecuencia cardiaca alta, el Nifedipino no altera la perfunción útero placentaria pero su
reacción adversa es que genera malformaciones congénitas, entonces en el primer semestre del
embarazo tenemos completamente restringido el Nifedipino. Entonces si por ABC motivo tenemos
que el Labetalol y la Metildopa está generando disminución de la frecuencia cardíaca, disminución
del gasto, disminución de la perfunción uteroplacentaria, tenemos que aplicar Nifedipino pero
está alterado en primer trimestre.
También tenemos otra posibilidad de tener la presión arterial alta que es por aumento de la
volemia, cuando tenemos aumento de Sodio tenemos un aumento en la volemia y como
consecuencia tendremos un aumento de la presión arterial. Entonces en ese contexto aparecen
los DIURÉTICOS, hablamos de dos diuréticos:
Hidroclorotiazida
Clortaridona
Aquí es importante recordar que el operar del nefrón tenemos el túbulo distal, el asa de Henle y
ahí tenemos el transportador que recupera dos cloruros, recupera un sodio y recupera potasio,
también este transportador hace que se recupere el calcio y que se recupere el magnesio.
A nivel del túbulo colector tenemos un transportador que recupera sodio y que elimina potasio y
protón. Este transportador que está aquí en el túbulo colector está influenciado por la
ALDOSTERONA y la aldosterona está alta durante el embarazo, por ende, en condiciones
fisiológicas uno debería encontrar siempre una tendencia al débito con el potasio a esto hay que
sumarle que hay un aumento del flujo al riñón, por ende hay una tendencia a aumentar la
filtración glomerular y aumentando la filtración glomerular estamos aumentando los CLEARENCE y
este clearence no es solo clearence de fármacos sino también de electrolitos, por lo tanto si todo
está operando fisiológicamente nosotros estamos al debe con el potasio y con el magnesio (esas
son las dos cosas que hay que tener en consideración con respecto al balance hidroelectrolítico),
entonces cuando estamos en presencia de un diurético como lo es la hidroclorotiazida estamos al
revés, se va el sodio y nos quedamos con el calcio.
Entonces, si tenemos un cuadro de HTA alta SI podemos usar hidrocloriazida PERO hay que fijarse
en EDEMA.
Si se tiene la presión arterial alta, pero no hay edema NO se justifica usar un diurético.
Los diuréticos son muy eficientes en la presión arterial, sin embargo hacen que se eliminen estos
electrolitos importantes, eso como RAM de tipo A, vale decir: directa, pero también tener en
cuenta que la HIDROCLOROTIAZIDA actúa a nivel del TÚBULO DISTAL e inhibe el actuar de ese
transportador, por lo tanto estamos eliminando sodio y estamos reteniendo calcio.
Las personas que tienen tendencia a perder calcio se les recomienda hidroclorotiazida
simplemente por disminuir el actuar del transportador estamos reteniendo calcio, pero lo que
buscamos es que se pierda sodio porque al perder sodio vamos a perder volemia.
Hay que tener en cuenta que cualquier diurético tiene tendencia a perder volemia por la orina,
pero se pierden electrolitos y si nosotros le sumamos que en el embarazo se incrementa la
secreción de aldosterona estamos reteniendo sodio y estamos eliminando potasio, estamos al
debe siempre con el potasio, esa es una de las complicaciones que se manifiesta con los diuréticos.
La Hidroclorotiazida es un diurético suave, no hardcore, los hardcore son los que actúan a nivel del
asa de Henle (como la FUROSEMIDA).
La otra estrategia para bajar la presión es dar fármacos que sean vasodilatadores directos, como la
hidralazina que se asemeja bastante a incorporar óxido nítrico, entonces podemos decir que la
hidralazina es una molécula grande que hace los mismo que el óxido nítrico y genera la
vasodilatación de los vasos sanguíneos, entonces si aplicamos hidralazina que es un vasodilatador
de acción directa disminuye selectivamente la resistencia periférica en los vasos coronarios,
cerebrales, renales y columnares, pero, cual es la modalidad de acción de la hidralazina? LA
HIDRALAZINA ES UN VASODILATADOR DIRECTO QUE VA A ACTUAR DIRECTO SOBRE LA
VASCULATURA LISA.
La hidralazina tiene rangos terapéuticos y tiene la vía ORAL y la vía ENDOVENOSA y dejaremos la
vía endovenosa para la crisis hipertensiva.
Ahora tenemos el tto de la HTA, aquí aparece el LABETALOL cuando este es para crisis de HTA
hablamos del Labetalol en infusión o bolus, uno con un bolus llega a una concentración alta
rápidamente controlada y con la infusión puede mantener las concentraciones plasmáticas en el
tiempo. Cuando estamos en presencia de una crisis HTA aparece un diurético hardcore y si
tenemos hiperaldosteronismo estamos en déficit de potasio y si se aplica FUROSEMIDA aquí hay
baja de potasio por e hiperaldosteronismo, porque cada vez que usamos diuréticos bajamos el
potasio plasmático y aquí se puede generar arritmia cardíaca en la madre.
Si usamos hidralazina en bolus o infusión es decir endovenosa estamos tratando en CRISIS HTA.
El cianuro puede pasar a tiosanato y su problema es que va a tiroides y tiroides inhibe la captación
de yoduro, entonces cuando hay tiosanato en el sistema la persona empieza a generar un tipo de
hipotiroidismo, el tiosanato viene del metabolismo del cianuro, entonces el cuerpo para
defenderse trata de transformar el cianuro en tiosanato y esa transformación evita que el yoduro
entre a tu tiroides entonces si este tto lo tenemos a la larga podemos generar un hipotiroidismo,
podemos tener hipoxemia por cianuro, por la producción de tiosanato se produce nauseas,
vómitos, hipotiroidismo.
Tenemos el ENALAPRIL que inhibe a la IECAS, que esta es la que transforma la angiotensina I en
angiotensina II y la angiotensina II tiene 3 blancos:
Entonces tenemos dentro de los diuréticos si tenemos una crisis hipertensiva usamos la
FUROSEMIDA y para tratar la HTA crónica normal usamos la hidroclorotiazida.
El ATENOLOL disminuye la perfunsión placentaria es decir disminuye el gasto cardiaco de la madre
y también el del feto, NO es teratogénico, pero ha demostrado un MENOR PESO AL NACER con
respecto a gestantes que recibieron placebo.
El ATENOLOL INHIBE AL RECEPTOR B1 ADENERGICO tanto de la madre como del feto, entonces el
atenolol muchas veces se usa como inhibidor del receptor b1 a nivel del riñón y es aquí donde
disminuye la función de la renina, también puede ser terapia profiláctica para el dolor de cabeza
para esto se usan todos los inhibidores del receptor b1 (atenolol, labetalol, propanolol, etc.)
entonces si usamos el atenolol disminuimos la frecuencia cardiaca y junto con esto disminuimos
también el gasto cardiaco y con esto alteramos el flujo de sangre a la placenta, por ende, hay
fármacos mejores que se pueden usar en gestación para la HTA.
ECLAMPSIA
Nadie tiene idea a ciencia cierta que produce la eclampsia pero se identifica después de la semana
20 de gestación, la única forma de curar la eclampsia es el aborto porque es causada por la
placenta.
La placenta isquémica produce HTA, se puede presentar un embarazo abdominal, osea, ectópico
quiere decir que la placentación no ocurre en el endometrio, ocurre fuera.
Aquí hablamos de citoquinas inflamatorias, especies reactivas del oxígeno, del óxido nítrico
cuando tenemos óxido nítrico no se dilatan los vasos sanguíneos por ende hay contracción.
La placenta libera factores que provocan disfunción endotelial con vasoconstricción, aquí tenemos
que de la placenta al sistema sale algo, no sabemos cuál es la partícula que provoca disfunción
endotelial y aquí uno debería pensar automáticamente en el óxido nítrico y en factores de la
coagulación (pro coagulantes o anticoagulantes), esto también genera aumento en la
permeabilidad (fenestración del endotelio) que genera edema periférico y encefálico.
Las estrategias farmacológicas de la eclampsia tiene como objetivo tratar y evitar las convulsiones,
CADA VEZ QUE UNA MUJER EMBARAZADA TIENE UNA CONVULSION SE CONTRAE LA ARTERIA
UTERINA Y GENERA HIPOXIA FETAL , por tanto una convulsión más otra convulsión puede provocar
producto de la hipoxia fetal la muerte del feto.
ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS:
La Insuficiencia renal aguda también tenía que ver con la proteinuria por el síndrome nefrítico y el
síndrome nefrótico, en el síndrome nefrítico había un tapón y en el nefrótico había un hoyo y por
ahí se iban todas las proteínas por ende hay una tendencia a la coagulopatía , hay un examen que
es el ACIDO TRICLORO ACETICO que es orina que la ponemos en agua y si la ponemos en agua y
tiene proteína se pone turbia y podemos anticiparnos.
Con una punción lumbar podemos sacar sangre del espacio subaracnoideo y si en esa punción hay
sangre con liquido es porque el evento provoco una presión intra craneana.
DIAZEPAN: Es una benzodiazepina que lo que hace es aumentar la afinidad del GABBA por su
receptor
Si tenemos una neurona que interacciona con un receptor de gaba inmediatamente hay
interacción de cloruro, el cloruro está entrando e inmediatamente entra con ello UNA CARGA
NEGATIVA por tanto el potencial de acción se vuelve más negativo ej.: si a una célula cualquiera tú
le pones un electrodo para ver lo que está pasando afuera y adentro se acepta que dentro de la
célula predomina la carga eléctrica negativa, eso implica que habrán -70mv, pero si esta célula se
excita y entro sodio, que pasa si baja a -100? Quiere decir que hay más carga eléctrica NEGATIVA
dentro de la célula y afuera predomina la carga eléctrica POSITIVA, o sea que si el sodio encuentra
una neurona, la neurona despierta y tú tienes que apagarla con la bomba sodio potasio ATPasa
POR ESO ES TAN IMPORTANTE EL o2 PARA EL atp para que estas bombas funcionen. Entonces
teníamos que el GABBA cuando interacciona un neurona a otra hace que entre más cloruro por lo
tanto la neurona se relaja, por qué? Porque está entrando la carga eléctrica negativa y el canal de
cloruro va a estar abierto hasta que el gaba salga de ahí y si no hay gaba ese canal se cierra, pero si
hay gaba en el receptor el canal se abre y sigue entrando cloruro. La benzodiacepinas impiden que
el GABBA salga entonces el canal permanece abierto y la neurona está dormida y no se pueden
generar las convulsiones.
Tenemos que el que está entrando es el sodio, por ende que pasaría si inhibimos eso?, no
dejaríamos pasar carga positiva por tanto la mantenemos dormida, la mantenemos negativa.
O si en una parte del cuerpo todas las plaquetas se juntan yo tomo una muestra de sangre en
el brazo y concluyo que no hay plaquetas, porque deben agregarse.
Clase 7
28/03/18
Epilepsia
Probablemente nos vamos a encontrar con que una persona tiene epilepsia antes
del embarazo, hombres y mujeres tenemos tendencia a presentar un cuadro de
epilepsia que se caracteriza por ser un cuadro de convulsiones. Entonces si tenemos
un cuadro de convulsiones, en algún momento vamos a tener una vida
reproductiva que en el caso de la madre estamos hablando de una posibilidad. El
contexto es el siguiente: Si hay epilepsia una mujer si se puede embarazar.
Entonces se debe dar a la paciente con epilepsia Fenitoína con una mega dosis
de THF. Se deben evitar a toda costa las convulsiones sea cual sea la razón ya que
esto provocaría que se rompa un pedazo de cerebro, sino que también contrae la
Arteria Uterina por tanto, la placenta se queda sin irrigación por lo que corre en
riesgo la viabilidad de la placenta y la viabilidad del feto. Desde el punto de vista
puritano debería de decir que no se dé el fármaco el primer trimestre, pero si
tenemos una situación de convulsión el primer trimestre de embarazo tenemos la
posibilidad de la viabilidad en riesgo, entonces Fenitoína como fármaco de
elección y suplemento el THF.
La Fenitoína es un inductor enzimático lo que quiere decir que aumenta la masa,
particularmente del Citocromo P450.
Una vez que está en el sistema la Vitamina K, debemos recordar que se usa para
activar a factores como el X, II y VII. Entonces tenemos el riesgo de que la dieta y
las bacterias proporcionen Vitamina K pero el metabolismo del hígado es tan
exitoso que la disponibilidad de la Vitamina K empieza a disminuir. Al estar tomando
Fenitoína el hígado estará más potente porque va aumentar los aminoácidos de
ésta enzima, y si aumentamos los aminoácidos de cualquier enzima, el proceso que
está involucrado va a incrementarse, por tanto va a ser mucho más veloz, todo lo
que pase por el hígado va a ser más rápido, por tanto la constante de eliminación
aumenta, la vida media disminuye, pero ya las vidas medias estaban disminuidas
porque teníamos aumentado en el embarazo el clearence renal, por tanto esa es
la razón de porque tenemos que dar más dosis en el embarazo que en una
situación de no embarazo.
Entonces que se nos viene a la mete cuando decimos convulsiones, restricción del
flujo sanguíneo de la madre al feto por la placenta por tanto: hipoxia placentaria
y fetal.
ESTREÑIMIENTO
EDEMA
REFLUJO
COLESTASIA
Pueden estar las cuatro o por separado, lo más particular es la EMESIS, las
complicaciones de la hiperémesis son deshidratación, si la madre está
deshidratada tenemos OLIGOHIDROAMNIOS (poco líquido amniótico) y se pierde
potasio y cloruro que es el desbalance hidroelectrolítico característico de mujer
gestante con hiperémesis.
Entonces si tenemos una hiperémesis HIPER hay que tratarla y l forma de hacerlo es
con metroclopramida Y LO QUE HACE ES INHIBR AL RECEPTOR DE DOPAMINA.
Respecto al REFLUJO GASTROESOFAGICO tendremos compresión en el esfínter del
cardias y aquí el esfínter no tiene suficiente aguante y tendremos una situación de
reflujo, si ese reflujo daña el esófago es tremendamente útil usar un jarabe, una
suspensión de sucralfato QUE HACE UNA MEZCLA PROTECTORA SOBRE LA
MUCOSIDAD y tiene pocas probabilidades de ser absorbido y lo otro es que tiene
una propiedad surfactante que no genera gases.
Para el ESTREÑIMIENTO, aquí disminuye la motilidad del reflejo peristáltico, por tanto
hay tendencia al estreñimiento.
Dos posibilidades:
El hígado SI produce ácidos biliares y también los recupera pero hay otros ácidos
biliares que pasan a las bacterias y estas bacterias cambia el color del ácido biliar
de blanco a café oscuro. Cualquiera que tenga deposiciones de color blanco
tiene problemas en el hígado por no producción de ácidos biliares. Entonces los
ácidos biliares que pasan y siguen de largo y llegan a las bacterias que están en el
intestino los metabolizan y les cambian el color.
03/04/18
Asma Gestacional
Vía aérea superior hiperemia (mayor flujo sanguíneo de esa zona, pero en el
embarazo hay un aumento del volumen plasmático) y edema de la mucosa
nasal. Esto hace que haya Epistaxis principalmente que es el característico
sangrado durante el embarazo.
Caja torácica, desplazamiento del diafragma, disminución del largo y
aumento del ancho. Al tener esto, estamos teniendo una presión del
abdomen hacia la caja torácica, entonces se dice que hay una anchura
de la caja pero estamos perdiendo, si quisiéramos hacer un Volumen de
Reserva Inspiratoria (CV+VRI = CI). Respecto a la caja también tenemos una
disminución del Volumen Residual (VR), o sea que hay menos aire que llega
a los pulmones al final de una expiración, y también hay un aumento del
Volumen Corriente (VC). Todo esto quiere decir que hay un cambio en la
caja torácica, muchas veces aumenta el número de respiraciones
aumentando el VC pero no aumentando necesariamente la Capacidad
Inspiratoria (CI), muchas veces uno disminuye el VRI pero aumenta el VC,
entonces no necesariamente este aumento en el VC va asociado a un
aumento de la CI, en otras palabras la inspiración máxima que es la CI, en
el embarazo no se va a poder hacer, sin embargo van a tener que aumentar
el volumen corriente. Pero si uno dice que el VC está relacionado con la
inspiración máxima, resulta que el que está disminuyendo es el VRI. El VC no
es capaz de aumentar tanto como lo que disminuye el VRI, de tal manera
de tener una CI que va siempre a la baja.
Músculos respiratorios no se altera.
Si el asunto respiratorio está comprometido, evidentemente cualquier cosa que
tengamos en el contexto de la obstrucción va a comprometer la oxigenación de
la Hb. Entonces debemos asociar que el Asma durante la gestación y
principalmente después vamos a ver en el parto, está asociado a una menor
oxigenación de la Hb y por ende Hipoxia fetal.
Los Corticoides inhalatorios van a la base del problema, si aun así habiendo hecho
esta estrategia farmacológica no logramos y de todas maneras tenemos
obstrucción y por lo tanto disminución de la saturación de O2, uno ahí aplica
Salbutamol, teniendo en cuenta que este conlleva al riesgo de que si se administran
muchos puff durante el día, tenemos el riesgo de no solo ser agonistas del Beta2,
sino que también está incorporando al Beta1 y con esto tendremos el aumento de
la frecuencia cardiaca.
Presión arterial media = 2Presióndiastólica + Presión sistólica Todo eso partido por 3,
esto habitualmente es de 90 mmHg, entonces la situación es que si la persona tiene
la presión arterial media de 90 mmHg significa que el corazón tiene fuerza para que
la sangre circule y el mínimo que tenemos que tener son 60 mmHg, bajo este 60
mmHg el corazón no le pasa suficiente energía a la sangre para que circule,
entonces en cualquier circunstancia en que este comprometida la volemia puede
disminuir la presión arterial media y por lo tanto podemos tener una insuficiencia
cardiaca. Entonces aquí se sugiere administrar hidratación por vía endovenosa
porque no vaya a ser que por un evento de ventilaciones altas tengamos una
pérdida de volemia.
Hay veces que en el parto para ayudar a la contracción del útero se recurre a la
Oxitocina o también a las Prostaglandinas, porque éstas son las que hacen todo el
trabajo.
Diabetes en el Embarazo
Hay algunas consideraciones que son netamente numéricas o por criterio, estos
criterios probablemente vayan cambiando a medida que va pasando el tiempo o
los aspectos. Criterios para el diagnóstico:
La insulina tiene mucho que ver con el IGF1 (hormona de crecimiento), si la insulina
está a la baja en la madre la glicemia estará alta y la placenta NO es barrera, por
ende le está pasando grandes cantidades de glucosa al feto y el feto se defiende
aumentando insulina, pero como la insulina tiene los mismos receptores que el IGF1
están aumentando los factores de crecimiento por ende se dan macrosomías,
bebés gigantes.
Recordar que la diabetes glicosila proteínas y se dará una falla multisistémica, uno
de los órganos que empieza a colapsar es el ENDOTELIO y aparecen las
retinopatías, neuropatías, cardiopatía coronaria e insuficiencia renal. Esto es
característico que le pasara a una madre diabética que no se trató.
Como hay una hiperglicemia fetal el feto se defenderá produciendo más insulina y
esta ultima va ligada al factor de crecimiento y podemos tener:
Existen insulinas que tienen unas altas concentraciones plasmáticas pero que se
mantienen en el tiempo. La insulina se administra intradérmica.
Hay que tener claro cual es la de acción rápida y cuál es la de acción lenta.