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Farmacología Perinatal

Clase 1

06/03/18

Un fármaco es una molécula orgánica y la vamos a denominar como Xenobiótico,


Xeno (extranjero), entonces cualquier fármaco es un xenobiótico, una molécula
extranjera y dan razones para pensar que la gran mayoría de los fármacos son más
solubles en agua ya que presentan:

 Carga Positiva o Negativa.


 Un índice Oxígeno, Carbono mayor o igual a 0,3.
 No tiene Yodo, Flúor, Cloro y Bromo en su molécula.

De las 3 moléculas la más soluble en agua es B ya que tiene 6 Carbono y un


Oxígeno, como estudiamos en la reacción con el Citocromo P450 que es el que
generaba la hidroxilación. Entonces podemos decir que el primer criterio lo gana
la carga (C), en el segundo criterio (B), es 1/6 (carbono), y en el tercer criterio (A)
es 0/6 porque la molécula no tiene ninguna molécula de Oxígeno, sin embargo la
molécula B tiene 1 átomo de Oxígeno respecto a los mismos 6 átomos de Carbono
que tiene en su estructura.

De la reacción la molécula que es mas soluble en agua es A. A nivel gastrointestinal


donde nuestro pH aproximadamente es 2 (tremendamente ácido) RCOOH =
RCOO- + H+. En el contexto renal estuvimos hablando del Urato y del Ácido úrico,
la diferencia es que un ácido débil puede soltar el protón o puede captarlo, pero
el ácido débil se comporta de cómo está respecto al medio. Por lo tanto, este es
un equilibrio y nos está diciendo lo siguiente:

 Si el medio ambiente donde está esta partícula es ácido quiere decir que
hay muchos protones y de ser así se correría el equilibrio y la especie
dominante seria A.
 Si yo tomo una píldora va a entrar al estómago, en el estómago hay un
ambiente donde está lleno de agua, y si el estómago está lleno de agua y
el pH es 2 quiere decir que va haber muchos protones, y si lo que yo estoy
consumiendo es RCOO- predomina la forma A porque como hay muchos
protones según el principio de Le Chatelier todo se va hacia el otro lado y
esa es la que predomina, o sea A.

De las moléculas B es mas soluble en agua porque tiene carga, entonces debemos
visualizar que la que es absorbe es RCOOH porque como es soluble en agua es feliz
en el agua, las células por fuera están constituidas por una membrana plasmática
y esta membrana está constituida por fosfolípidos. Si tenemos una capa de
fosfolípidos, el Cloruro va a pasar a menos que haya un canal, por lo tanto, la
molécula RCOO- que tiene carga, es soluble en agua pero no es soluble en grasas
por lo que no se absorbe, en cambio RCOOH se absorbe inmediatamente. Vamos
a tener fármacos que jamás se podrán administrar de forma oral porque jamás se
van a absorber ya que serán solubles en el agua, y si son solubles en agua se
quedarán en el agua.

Si los fármacos no son solubles en agua se pueden ocupar de manera oral e


inmediatamente se van a disolver, porque como son poco solubles en agua,
buscarán arrancar y se encontraran con las membranas plasmáticas de todo lo
que se está formando en los epitelios intestinales o gastrointestinales.

Entonces tenemos una situación en la cual los fármacos por solubilidad se van a
estar distribuyendo en el cuerpo.

Vamos a tener a la absorción, o sea se absorbe un fármaco y también vamos a


depender de la parte a la que llega el fármaco. Podemos decir que durante el
embarazo el pH gástrico cambia, por lo tanto si eso pasa, está cambiando el
equilibrio y de ser así también cambian las condiciones de absorción. Con respecto
a la distribución tenemos que decir que si un fármaco es capaz de absorberse está
en el torrente sanguíneo, y con respecto a la distribución vamos a saber que hay
algo que se llama volumen distribución. De manera farmacocinética distribución
nos está diciendo lo siguiente:

 Si un fármaco tiene volumen de distribución bajo quiere decir que una vez
que está en el torrente sanguíneo tiende a quedarse en el torrente
sanguíneo.
 Si el fármaco tiene un volumen de distribución demasiado alto uno al
tomarse una muestra de sangre no hay registro del fármaco y esto se debe
a que después de la sangre pasamos a otro compartimiento que puede ser
al líquido senovial, la placenta, puede ser que atraviese la placenta y el
fármaco se encuentre en el líquido amniótico, o el fármaco se fue al sistema
nervioso central. Entonces debemos esperar a que el fármaco salga de ahí
y vuelva porque hay otra máxima que dice que en el sistema todo lo que
entra tiene que ser igual a lo que sale.

Ejemplo: Si ud entro 100 mg deberían salir del sistema 100 mg.

Hay veces en que el fármaco se transforma y esto pasa porque significa que el
fármaco tuvo un proceso de metabolización, pero en estricto rigor este proceso en
el cual el fármaco entra que puede ser de diversas maneras, pero cuando sale
nosotros lo encontramos en la transpiración, en la orina principalmente, o en las
deposiciones porque tenemos eliminación biliar. Aquí podemos ver la dinámica en
tiempo, es importante. En cuanto al tiempo podemos hablar de dos factores que
son importantes:

 La constante de eliminación.
 La vida media.

Tenemos el concepto de solubilidad, todo fármaco lo vamos a considerar un


xenobiótico, la cual es un biótico extranjero y el cuerpo es extraordinariamente
xenófobo, es decir que al fármaco el cuerpo lo va a querer eliminar. En cuanto a
lo que el cuerpo le hace al fármaco hablamos de farmacocinética y ésta tiene
que ver no solamente con lo que el cuerpo le hace al fármaco si no lo que es el
fármaco propiamente tal. Si un fármaco es poco soluble o es muy soluble son cosas
completamente distintas.

El concepto de solubilidad nos va a ayudar a entender el concepto de absorción


y el concepto de absorción nos lleva al concepto de concentración plasmática,
el fármaco está en el plasma, está en la sangre y si sabemos eso de concentración
vamos a tener volumen de distribución. Si sabemos antes de calcular el volumen
de distribución, sabemos que este volumen de distribución es una tendencia que
tiene el fármaco a abandonar la sangre, o sea antes de calcular si el fármaco tiene
poco volumen de distribución va abandonar la sangre, pero si tiene alto volumen
de distribución si lo hace. Del volumen de distribución el fármaco puede distribuirse
y pasar por el hígado, y en el hígado tenemos nos acordamos del P450 y de las
transferasas.

Con respecto a la metabolización, el metabolismo hepático de la madre es


diferente al del feto.

Finalmente tenemos el concepto de excreción que tiene que ver principalmente


con la bilis y tiene que ver con la orina. En el riñón podemos decir que el nefrón y el
ácido úrico, el ácido úrico podía liberarse por filtración y por secreción tubular pero
que también podía reabsorberse por difusión simple o por reabsorción tubular, esto
es lo que pasa con los fármacos. Por lo tanto, vamos a tener fármacos con fácil
eliminación y otros que no tienen tan fácil eliminación.

La vida media (t1/2) y la constante de eliminación (ke) están muy relacionadas. Se


dice que 0.693:

 0.693 = Ke x t (1/2).

Cuando uno administra un fármaco dependiendo de cuál sea la vía, por el ejemplo
el Decapeptilo intramuscular era de liberación lenta, pero si era endovenoso
dábamos un bolus y teníamos un efecto inmediato. Sin embargo, independiente
de como sea la administración hay una curva que es clásica:
Esto nos está diciendo que en el tiempo el fármaco partió a tiempo 0 cuando lo
administramos, la concentración plasmática del fármaco a tiempo 0 es 0 pero a
medida que va corriendo el reloj, ese fármaco que se administro por vía oral se
empieza a absorber y cuando esto pasa empieza a aumentar su concentración
plasmática, pero en el momento en el que ya está en el plasma se está
distribuyendo y metabolizando, por lo tanto teníamos una situación en la cual hay
un movimiento y lo que nosotros observamos es que sacando muestras de sangre
seriadas empezamos a ver la concentración plasmática de fármaco que hay y
vemos que al principio va aumentando hasta que llega a un punto máximo y
después cae. Se asume que lo que está sucediendo en esta zona es que la
constante de absorción supera a la constante de eliminación, en el gráfico la
constante de absorción es igual a la constante de eliminación. Cuando tenemos
solo eliminación se asume que es un problema del hígado y del riñón. Lo que hace
el hígado es tomar el fármaco, el Citocromo P450 lo metaboliza y posteriormente
tenemos otra enzima que era la transferasas, independiente o no que transfiera
transferasas X finalmente el fármaco queda como fármaco o cotransferido.

Haciendo un repaso de necrosis vamos a encontrar fármaco y bilirrubina, la


bilirrubina entraba por el Citocromo P450, hablamos de un metabolismo
intermediario, por lo tanto NADPH, la vía de las pentosas, y el fármaco entonces
pasa por el hígado Citocromo P450 y en presencia de NADPH le coloco un grupo
OH y posteriormente una transferasas la transfiere un grupo OH, ya habíamos dicho
que lo que se transfiere se pierde, y finalmente esta molécula si uno la agrupara
con la de arriba, la molécula de abajo va a recibir el fármaco metabolizado es
mucho más soluble que el fármaco no metabolizado, por tanto saldrá en la orina y
como el fármaco está saliendo del sistema lo que nosotros vemos es que la
concentración plasmática a partir del punto en el cual se alcanza la concentración
máxima le llamamos tiempo máximo.

Entonces si uno asume que hay una eliminación del fármaco tendríamos que decir
que el fármaco va a tener una buena constante de eliminación si es que el hígado
y el riñón están operando correctamente.

Mientras más pronunciada sea la pendiente del gráfico, el fenómeno es más


rápido. Todo fenómeno en la cual está la variable tiempo y la variable X si eso
ocurre de la siguiente manera versus esta el azul es más rápido que el rojo, y si uno
lo ve al revés, tiempo X azul es más rápido que rojo. En verde significaría que la
cantidad de X es constante en el tiempo y si tenemos eso algún día estamos
hablando de una infusión porque yo estoy avanzando en el tiempo y la
concentración de fármaco se mantiene igual.
Se entiende que verde es más lento que rojo y que tiene prácticamente 0 en
velocidad porque no cambia a medida que pasa el tiempo ya que sigue estando
donde está.

Una persona que tiene una pendiente pequeña, quiere decir que tiene una
constante de eliminación pequeña. Si la constante de eliminación es pequeña de
0.693 es constante, necesariamente tiene que aumentar la vida media. Esto es lo
mismo que pasaba con el Cloruro y el Bicarbonato, si disminuía el bicarbonato
aumentaba el Cloruro porque la multiplicación de los dos tenía que ser constantes.

Entonces, una persona que tiene insuficiencia hepática esto no ocurre con
velocidad y si no ocurre con velocidad y yo ingrese 100 mg el tiempo está
corriendo, pero si yo no estoy metabolizando este fármaco lo que yo estoy
haciendo es que estos 100 mg van a permanecer más tiempo acá, por lo tanto se
elimina más lentamente y eso quiere decir que disminuye la constante de
eliminación pero aumenta la vida media.

Vida media: Tiempo que debe transcurrir para que el organismo elimine el 50% de
lo que tiene.

En otras palabras:

 Si yo en este momento tengo 5g y tengo una vida media de 2 horas. Al pasar


1 vida media luego de dos horas tengo 2.5g, luego de dos horas más 1.25g,
y así.
 Si yo tengo 80g después de dos vidas medias tengo en el cuerpo 40g, y así.

La vida media de un fármaco puede cambiar ya que depende de la eliminación.


Una constante de eliminación no es constante, lo que pasara es que si yo tengo
enfermo el hígado, este no eliminará tan rápidamente y por lo tanto la constante
de eliminación que se calcula de manera simple estando la persona de manera
buena y sana.

Si nosotros tenemos un fármaco X y queremos saber la vida media lo que haremos


será administrarlo por bolus endovenoso 100 mg y lo que haremos después de este
bolus haremos un estudio y como todos nos mandaremos 100 mg como dosis,
podemos calcular estadísticamente la vida media de este fármaco en el cuerpo
humano de una persona entre rango de edades. Eso no significa que todos
tengamos la misma edad media, es solo un promedio.

Cuando hablamos de constante de eliminación la pendiente no cambia, sin


embargo tenemos que asumir que la constante de eliminación mientras más
pronunciada, más eficientemente está trabajando el hígado, si es que no está
pronunciada y está siendo cada vez mas achatada quiere decir que el hígado o
el riñón no están operando y el fármaco se sigue quedando dentro, y si el fármaco
está dentro quiere decir que gasta más tiempo en eliminar la mitad, por lo tanto
aumenta la vida media y si esto pasa debe disminuir necesariamente la constante
de eliminación porque las dos multiplicadas deben dar 0,693.

Tiempo máximo: Tiempo requerido para que el fármaco una vez ya administrado
alcance la concentración plasmática máxima y este tiempo máximo tiene sentido
cuando la infiltración no es un bolus endovenoso, porque cuando es un bolus
endovenoso el tiempo máximo es inmediatamente en el 0 porque se parte de
inmediato con una concentración plasmática máxima.

Rango terapéutico: Es aquella concentración mínima y aquella concentración


máxima el cual tú observas efectos terapéuticos.

De acuerdo al gráfico el rango terapéutico sería ese por lo tanto el tiempo de


administración sería lo señalado en el gráfico ya que en el primer tiempo no se
alcanza la concentración mínima terapéutica, luego de que alcanza su rango
terapéutico y la curva baja se pierde el efecto terapéutico y para poder volver a
subir al curva lo que hacemos es administrar otra dosis.

El efecto terapéutico depende de cada persona, hay personas que con 50 mg de


algo andan muy bien, hay otras que necesitan más porque el efecto terapéutico
tiene otro principio que es la interacción fármaco receptor ya que no todas las
personas tienen la misma población de receptores en la superficie de los órganos.
Hay situaciones de patología en el cual los receptores se esconden y entra el
fármaco no para obtener el efecto terapéutico si no para que los receptores se
expresen para que el segundo fármaco haga el efecto terapéutico.
Clase 2

07/03/18

Vías de Administración:

Tenemos vías de administración que pueden ser la oral, la intramuscular o la vía


rectal, tanto la vía oral, la intramuscular, rectal, subdérmica y dérmica tienen en
común que independiente su administración, tienen una constante de absorción.
Por ejemplo si yo tengo un fármaco en crema y me lo echo en un brazo, la crema
va a pasar de la piel a la sangre y de la sangre va a pasar a la concentración
plasmática, entonces tuvo que haber una absorción desde la piel a la sangre y eso
es una constante de absorción. Por lo tanto, tenemos un tiempo en el que el
fármaco se absorbe y lo encontramos en la sangre. Lo mismo pasa con la vía
subdérmica, uno levanta la piel y deja el fármaco ahí y por ejemplo en el contexto
de diabetes, la mujer durante el embarazo tiene que usar mediciones para ocupar
insulina de baja absorción versus las de rápida absorción, pero independiente sea
subdérmica o dérmica tenemos la constante de absorción, o sea el fármaco está
en una parte antes de pasar a nivel sistémico.

La vía rectal también, pero tiene una característica, la Vena Hemorroidal Media
tiene la posibilidad de tomar las Iliacas internas, y de las Iliacas internas a la Vena
Cava y luego al sistema, pero también tiene una vía la Vena Hemorroidal Media
que va hacia la Mesentérica, esto implica que si va a la Mesentérica tarde o
temprano va a la Vena Porta y si va a la Vena porta, pasa por el hígado antes de
ir al sistema. Entonces si aplicas 100 mg por la vía rectal y 100 mg por la vía oral, la
vía rectal va a encontrarse con concentraciones plasmáticas mayores que por la
vía oral.

Si uno toma un fármaco vía oral, el recorrido que hace es que de la vía oral
pasamos a la absorción gastrointestinal y esto va a las Venas Mesentéricas luego a
la Vena Porta y en el hígado vemos dos posibilidades:

 Que el fármaco sale libre.


 Que el fármaco sale metabolizado. Muchas veces el fármaco metabolizado
no tiene actividad biológica.

La vía rectal evita el primer paso por el hígado, evita el primero y no el segundo
porque a nivel sistémico va a pasar por el corazón, en el corazón está la Aorta, y
de la Aorta está el Tronco Celiaco y de éste va a las vísceras, por lo tanto si va a las
vísceras estamos diciendo que el fármaco va a pasar por la Vena Porta, y si pasa
por la Vena Porta pasamos por el hígado y va a ser metabolizado pero esto ya es
el segundo paso. La vía rectal es extraordinaria porque en el estado de gravidez,
el vómito es bastante común sobre todo en la Anamnesis Hematocrina. La vía
rectal no solamente es más rápida si no que también alcanza concentraciones
plasmáticas más altas y en menos tiempo por lo que es más eficiente.

En el Tronco Celiaco la arteria Hepática va directamente al hígado pero también


está la Arteria Gástrica Izquierda que también se llama Coronaria Estomaquica y
también está la Arteria Mesentérica.

Entonces en la vía oral, intramuscular, recta, dérmica y subdérmica, tienen una


farmacocinética donde tienen un tiempo de absorción y después tenemos un
tiempo predominante de eliminación.

Vía Endovenosa:

 Bolus: Es la más simple porque uno la administra y listo. Esto uno lo usa
cuando necesita a un tiempo corto la efectividad analgésica. En el contexto
analgésico, en el parto no hay razón para no dar una terapia analgésica a
no ser que haya una buena razón técnica para no hacerlo. Para administrar
una farmacología analgésica en ese momento, se hace pensando en que
le duele ahora y después no le va a doler porque va a salir el bebé y las
cosas van a volver a la normalidad. No es por ejemplo un paciente que
viene quemado, le duele y al darle una terapia analgésica en las próximas
horas no le deja de doler porque la quemadura es una intervención a largo
plazo, entonces no le sirve una estrategia corta ya que le dejará de doler
por un periodo de tiempo y después tendrá que volver administrar otra vez
y otra vez. Sin embargo, con una terapia analgésica en el parto uno
perfectamente puede administrar un bolus. A pesar de eso hay ocasiones
en que se necesita mantener concentraciones plasmáticas en el tiempo, por
lo que el bolus no me sirve y tiene que ir acompañado de una infusión.
 Infusión: Implica que tu estas administrando algo a la misma velocidad que
el cuerpo está eliminando hacia algo que estaba administrando.
 Bolus + Infusión: Lo que necesitamos saber es el rango terapéutico, si
administramos un bolus endovenoso vamos a tener el efecto terapéutico
solo en un rango de tiempo, pero si administra un bolus endovenoso y sabe
la constante de eliminación, la constante de eliminación lo que está
diciendo es que se están eliminando 2 mg de fármaco por minuto, si yo sé
esto (constante) sé que después de 1 minuto se han eliminado 2 mg. Al
administrar un bolus antes de que se elimine el fármaco si nosotros queremos
mantener en el tiempo una misma concentración en el rango terapéutico
lo que tenemos que hacer es conocer la constante de eliminación lo que
dice que si el fármaco después que alcanzo la concentración plasmática
por ejemplo 0,50 mg/dL, yo sé que por cada minuto que pase voy a perder
2 mg, entonces lo que hago es colocar el fármaco al suero y con la bomba
de infusión calculo cuántas gotas tienen que pasar por minuto de tal manera
que por minuto n° de gotas por minuto = 2 mg. Entonces, yo estando así el
cuerpo lo que está haciendo es eliminar 2 mg y yo lo que hago es colocar 2
mg y con esto lo que estoy haciendo en el tiempo es mantener la
concentración plasmática. Por lo tanto, tenemos en el tiempo una
concentración plasmática constante. Esto es de utilidad cuando tenemos
por ejemplo una infección relevante o también una paciente que tienda a
tener aborto espontáneo, si nosotros queremos mantener el útero quieto
necesitamos mantener las concentraciones plasmáticas del fármaco por lo
menos en el rango terapéutico por mucho tiempo, por lo tanto, va a ser
tremendamente necesario conocer cuál es el rango terapéutico, cuál es la
concentración que me interesa y después ingresar el fármaco al suero de
tal manera que la bomba de infusión, controlar el n° de gotas por minuto ya
sea en macro o micro gotas.
 Infusión + Infusión: Si no se tiene oportunidad de dar un bolus y solamente
quiere llegar a las concentraciones plasmáticas lo que se tiene que hacer es
administrar una infusión rápida de tal manera que la constante de
eliminación sea superada por la constante de ingreso. O sea que por
ejemplo a la bomba de infusión en vez de administrarle 6 gotas por minuto,
si no que 30 gotas por minuto y esto equivale a 10 mg, lo que significa que
10 mg están entrando y 2 mg están saliendo, por lo tanto después de 2
minutos voy a tener 16 mg. Esto significa que yo parto con un goteo más
rápido, voy subiendo y cuando supero el rango terapéutico, vuelvo a las 6
gotas por minuto. Entonces perfectamente yo puedo llegar al patrón
terapéutico pero con infusión + infusión, pero son dos distintas porque tienen
2 velocidades distintas, al principio es más rápido y después es igual a la
constante de eliminación.

Generalmente lo que se ocupa en la clínica es bolus + infusión. Aquí no hay


absorción porque va directamente a la vena.

La vía intramuscular la gracia que tiene es que uno coloca todo el fármaco dentro
del músculo, entonces se supone que se deja el fármaco ahí y de a poco el
fármaco se empieza a liberar rápidamente, pero como está en el músculo y no
está en la sangre se tiene que absorber el fármaco desde el músculo hacia la
sangre por eso se dice que hay una constante de absorción, y este paso del
músculo a la sangre primero es rápido y después es lento, o sea idealmente sería
tener una infusión + infusión y lo que pasa después con el músculo cuando se
acaba el fármaco, la constante de eliminación sale. Mientras tanto lo que tuviste
en el tiempo fueron concentraciones plasmáticas constantes.

Por eso cuando administramos Decapeptilo vía bolus en un tiempo corto es para
tener una estimulación de GnRH de alta frecuencia, por lo tanto tenemos liberación
de LH y con la LH tenemos ovocitación y folículo de Graff. Sin embargo, si aplicamos
Decapeptilo por vía intramuscular va muy lento y luego cae.

Cuando se administra un bolus solo es para tener un efecto rápido que no tiene
transcendencia en el tiempo, pero cuando aplicamos una infusión estamos
pensando en que son varios días los que vamos a tener concentraciones
plasmáticas en el rango terapéutico.

Farmacodinamia:

Tenemos una curva sigmoídea, la cual se caracteriza porque se satura, lo que si


uno aumenta la dosis el efecto terapéutico ya no puede ser superado. Entonces, si
damos poco fármaco no llegaremos al efecto terapéutico e un 100%, sin embargo
hay una concentración que llega al 50%. Como la farmacodinamia es lo que el
fármaco le hace al cuerpo, si se ocupa mayor dosis lo más probable es que le haga
un % terapéutico mayor en el cuerpo hasta que uno llega a la dosis del 100%, cada
vez que nos vayamos alejando del 100% nos encontramos con la dosis tóxica,
donde el efecto terapéutico se mantiene pero aparecen los agentes tóxicos.

Esta gráfica lo que nos está diciendo en la lógica es que si tenemos un tejido con
una cantidad determinada de receptores, si yo voy con un fármaco a una dosis
más baja de la que se necesita no voy a tener el efecto de todos los receptores y
cuando yo llegue a la dosis del 100% quiere decir que tengo una dosis en la cual
interaccioné con todos los receptores, por ejemplo el Atenolol baja la frecuencia
cardiaca, al administrar más la sigue bajando, pero si sigo administrando
llegaremos al efecto toxico. Esta es la gráfica dosis respuesta y lo que te dice esto
es que si usted activa pocos receptores va a tener un % de efecto terapéutico,
pero si los activas todos vas a tener 100% de efecto terapéutico.

Nunca se busca el efecto del 100%, si lo que busco con el Atenolol al inhibir todos
los receptores Beta1 es que el sistema adrenérgico no pueda estimular al corazón
y solamente esperamos al automatismo cardiaco para tener un latido y eso no
superaba los 15 – 20 latidos por minuto. Si sacamos al corazón, este sigue latiendo
y no por la inervación si no que por el automatismo cardiaco pero nosotros
necesitamos mínimo 60 latidos por minuto para poder tener un gasto cardiaco,
entonces lo que nosotros buscamos es parte del efecto terapéutico, por ejemplo si
estoy con taquicardia necesito bajar la frecuencia cardiaca a valores normales y
en este contexto aparece la inhibición competitiva, si el ligando va a interaccionar
con el receptor y un fármaco va a interaccionar con un receptor quiere decir que
tenemos 2 pretendientes por un receptor, y el receptor no quiere ni al ligando ni al
fármaco porque estructuralmente no los puede diferenciar, entonces la estrategia
farmacológica consiste en engañar al cuerpo con algo que este reconozca ya sea
para estimularlo o inhibirlo. Entonces en una gráfica como esta independiente que
el efecto terapéutico sea inhibitorio o excitatorio lo que nosotros buscamos es: que
si el fármaco alcanzo el 100%, quiere decir que tiene una actividad intrínseca del
100% y esto lo recordaremos como un Alfa = 1, pero si yo tengo un fármaco que
haga lo que haga solo llega al 60% quiere decir que ese fármaco tiene un Alfa =
0.6 porque haga lo que haga, aun que siga subiendo la dosis nunca voy a alcanzar
el 100%.

Si yo aplico un fármaco 1 y un fármaco 2, los dos fármacos tienen actividad sobre


el receptor, pero al receptor con el fármaco 1 le pasan cosas y con el fármaco 2
también, pero con el 1 le pasan más cosas, y aun que el fármaco 2 trabaje mucho,
no va a poder superar el 60%, en cambio, el 1 ya solo por estar ahí tiene el 100%, a
estos se les llaman agonistas o antagonistas totales o, agonistas o antagonistas
parciales.

Los antiinflamatorios son muchos y lo que hacen es inhibir la COX pero resulta que
hay fármacos que son de 0.6 y otros que son de 1. Si tenemos el de Alfa = 1 es más
efectivo. Lo que nos interesa es que del 100% de la dosis, tenemos certeza de va a
inhibir la COX, con el de 0.6 tenemos una efectividad del 60%. No se pueden
mezclar 2 antiinflamatorios ya que lo que provocaría sería una disminución del
efecto del fármaco de mayor efectividad.

Si yo doy el fármaco 1 a una dosis pequeña, inhibe a una COX, por lo tanto sigue
la interacción con el ácido araquidónico y siguen produciendo Prostaglandinas,
pero resulta que no se dio una dosis muy alta y puede inhibir las tres COX, entonces
lo que buscaba era aliviar un poco las Prostaglandinas para que el efecto no fuera
tan potente, entonces ahí se dice que no se administre más fármaco porque de lo
contrario se tendrán efectos adversos. Un órgano blanco como la COX es complejo
porque así como el receptor Beta 1 está en el corazón, la COX está en el útero, en
el intestino, está a nivel gástrico, en los sistemas leucocitarios, o sea hay muchas
COX, lo que nos interesa es parar el sistema leucocitario de donde se encuentra la
inflamación. Entonces al administrar fármacos es peligroso porque puede haber
efectos adversos en otros lados donde se encuentre COX y no necesariamente
donde está la inflamación, por eso se dice que no se supere tanto la dosis en este
contexto.

En este caso al ocupar el fármaco 2 el lugar del fármaco 1, solo logrará el efecto
el 60% por lo que estaremos perdiendo el efecto del 40%. Entonces se dice que
cuando se administran dos fármacos que tienen el mismo rango terapéutico, si es
que los dos tienen el Alfa = 1, si se administran fármacos que tienen distintos Alfa, el
de menor efectividad actúa como inhibidor del fármaco con mayor efectividad y
lo que se hace con esta estrategia es perder efectividad mínima, o sea lo que
queremos decir es que si ocupamos dos fármacos con diferentes actividades
intrínsecas, el que tiene menor actividad intrínseca se comporta como inhibidor del
otro. Este es un problema de receptor, el receptor o en este caso la COX si la inhibes
pero al 60%, lo que quiere decir que aún se tiene un 40% de probabilidad de que
esta COX opere con Prostaglandinas. Sin embargo, cuando ocupas el del 100% lo
inhibes por completo, pero si ocupas los 2 fármacos, con el mismo lugar de acción,
si llega primero el de menor efectividad evita que actúe el de mayor efectividad y
éste es más eficiente que el verde. Entonces la idea de esto es que si te duele la
cabeza y tomas Ibuprofeno no se debe tomar un Diclofenaco.

El fármaco negro tiene mayor actividad intrínseca, lo que tiene que ver con el Alfa,
y el Alfa tiene que ver con llegar a un efecto, los dos llegan al mismo efecto pero
uno lo hace con menor dosis y el otro con mayor dosis, entonces cuando uno tiene
el mismo nivel de acción, es decir, la misma actividad intrínseca pero con menos
dosis, es que el fármaco negro es más potente que el fármaco rojo, por tanto, la
potencia de un fármaco implica que un fármaco hace lo mismo que otro pero en
menor dosis, si eso ocurre es más potente el fármaco.

Lo que no tiene sentido es comparar estos dos fármacos azul y verde porque
aparentemente el azul necesita menor dosis para llegar al efecto, pero resulta que
los dos tienen diferente actividad intrínseca, el azul tiene mayor actividad intrínseca
que el verde y por el solo hecho de tener diferente actividad intrínseca, no tiene
sentido compararlos. El verde nunca va a llegar al efecto del azul.

Si tenemos dos fármacos con la misma actividad intrínseca, lo ideal es ocupar el


que tiene más potencia y así lo agradecerá el hígado y los otros órganos que
también les está llegando fármaco, entonces ocupo menos dosis para generar el
efecto terapéutico que nos interesa sin molestar al resto.

En el contexto de la farmacocinética es mucho más clínico que la


farmacodinamia, la farmacodinamia es más artificial por lo que tiene que estar en
el laboratorio en variables controladas, hay que ver sus dosis, construir gráficas,
definir un efecto del 100%, son muchas las cosas que hay detrás.
Clase 3

13/03/18

La constante de eliminación depende de dos órganos, principalmente el hígado y el riñón; por lo


tanto, cualquier cosa que esté afectando la velocidad de filtración glomerular, nefrona, insuficiencia
renal, etc., va a tener afectada la constate de eliminación y de la misma manera va a estar afectada
si es que tenemos un problema hepático, es decir, si disminuimos el metabolismo del fármaco, la
constante de eliminación va a variar. También dijimos que entre la vida media y la constante de
eliminación había una proporcionalidad inversa, si aumentaba la vida media, inevitablemente tenía
que disminuir la constante de eliminación y también recordemos que la constante de eliminación
tenía que ver con la gradiente, todo esto en el contexto de farmacocinética.

Farmacocinética: TIEMPO.
Farmacodinamia: DOSIS/RESPUESTA.

Rango terapéutico: habían fármacos con rangos terapéuticos amplios y estrechos. Los fármacos más
seguros son los que tienen un rango terapéutico amplio, porque si nosotros metemos la pata con la
dosis, no nos pasábamos a lo toxico o a un estado subclínico.

Vía de administración: si el bolus endovenoso lo juntábamos con una infusión teníamos una
situación en donde la manteníamos en el tiempo las concentraciones plasmáticas. La vía vaginal se
ocupa para las infecciones intravaginales, presenta absorción, por ejemplo la administración de
óvulos vaginales, en contexto de alguna infección, nosotros no andamos buscando una constante
de absorción, pese a eso esta vía va a tener una proceso de absorción sistémica, también presente
una constante de absorción.

Biodisponibilidad: los términos biodisponibilidad y clearence tienen que ver con el tiempo, por lo
tanto están en el contexto de la farmacocinética. Biodisponibilidad, área bajo la curva.

Actividad intrínseca: es la relación entre el fármaco y el receptor. Química entre dos elementos, si
le va bien vamos a llegar al efecto del 100%, solamente dependiendo de la dosis. Pero si no hay una
química intrínseca entre el receptor y el fármaco, simplemente aunque nosotros aumentáramos la
dosis nunca llegaremos al efecto del 100%, aunque estén todos los receptores ocupados, porque es
una cuestión intrínseca entre el receptor y el fármaco.
Fármaco al 100%, es agonista o antagonista TOTAL. Alfa: 1. Llegamos al efecto de 100%.
Cuando no llegamos al efecto 100%, ya sea en agonismo o antagonismo, hablamos de PARCIAL,
aprox. 55 – 60%. Alfa: 0,6, es menor a 1, pero mayor a 0. Fármaco agonista/antagonista parcial.
También existe el concepto de agonista inverso , son peligrosos, es un fármaco que descansa en la
teoría que un mismo receptor tiene dos estados, un estado OFF/ON; hemos dicho que solamente el
receptor va a tener actividad biológica si es que está en contacto con su ligando; lo que nos dice
esta teoría, es que el receptor puede tener dos estados, estado encendido y un estado apagado,
cuando el estado esta encendido tenemos una respuesta basal, estamos diciendo que los órganos
siempre están teniendo una respuesta basal aunque no haya ligando, nosotros hemos dicho siempre
que el corazón que tiene receptores β1 adrenérgicos se va a contraer siempre que haya
noradrenalina, lo que nos está diciendo la teoría del agonista inverso, es que si el corazón tiene
receptores β1 y algunos de esos receptores está en un estado apagado y otros en encendidos, y no
necesitamos noradrenalina para tener una respuesta basal adrenérgica, pero cuando el receptor
está en un estado off, no hay respuesta basal, entonces esta teoría nos dice que aquí hay un
equilibrio, la población de receptores que hay en un órgano determinado siempre están en un
estado off y un estado on (parpadeo, abierto/cerrado), es en el estado on donde el ligando puede
generar una respuesta mayor (más potente), esto significa que un órgano cualquiera, si tiene
receptor para un ligando, ese ligando solo va a interactuar con un receptor en estado on, por lo
tanto, si no está el ligando el órgano tiene un respuesta basal, pero cuando está el ligando y está en
un estado on, el receptor está en una respuesta total y la respuesta va a ser total, cuando la
totalidad de los receptores que están en un estado off pasan a un estado on y tenemos suficiente
ligando para que todos los receptores se llenen, hay seria nuestro máximo de actividad, sin
embargo, esto es una especie de regulación interna que tiene que si mando una respuesta
demasiada potente que llegara a ser descontrolada, entonces en este contexto, voy a mantener
algunos receptores en estado off, de tal manera que el ligando no entre en contacto con el estado
off, sino que el ligando solo llega a contacto con un estado on, pero como yo estoy encendiendo y
apagando los receptores, yo lo que estoy tratando de hacer es modular la actividad; entonces esta
respuesta basal no se le conoce significado biológico y se especula que esta respuesta basal es para
mantener el órgano en un estado interno, como lo mínimo que tiene que tener el órgano para
funcionar; podríamos decir que para que vivamos necesitamos una tasa metabólica basal, pero para
hacer ejercicio debemos aumentar nuestro metabolismo, entonces el significa que tiene la tasa
metabólica basal en nuestra fisiología es cubrir las necesidades mínimas de vivir. Entonces para
finalizar, los receptores que están recibiendo la información externa tienen una autoregulación, esto
corresponde que aunque este la estimula para tener una respuesta del 100% , usted nunca va a
tener una respuesta del 100%, porque una respuesta del 100% implica que el órgano colapse,
entonces el receptor lo que hace es pasar de un estado apagado a encendido (autoregulación), pero
lo que también debemos tener claro es que estando en el estado encendido ya sin ligando tenemos
una repuesta basal, pero con ligando tenemos más respuesta, todo lo que hemos hablado es sin
ningún fármaco en la discusión. Un fármaco agonista inverso tiene preferencia por el estado off,
entonces si el fármaco es un agonista inverso e interacciona con el estado off, lo que genera es una
interacción potente y el efecto que genera es que el receptor queda en el estado off y no cambia al
estado on, por lo tanto, lo que sucede es que el fármaco no compite con el ligando; si compitiera
por el ligando sería un antagonista competitivo; lo peligroso es que como no sabemos el significado
biológico de la respuesta basal, cuando uno ocupa un agonista inverso estamos apagando la señal
completamente, ya que, en el caso de los receptores en estado off quedan en este estado, pero lo
que estaban en estado on tienen acceso a tener respuesta basal o una respuesta por ligando, pero
como esto es alternado, en el momento en que el fármaco deja de estar en el modelo on se
transforma en el estado off y en este paso lo agarra el agonista inverso, entonces si uno tiene altas
concentraciones del agonista inverso eventualmente se apaga la señal completa, no solamente la
del ligando receptor, sino que también la respuesta basal. Entonces hoy en día se está dando ojo a
esto porque los estudios de farmacocinética y farmacodinamia solamente nos dan información si el
fármaco es agonista o antagonista, pero saber si es un agonista inverso demanda otro marco
operacional, de hecho hay un montón de fármacos que nosotros estamos ocupando hoy en día que
no tenemos ideas que son agonistas inversos. Para cerrar el concepto de agonista total seria que si
a un sujeto al aumentar la dosis llego al efecto del 100%, un agonista parcial ese alfa tiene que ser
menor a 1 pero mayor a cero y por ultimo de agonista inverso que es un fármaco agonista por el
receptor en estado off y una vez que genera esta interacción evita que el estado off pase al estado
on, por lo tanto, acá están pasando por lo menos dos cosas que sería perderse la respuesta basal y
se está perdiendo la potencial respuesta frente a un ligando, que eventualmente al ser un fármaco
competitivo, estará compitiendo por el ligando y apagaría todo tipo de señal biológica, estos
fármacos se ocupan, pero son peligrosos porque si nos pasamos en la dosis se apaga toda la señal.
También existen los antagonistas totales, parciales e irreversibles (son mínimos los que se ocupan,
pero se ocupan). Cuando hablamos de un antagonista irreversible hace referencia a que el blanco
se rompe, esto quiere decir que si yo tengo un antagonista parcial o total uno tiene el ligando que
interacciona con un receptor para obtener una respuesta, sin embargo el fármaco lo que hace es
competir por el mismo sitio del ligando, por lo tanto estamos disminuyendo el efecto biológico
porque estamos dejando afuera al ligando, no se apaga completamente la señal con un antagonista
porque siempre tenemos una respuesta basal, sin embargo el fármaco irreversible llega al receptor,
se instala y se acabó, ya que se une por enlace covalente, por lo tanto el fármaco nunca más puede
salir de esa unión, entonces el fármaco irreversible entra en contacto con el receptor y lo destruye
químicamente, se pierde el receptor, son fármacos que llegan al sistema y destruyen el receptor.
Un fármaco irreversible es la aspirina, llega a su receptor COX, esto conlleva a denominarlo un
fármaco peligroso porque estas eliminando las cantidades de COX, esto no quiere decir que no
volveré a tener COX, ya que como es una proteína tengo que esperar que el DNA llegue el DNA
MENSAJERO y se transforme en una proteína y esto conlleva tiempo. Si uno tiene COX y ese COX se
une a ACIDO ARAQUIDONICO, tendremos PROSTAGLANDINAS. Entonces la idea de este fármaco, es
que compite con el ácido araquidónico, porque este acido araquidónico es el sustrato de la COX. En
el caso de usar ácido mefenamico, diclofenaco o ibuprofeno estamos inhibiendo la COX, pero en
una inhibición competitiva, entonces para compensar la señal, aumentamos el ácido araquidónico,
porque si aumentamos el ácido araquidónico desplazamos al inhibidor competitivo y recuperamos
nuestra cantidad de prostaglandinas, pero que pasa si nosotros aplicamos un AAS, bajan la cantidad
de receptores eliminándolos y tengo que esperar que el DNA exprese un DNA MENSAJERO y este
llegue a un ribosoma y volvamos a tener una COX. Entonces cuando nosotros inhibimos la COX de
la plaqueta, matamos a la plaqueta, ya que esta al no poseer núcleo, no puede generar nuevas COX
a partir de DNA y la plaqueta para que tenga agregación plaquetaria necesita de la COX, por tanto
cuando nosotros nos vamos al chancho con la dosis de aspirina lo que provocamos es neutralizar
todas las COX de las plaquetas, por eso después uno se hace un corte y se va en sangre, sobre todo
en mujeres que en nuestro país es el 1%, genera una enfermedad llamada VON WILLEBRAND, y esta
patología lo que tiene es una dificultad en la agregación plaquetaria.
Agonistas:
- Total: alfa: 1
- Parcial: alfa mayor a cero y menor a 1.
- Inverso: preferencia x receptores off. Carvedilol. Solo cuando un órgano tenga a teoría de
receptores on y off.
Antagonistas:
- Total: se une a receptor, pero en algún momento lo suelta.
- Parcial:
- Irreversible: se une receptor y lo destruye. AAS.

Biodisponibilidad:
Si usted ocupo la vía oral, si usted administro 100 mg por esta vía, cuando el fármaco ingrese al
organismo ya no va a ver esos 100 mg, sino que menos, pero si dependiendo de las técnicas que
tenga el fármaco y previas técnicas clínicas se determina que en el cuerpo se encuentra el 100%,
usted dirá que ese fármaco tiene un 100% de biodisponibilidad, todo esto dependerá del
laboratorio. Si el laboratorio es bueno, en el cuerpo se absorberá de ese fármaco el 40% de la masa,
dependiendo de la biodisponibilidad se categoriza mediante la técnica ABC (área bajo la curva). La
biodisponibilidad es la relación entre la dosis administrada no por la vía endovenosa, sino por la vía
oral, versus la cantidad de fármaco que realmente llego al torrente sanguíneo. En si la
biodisponibilidad nos está dando cuenta de que tan exitosa fue la absorción del fármaco. Ojo que
no todos los laboratorios hacen medicamentos o formas farmacéuticas de calidad para lograr una
bioequivalencia o biodisponibilidad adecuada.
Bioequivalente: son fármacos a los cuales se les realizo un estudio de bioequivalencia con el fármaco
que tenía la mejor biodisponibilidad, por lo tanto se dice que si de un laboratorio X tiene un fármaco
estrella, los otros laboratorio empiezan a copiarle la molécula al laboratorio X y con esto hacer el
fármaco con los mismos parámetros del original.
La BIODISPONIBILIDAD es en todas las vías de administración, menos en ENDOVENOSA, ya que si
administro un fármaco por esta vía, tendré el 100% de biodisponibilidad. Hay que tener en
consideración que en la vía intramuscular al administrar penicilina, se debe considerar si es sódica
o benzodiacepina, ya que cada una se va absorbiendo al cuerpo de una cinética distinta.

Clearence:
Depuración por minuto.
Si por un órgano o por un cuerpo, pasa una cantidad de fármaco, si pasan 100mg y al llegar al cuerpo
son 100, pero después de un tiempo son 50, esto quiere decir que uno tiene un clearence del 50%.
Es el porcentaje de depuración y tiene que ver con la constante de eliminación y la vida media. El
más importante es el clearence renal.
Entonces en el riñón, más bien en el sistema, al pasar la sangre por las partes del sistema, esta
sangre se filtra, a lo que le llamamos filtración glomerular, pero ojo no solo ocurre la filtración sino
que también la secreción tubular. Entonces el clearence nos da, en particular el clearence renal,
información sobre la filtración glomerular más la secreción tubular.
Si uno tiene un clearence alto, el fármaco sale del cuerpo más rápidamente. A mayor clearence,
mayor es la eficiencia de que el fármaco salga del cuerpo. Pero en el caso que uno tenga una
insuficiencia renal, el clearence estará bajo, por lo tantos las vías medias estarán alta y la constante
de eliminación estará bajas, recordar que la constante de eliminación no es solo un concepto
hepático sino también un concepto renal y aquí el concepto renal por definición es el clearence.
Hay un clearence que también se ocupa que es el clearence hepático, esto quiere decir la cantidad
de fármaco que se va por la vía biliar, porque no solamente los fármacos se eliminan por la vía renal,
sino que además por la vía biliar y posteriormente por las deposiciones.
Entonces, mientras mejor clearence yo tenga quiere decir que tengo una excelente filtración
glomerular o una excelente secreción y hay fármacos que se filtran y se secretan, y hay otros que
solamente se filtran o que solamente se secretan; cualquier de los dos mecanismos está aportando
al clearence.
El clearence tiene que ver con una correcta funcionalidad renal.
Si aumentamos el flujo de sangre al glomérulo, si dilatamos la arteria aferente y contraemos la
arteria eferente, hay más filtración y aumenta el clearence. Por el contrario, si usted contrae la
arteria aferente, disminuye el clearence porque disminuye la filtración.
Desde el punto de vista de la distribución, el último concepto que teníamos que tener en
consideración es que el fármaco se une a una proteína plasmática, si la respuesta es sí, hablamos
de porcentaje de unión a proteína plasmática, implica que es la tendencia que una vez que tenemos
el fármaco en el torrente sanguíneo se une o no a la proteína plasmática y esta proteína plasmática
puede ser la albumina o alguna globulina; entonces lo que debemos tener presente es que si la
proteína en este caso es la albumina y si por un instante nosotros argumentamos que la
concentración de albumina es altísima, podríamos decir que es una variable constante que varía
durante el tiempo por la cantidad de fármaco. Tener en consideración que si nosotros tenemos
mayor concentración de fármaco unidad a proteínas usted va a tener que el equilibrio se va para el
lado derecho. Vamos a suponer que tenemos 100 mg dando vuelta en el torrente sanguíneo y tengo
un porcentaje unido a proteína plasmática, que se considera con el signo beta, de 0,5 (beta: 0,5), lo
interpretamos que 50% de la dosis que está en la sangre está unida a proteína plasmática, entonces
tendríamos 50 mg y 50 mg; que pasa si yo les digo que tenemos esto mismo pero con un beta de
0,99, esto implicaría que la cantidad de fármaco libre es ( 1mg + proteína) 99 mg.
Por si nos perdimos, resumen: cada fármaco por separado y tiene un beta, y cuando hablamos de
beta es el porcentaje que tiene ese fármaco por la proteína plasmática. Entonces la gracia de esto
es que si yo consumo un fármaco que tiene un beta del 0,5, quiere decir que una vez que el fármaco
se esté distribuyendo por la sangre va a tener un porcentaje de unión de un 50%, vale decir que si
yo estoy definiendo que hay un fármaco que tiene 100 mg en sangre, se va a distribuir, pero se va
unir en un 50% a proteínas plasmáticas, entonces cuando yo vaya a ver el fármaco en sangre, voy a
encontrar que el 50% va a estar libre y el otro 50% va a estar unido a la proteína, sin embargo es el
fármaco libre el que genera el efecto terapéutico, es el fármaco libre el que puede filtrar en la
filtración glomerular por lo tanto, es tremendamente importante este equilibrio si uno lo conoce,
ya que si el fármaco tiene un alto porcentaje de unión a proteínas plasmáticas, es altamente
probable que el clearence que tenga sea bajo, porque le va a costar filtrar, porque tiene que pasar
una vez, o dos veces, etc., hasta que de a poco se vaya eliminando; pero por ejemplo un fármaco
que tenga un beta del 50%, ya el 50% de la dosis que pasa por el riñón, el 50% tiene acceso a irse,
porque recordar que uno de los criterios de filtración glomerular es que tamaño pequeño, carga
eléctrica positiva o neutra (recordar que la capsula de bowman tiene carga eléctrica negativa) y el
tercer criterio es no estar unido a proteínas plasmáticas, por tanto, un fármaco que tenga un alto
porcentaje de unión a proteínas plasmáticas es altamente probable que tenga un clearence bajo y
por lo tanto, una vida media alta y una constante de eliminación baja.
Lo que hace que un fármaco se una a proteínas plasmáticas, hay varias cosas, pero una de las
fundamentales es que el fármaco no es tan soluble en agua, por lo tanto, quiere arrancar del agua
y tiene dos posibilidades, una es irse a través de la transportación de una proteína como la albumina
o simplemente irse para otros tejidos, pero si el fármaco está en la sangre se va unir a proteínas
plasmáticas. Entonces, un beta del 99, quiere decir que el 99% de la dosis está unida a proteínas
plasmáticas cuando este el fármaco en la sangre.
Importante:
- Si el fármaco tiene un alto porcentaje de unión a proteínas plasmáticas, el fármaco libre es
poco y si el fármaco libre es poco, se filtra poco, por tanto tiene un clearence más bajo.
- El órgano que produce la albumina es el hígado, por ende, si el hígado está enfermo
disminuye la producción de albumina, por lo que el equilibrio se desplazaría a la izquierda,
por lo tanto el porcentaje de unión a proteína plasmática disminuye y aumenta la cantidad
de fármaco libre. El problema con la albumina es que si esta baja, el fármaco libre aumenta
y no encontraríamos con una intoxicación, uno de los fármacos más peligrosos son los que
tienen mayor unión a proteínas plasmáticas, porque si tenemos algún problema en el
hígado, inmediatamente va a incrementarse porcentualmente, casi en un 100%, la cantidad
de fármaco libre. Algunos problemas al hígado podrían ser una colestasia o hepatitis,
entonces, si tenemos algún compromiso de la función hepática (detección a través de
edemas, por la poca albumina) cae la presión oncotica y gana la presión hidrostática, por lo
que si administro un fármaco con alta unión a pp voy a tener intoxicación, por lo que se
debe hacer un ajuste de la dosis, se da menos, para poder buscar lo mismo que querías con
las concentraciones estándar; ojo que si es tenemos menos albumina, se elimina más rápido
(fármaco que se filtra es el fármaco libre).
Para finalizar, uniendo toda la materia: si nos encontramos con una gestante que tiene:
- Una disminución de la velocidad del vaciamiento gástrico, estamos diciendo que si el
fármaco se absorbe por vía gástrica no hay problemas, pero si el fármaco se absorbe por vía
intestinal estaríamos presente a una disminución de la constante de absorción.
- Incremento de la volemia, se dice que el incremento de la volemia es para evitar las
descompensaciones hemodinámicas durante el parto, que se pierde durante un parto
vaginal medio litro de sangre, pero si aumenta la volemia, la misma dosis se esa mujer que
antes no estaba embarazada, por el efecto de la volemia, tenemos una disminución de la
concentración plasmática del fármaco (concentración: es una situación relativa, no es lo
mismo que cantidad: es una masa respecto a una cantidad de volumen) porque aumenta el
volumen.
- Incrementa el flujo sanguíneo renal: significa que pasa más sangre por el riñón más veces
por minuto y más, por lo tanto se filtra más, en otras palabras el fármaco se elimina más
rápido porque se está aumentando la cantidad de volumen que pasa por el riñón por lo
tanto, aumenta el clearence, si aumenta el clearence aumenta la constante de eliminación
y disminuye la vida media.
Comentarios, si una mujer tiene epilepsia, contra todo el sentido común, debemos
aumentar la dosis y aumentar el tiempo de administración, primero que todo tenemos que
aumentar la dosis porque cuando tenemos más volumen no estamos llegando a la
concentración plasmática terapéutica; como tenemos más paso de sangre por el riñón, se
elimina más rápido; incrementa a velocidad de filtración glomerular, disminución de la
albumina plasmática, si disminuyen la albumina plasmática aumenta la concentración de
fármaco libre pero como aumento la cantidad de volumen de plasma, aunque haya
aumentado el fármaco libre, aun no llegamos a una concentración toxica, sin embargo, al
aumentar la concentración de fármaco libre, aumenta la cantidad de clearence renal,
entonces si no hacemos nada por la concentración plasmática del paciente epiléptica, nos
encontraremos con una crisis de epilepsia durante el embarazo y eso se debe evitar al 100%
porque cada crisis epiléptica en el embarazo implica hipoxia fetal.
- Aumento de pH plasmático: si aumenta el pH plasmático, cambia la proporción de fármaco
que tiene carga respecto a la que no tiene carga por lo tanto, cambia inmediatamente la
distribución de todo lo demás.
- Disminución de la actividad de la musculatura lisa: TREMENDAMENTE IMPORTANTE. Hay
dos hormonas durante el embarazo que aumentan, una que aumenta durante todo el
embarazo hasta la semana 39 que es la PROGESTERONA, la progesterona inhibe
musculatura lisa, por lo tanto, si usted tiene un útero que se contrae, se debe administra
una inyección de progesterona, el útero se relaja (a esta condición uterina se le conoce
como UTERO QUIESCENTE), un órgano cuando esta quiescente significa que está quieto, no
prolifera, no se mueve, no tiene actividad; entonces si tu útero esta quiescente puede
resistir la expansión por el crecimiento fetal, pero no va a tener una contra, una reacción
contra, sin embargo en la semana 39 – 40, cuando disminuye la progesterona, el útero
empieza a tener actividad espontanea; entonces si uno dice musculatura lisa uterina,
progesterona check, pero tenemos que llevarlo a las otras musculaturas lisas, las que están
en los vasos sanguíneos, y los de los vasos sanguíneos no deberían porque estar contraídos,
entonces en otras palabras, la progesterona tendría un efecto protector sobre el
incremento de la volemia sin que aumente la presión arterial, o sea no tendría por qué haber
presión arterial alta durante el embarazo, sin embargo, puede haber presión arterial alta
porque quiere decir que este sistema se ve sobrepasado. Y por último, hay una musculatura
lisa en la vesícula, por lo tanto la vesícula pierde efectividad contráctil frente a la
colecistoquinina, entonces hígado, vesícula, si se aplica colecistoquinina la vesícula se
contrae y el contenido de bilis pasa al duodeno, pero como la progesterona esta alta, lo que
hace es que disminuye la actividad de la musculatura lisa por lo tanto, lo que está haciendo
la progesterona en esta zona es inhibir los efectos contráctiles de la vesícula y esto se
encuentra como colestasia, como la bilis no se mueve tan eficientemente se empieza a
acumular acá, aumenta la probabilidad de cristalizar y se forman los cálculos biliares,
entonces finalmente tendremos que la bilis como es detergente se va a revolver y vamos a
tener una hepatitis por colestasia, como no se va a metabolizar la bilirrubina, lo que hace es
empezar a aparecer que a la paciente le pica, le pica, le pica, se empieza colocar amarilla,
tiene riesgo de hepatitis además de pancreatitis (son una emergencia clínica). Entonces,
durante el embarazo aumenta la probabilidad de tener estas colestasia, porque está
aumentando la progesterona en forma directa cada día que pasa, porque cada día que pasa
la placenta empieza a crecer más y produce más progesterona.
- Entonces, ojo cambios fisiológicos se asocian a cambios en la farmacocinética,
principalmente.
- Cambios fisiológicos:
Aumenta la frecuencia cardiaca.
Aumenta el gasto cardiaco.
Disminuye algunos volúmenes, como por ejemplo, el volumen residual y la capacidad
pulmonar. Claro, si el abdomen va creciendo, la caja torácica se va comprimiendo cada vez
más por lo tanto, uno no puede tener una inspiración completa, a eso hace referencia a la
capacidad pulmonar y el volumen residual.
Aumenta el volumen corriente.
Cambios cardiacos y pulmonares.

Placenta:
La placenta no es barrera, por lo tanto, todo lo que tenga la madre en circulación pasa para el otro
lado. No hay prácticamente nada que tenga la madre que no pase al feto. Esta la barrera
hematoencefalica, la barrera hematotesticular y se acabaron las barreras biológicas. LA PLACENTA
NO ES BBARRRERA, PERO SIN EMBARGO, PRESENTA ACTIVIDAD METABOLICA, significa que hay
fármacos que pasan por la placenta y ya no llegan como debieran llegar al feto, es como pasar por
el hígado, los metaboliza. Ahora desde el punto de vista endocrino hay una hormona que es bien
complicada que pasa el feto, que es la hormona tiroidea, cuando la hormona tiroidea pasa por la
placenta empieza a sacar los yodos, por lo tanto, no llega como T3 o T4, sino que llega como T2 o
T1, entonces teniendo tremendo grado de actividad metabólica de la placenta podemos tener un
hipotiroidismo fetal.
Aumenta su superficie durante toda la gestación, por lo tanto, el paso de fármaco se incrementa en
etapas terminales del embarazo, traducido al castellano, si usted tiene un semana de embarazo y
se manda 100mg de ácido mefenamico porque le duele el útero, es altamente probable que pese a
que no es barrera, parte del ácido mefenamico pase, no en una cantidad tan potente como si usted
ingiera el ácido mefenamico en la semana 8, pero si usted en la semana 38 – 39 toma un ácido
mefenamico, la placenta al ser as grande, tiene mayor área de superficie, por lo tanto, estamos
diciendo con esto que pasa mayor cantidad de fármaco de la madre al feto, entonces a medida que
va aumentando el tiempo del embarazo, aumenta el paso de sustancias desde la madre hacia el
feto.

Efectos adversos de uso de medicamentos en el feto:


Si bien es cierto el uso de fármaco durante el embarazo conlleva riesgos tanto a la gestante como al
feto, se debe considerar siempre a la mujer como si esta no estuviese en condición de gravidez. Si
hay una patología que está en complicación la mujer, se debe considerar a la mujer como si no
estuviese embarazada. A partir de este supuesto se escoge el tratamiento, primero considerando la
coherencia de este con la patología y luego el más inocuo (menos daño produce), que disminuya lo
más posible los efectos sobre la gestante y sobre el feto. Entonces, si hacemos caso a esto,
tendríamos que decir que hay tratamiento que son coherentes y peligrosos, tanto para la madre
como para el feto, pero hay etapas que son críticas, entonces probablemente recuerden que ay una
transición de embrión a feto y lo otro que debemos recordar es la gastrulación, por eso es tan
importante el primer trimestre del embarazo, durante el primer trimestre se genera el cierre del
túbulo neural, entonces hay momentos que son más críticos que otros, en esos momentos de
repente se toma la decisión de no administrar ciertos fármacos, pero pasado ese momento el
fármaco se vuelve alternativa para ser administrado. Entonces, no da lo mismo no conocer ningún
antecedente, por ejemplo con el tiempo de gestación, porque nos da una información valiosísima.
Existe una categoría de fármacos, que van desde A, B, C, D, E, X; los fármacos de tipo A y B son los
que menos daño producen tanto a la madre como al feto, después están los fármacos de tipo C que
todavía no tenemos estudios al respecto y ya hay otros fármacos que absolutamente evidenciado
que producen o malformaciones o simplemente producen mortalidad del neonato, muerte feto.
Conceptos:
- Inocuo: que no produce daño.
- Ubicuo: que está en todas partes, tiene que ver con brotes que aparecen en ciertos
momentos dentro de un hospital. Por ejemplo: que está en el aire, en el arsenal quirúrgico,
la ropa de las personas. La espora esta ubicua, se encuentra en diferentes lugares, pero no
es ofensiva hasta que encuentre su medio adecuado.
- Iatrogénico: iatro: medico. Esto es cualquier cosa que ustedes hicieron y que metieron la
pata. Ejemplo: el médico me receto aspirina, porque me dolía la espalda y yo tomando
aspirina inhibí la COX, por tanto, ahora tengo gastritis, mi gastritis no es por una patología
sino iatrogénica, la causo el equipo de salud. Por lo tanto, toda prescripción, procedimiento
que cause un daño, ese daño se considera un daño iatrogénico. Lo producimos nosotros, no
viene de una patología. Efectos adversos caben en este concepto.
- Nosocomial: intrahospitalarios, cuando tenemos un foco infeccioso nosocomial. Por
ejemplo en el departamento de neo, se cierra el piso, porque solamente en esa zona, es
intrahospitalario.
CLASE 4:

14/03/18

En una placenta más grande, hay mayor probabilidad de pasar fármaco, considerar que los fármacos
que consume la madre, pasaran al feto con mayor prevalencia a medida que pasen las semanas,
siendo las primeras semanas muy improbables por el área de la placenta (pequeña).
Semanas del embarazo:
- Primer trimestre:
Evento fundamental de esta etapa es la GASTRULACION.
Cualquier problema que esté afectando a la gastrulación en el primer trimestre. Hay
fármacos que tienen incidencia en la gastrulación, por lo tanto va a tener consecuencia en
el desarrollo posterior, como las teratogenias (los labios leporinos, válvulas cardiacas,
patologías anatómicas del corazón).
La gastrulación es la conformación del cierre del túbulo neural.
- Segundo trimestre:
Formación de los órganos.
- Tercer trimestre:
Preparto, semana 40 antes del parto.
Susceptibilidad es mediado por el trabajo de parto.
Desde el punto de vista fisiológico, hay una molécula que es súper importante para el
trabajo de parto, que es la prostaglandina.
Las prostaglandinas principalmente están involucradas en los procesos inflamatorios,
entonces al estar involucrados en el proceso inflamatorio tenemos procesos del dolor (vía
del dolor). Entonces, cualquier tratamiento que nos quite las prostaglandinas, vamos a tener
un trabajo de parto poco exitoso.
Tenemos fármacos con diferente clasificación:
Mientras se va avanzando en la clasificación, va aumentando el riesgo, pero recordar que
ante una patología se debe considerar como si no estuviera embarazada.
- Tipo A: que no han tenido ningún efecto en el feto durante el primer trimestre, no tienen
problemas de gastrulación ni de teratogenia.
- Tipo B: se usan medicamentos con esta característica tanto en el primer y segundo
trimestre.
- Tipo C: no se tiene investigación de efectos en humanos.
- Tipo D: hay evidencia de daño al feto humano. Los beneficios no superan los riesgos.

Efectos adversos uso de medicamentos en el feto:


- Ontogenia.
Si uno consume alcohol en el embarazo tiene grado de tener malformaciones o disminución
de crecimiento. Si bien el alcohol está puesto en un listado que son potencialmente tóxicos
para él bebe, es probabilístico, no es tremendamente causal, porque de lo contrario todas
las mujer que no saben que están embarazada, sobre todo en el primer trimestre, todos
tendrían teratogenia.
Entonces, se dice a grandes rasgos que el embrión (desde la semana 8), que corresponde al
primer trimestre, ocurre que el embrión si está expuesto a un montón de estímulos, como
lo que estábamos mencionando acá, fármacos, tabaco, cocaína, etc., da la posibilidad o que
se pierda o seguimos adelante, por eso se dice que la respuesta es de TODO o NADA, o usted
lo perdió o seguimos adelante en el embarazo. Sin embargo a partir de la semana 8, que es
un periodo crítico en el primer trimestre, acá las cosas empiezan a manifestarse, porque si
la respuesta fue de todo o nada, si pasamos este periodo, lo que viene a continuación es
incidir en el desarrollo de la gastrulación, más en concreto hasta la semana 8 el estímulo
puede ser o seguimos con el embarazo o perdida, si se perdió tiene aborto espontaneo, si
no se perdió y seguimos adelante estamos en riesgo porque el mismo agente que está
causando este efecto del todo o nada, pero nosotros estamos en las situación que pasamos
al TODO, seguimos con el embarazo, lo que nos estaba causando la posibilidad de pérdida
ahora nos amenaza con el proceso de teratogenia.
Teratogenia: malformación congénita.
Suplemente con ácido fólico: también llamado tetrahidrofolato (THF), es súper importante
porque ayuda a cerrar el tubo neural y es un componente impensable para tener purinas
(A-G) y pirimidinas (A-T-C). Se dice que si usted no tiene deficiencia de ácido fólico en su
sistema provoca que no tendrá purinas ni pirimidinas, y estas son importantes ya que a
partir de una célula entra en mitosis excesiva y necesitamos duplicar el DNA, si no tenemos
purinas ni pirimidinas prácticamente no vamos a poder duplicar el DNA y si no lo duplicamos
no tendremos mitosis, por lo tanto no hay desarrollo de los tejidos. El ácido fólico es
importante para la síntesis o fabricación de las purinas y pirimidinas. Una persona que tiene
cáncer no le podemos dar ácido fólico, de hecho le damos todo lo contrario, para disminuir
el efecto del ácido fólico, de tal manera que haya pocas bases nitrogenadas y así no tenga
la capacidad de dividirse. Hay antibióticos que hacen lo mismo, inhiben el ácido fólico, para
que no tengan DNA y no puedan dividirse y así la bacteria se quede ahí nomás.
Entonces, si tenemos poca purinas y pirimidinas, hay células que captan estas y otras no,
por eso tenemos avance y retraso en el crecimiento, por eso a veces tienes una persona que
no le crece un brazo, no le creció un brazo pero si la cavidad del corazón, y esto se debió a
que ese pedazo celular no le llego suficiente purina ni pirimidinas. Entonces se dice que
durante el primer trimestre, este periodo es totalmente crucial porque estamos hablando
de la gastrulación, volvemos a insistir que si la gastrulación anda bien prácticamente el
proceso debiera ir bien. Harina esta fortificada con ácido fólico, como el pan y el fideo. Ya
hay una ingesta inicial de ácido fólico al comienzo del embarazo por la dieta, pero sin dejar
de lado que durante el primer trimestre hay una fortificación de ácido fólico en las
embarazadas. Y luego del ácido fólico viene el sulfato ferroso con los suplementos de calcio.
Tenemos un segundo trimestre que no es tan crucial.
El último trimestre, la molestia más importante es que se puede estar inhibiendo las
prostaglandinas.
Prostaglandinas: las inhiben los AINES, por lo tanto cuando estemos hablando de la
analgesia durante el embarazo, tenemos que poner atención a esto. Si usted tiene un dolor
permanente durante su periodo de gravidez en el último trimestre va a tener que cambiar
la estrategia farmacológica si es que está tomando algún fármaco antinflamatorio.

Efectos adversos del uso de medicamento en el feto:


Estos son reportes, no es que si ocupamos este fármaco, va a ocurrir esto otro, esto se da en una
probabilidad para que suceda, hay algunos que son más probables que otros:
- Malformaciones congénitas y/o hipoplasia de los órganos:
Esta vitamina A, si usted tiene una mujer no embarazada y tiene problemas con el acné, el
mejor tratamiento son los derivados de la vitamina A, porque si uno empieza a tomar estos
retinoides derivados de la vitamina A y en cosas de semanas a meses, la piel está sana, se
fue el acné; se pone más contenta, más bonita, pero la vitamina A se queda en el sistema.
La vitamina A es teratogenica. Entonces ojo con esto, porque si usted está en un tratamiento
con vitamina A, los llamados retinoides, tiene por lo menos que tener un periodo de 6 meses
para depurar el cuerpo y reducir a cero la probabilidad de teratogenia. Entonces, usted está
en este tratamiento y usted decide tener familia de forma planificada, debe tener en
consideración esto y decirle a la obstetra para poder iniciar el tratamiento porque estoy
tomando vitamina A.
También puede producir esto cualquier fármaco de tipo X, como la warfarina.
- Depresión de la medula ósea:
El cloranfenicol, es un antibiótico que se ocupa para alguna cepa resistente a salmonella. Es
jodido para la persona adulta que lo toma, peor en el paso de la madre al feto. Deprime
todas las células de la medula ósea, llámese glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas, etc.
- Depresión del sistema nervioso central:
En el contexto que madre sufre adicción a la morfina o a necesitado un trabajo de una
analgesia durante el parto en el cual, si a la mujer se le da analgesia durante el parto por
ejemplo una epidural, pero si no consideramos ciertos datos para la administración de esta
terapia, podríamos poder perfectamente poner en riesgo a la madre y su llegada al feto.
Fenobarbital y fenitoina, es un tratamiento para las convulsiones.
- Daño del sistema auditivo:
Esto es para todos nosotros, si nosotros empezamos a consumir Aminoglicosidos, que con
una familia de antibióticos, se corre el riesgo de toxicidad, ya que si ese fármaco pasa él
bebe, obviamente no está inmune a esa situación.
- Hemolisis intravascular:
Nitrofurantoína genera hemolisis intravascular, y esto es la destrucción del glóbulo rojo, y
presentaríamos varias complicaciones por esto, cuando se rompe el glóbulo rojo, tenemos
la liberación de hemoglobina y esto podría ser nefrotoxica.
- Síndrome hemorrágico:
Pregunta de prueba.
Fenitoina.
Más importante.
Tiene que ver con la hemorragia intra craneal del recién nacido. Emergencia clínica. Se
puede evitar.
- Complicaciones ópticas:
Por heparinas.
- Microcefalia:
Heparina.
- Complicaciones cardio – pulmonar:
AAS u otro AINES.
Por eso el AINE en el último trimestre para afuera.
- Sufrimiento fetal:
AINES baja la prostaglandinas (anestésico). Si usted no tiene prostaglandinas, su útero no
se va a mover, por ende, aumenta el tiempo del trabajo de parto y si hay desprendimiento
placentario, vamos a tener hipoxia fetal.
- Hipotiroidismo:
Derivado por fármacos como el Propiltirouracilo. Propiltirouracilo inhibe la producción de
la yodo peroxidasa en la glándula tiroides. Propiltirouracilo se ocupa para el hipertiroidismo
materno.
- Atonía y/o debilidad muscular:
Sulfato de magnesio. El feto va a tener atonía cuando ocupamos sulfato de magnesio, el
cual se ocupa para la preclamsia, por lo tanto, si ocupamos mucho puede llegar al feto y
provocar atonía. Recordar que el magnesio y el calcio son antagonistas, todo lo que ustedes
saben de qué provoca el calcio en el musculo cardiaco, el magnesio lo relaja.
- Sedación y efectos extra piramidales:
Provocado por el Fenotiazinas en él bebe y en la madre.
- Aborto y/o mortinato:

Analgesia para la madre:


Se da por vía oral.
Desde el punto de vista de la estadística, el dolor que más se queja la mujer durante el embarazo
es:
- El dolor de cabeza, ante esta situación tenemos dos posibilidades, o me la banco o genero
una estrategia para el dolor.
- Segundo es el lumbago, pensemos que la columna va generando una torsión en la
musculatura, perfectamente podría verse sobrepasada por lo tanto lumbago, pubalgia,
dolores en el pubis. Pese que en el embarazo empieza a aparecer una hormona, sobre todo
en el final, que se llama DRENAXINA?, que la produce la placenta, que tiene que ver con la
elasticidad de la sínfisis del pubis, que tiene que ver con una articulación que no es hueso
hueso, sino que es hueso cartílago hueso, hay la drenaxina tiene que ver, sin embargo.
- Síndrome del túnel carpiano.
Asociada a manejo de computador, mousse, algo al respecto.
- Fibromialgia.
Las tres primeras son las más comunes, sin embargo en todas hay dolor.
La vía del dolor se explica desde el punto de vista fisiológico de esta manera, si usted tiene una
representación de una corteza cerebral, un poco más abajo tenemos al tálamo, más abajo el tramo
encefálico, el bulbo raquídeo y más abajo la medula, la medula se describe en forma de cilindro que
baja, pero si uno hace un análisis de lo que pasa en esa zona es que tenemos una zona central
(sustancia gris, neuronales) y una zona periférica (sustancia blanca), en el fondo la sustancia blanca
hace referencia a los axones, por ende, si le dicen que hay materia gris en una zona del SNC están
diciendo que hay cuerpos neuronales, hay núcleo, hay actividad propiamente tal de la neurona. Ojo,
no nos quedemos con una mala señal, la neurona completa tiene actividad. Del cuello hacia arriba
todo lo que es sensación de dolor está dado por el nervio trigémino y algunos pares craneales, pero
todo lo que esta hacia abajo son los nervios raquídeos que entran a la medula espinal, siempre las
sensaciones de cualquier tipo entran por la parte posterior de la medula espinal. Entonces, la
primera neurona esta fuera del sistema neuronal y esta primera neurona entra en contacto con un
receptor de dolor, a este receptor lo estimula la temperatura, la visión, entonces si tenemos mucha
temperatura, en este caso, el sensor del dolor, otros factores que sensan dolor son los protones, el
calcio y la prostaglandina. En el caso de los procesos inflamatorios, las prostaglandinas lo que están
haciendo es estimular los receptores de dolor. Entonces, el efecto del dolor, descarga en la primera
neurona y está sobre la segunda neurona que está al lado, en el mismo lado medular donde está el
estímulo del dolor y la segunda neurona pasa para el otro lado y sube por el tálamo, hace sinapsis
con la tercera neurona y la tercera neurona hace sinapsis con la corteza, en otras palabras, el
estímulo se produce por el lado contralateral por donde se está generando el estímulo, te duele el
lado izquierdo, sientes en el lado derecho.
Entonces, siempre en una vía de dolor hay tres neuronas mínimo, la primera neurona entra por la
zona dorsal (atrás) hace contacto en la zona gris con la segunda neurona y la segunda neurona su
axón pasa para el otro lado y una vez que pasa para el otro lado, lado contrario donde se está
produciendo el estímulo y esta segunda neurona es la que sube hasta el tálamo y una vez en el
tálamo hace sinapsis con la tercera neurona y tenemos la sensación dolor.
Se cree que el dolor de cabeza es una situación inflamatoria que está ocurriendo en los vasos
sanguíneos, entonces como los vasos sanguíneos tienden a inflamarse y aumentar su calibre,
presiona a la aracnoides y la aracnoides por concepto mecánica genera esta tensión de dolor, pero
ese dolor de cabeza es netamente del cuello para arriba, por lo tanto, si uno siente dolor de cabeza
es a través de los pares craneales; del cuello para abajo los nervios raquídeos.
Entonces, si está relativamente logrado vamos a entrar en la farmacodinamia de estos fármacos,
por ende, potasio / protones, generalmente estos van a aumentar cuando hay dos posibilidades,
una hipoxia del tejido a nivel local y la otra posibilidades es que se necroso la célula, si la célula
necrosa sale el potasio que tiene adentro y por lo tanto, incrementa el potasio, y la otra posibilidad
que tiene es el proceso inflamatorio, si hay proceso inflamatorio vamos a tener prostaglandinas,
entonces se dice que si a alguien le duele se debe tomar un ACIDO MEFENAMICO y si uno lo toma
esta inhibiendo a la COX, si uno inhibe a la COX, disminuye las prostaglandinas, esto a nivel uterino
te deja de dolor, porque la prostaglandina tiene dos consecuencias, la primera contrae el útero y la
segunda estimula al receptor de dolor, entonces, no es que los fármacos antiinflamatorios sean
analgésicos propiamente tal, pero hacen un dos por uno, inhiben los procesos inflamatorios e
inhiben la secreción de dolor, es importante porque la prostaglandina es un agente que estimula al
receptor de dolor para que el receptor estimule a la primera neurona. Tenemos que tener claro que
el receptor del dolor, no es una neurona, es un receptor y este receptor hace contacto con la
neurona, y la primera neurona, recién aquí, le esta pasando la transmisión a la célula, entonces, lo
que vamos a dar énfasis es en la sinapsis que encontramos aquí.
Resumen:
- Si uno tiene una célula cualquiera, esta célula (3 sodio y 2 potasio), abordamos que siempre
el potasio está dentro, entonces la única posibilidad que tenemos para que el potasio este
afuera es que esa bomba sodio potasio esté funcionando mal, esto ocurre cuando no hay
presencia de ATP, y cuando estamos hipoxicos no tenemos ATP. Entonces, si uno tiene un
tejido hipoxico, como el corazón, le va a dar un infarto agudo al miocardio con dolor, no
porque el corazón duela, sino porque como esta hipoxico se está liberando potasio, pero
también libera protones, esto se debe a que dentro de la célula, si es que no estamos en
presencia de oxígeno, tendremos aumentado el lactato, ya que se ve aumentado por el
metabolismo necrótico; entonces la persona se empieza a llenar de protones entonces en
la micro zona donde está ocurriendo esta isquemia, tendremos un aumento de protones y
diminución del pH. Y la tercera posibilidad que esté pasando en esta zona, es que el potasio
este afuera, es que sencillamente esta célula se necroso, y como se necroso va saliendo el
potasio para afuera. Necrosis de la célula por falta de oxígeno o los procesos inflamatorios
estimulan los receptores del dolor.
Entonces, yo voy a detener el dolor con fármacos que inhiban la prostaglandina, AINES.
Lo otro que tenemos que tener presente, prácticamente toda la terapia de analgesia más hardcore
que tenemos está focalizada en el punto que estamos viendo, es posible inhibir la primera descarga
de la primera neurona sobre la segunda. Si una célula representa la primera neurona, algo paso
anteriormente que estímulo a esta neurona, como por ejemplo el estímulo del receptor. La
estimulación de esa neurona demanda que entrara sodio, los anestésicos locales (lidocaína,
bupivacaina) inhiben los canales de sodio dependiente de voltaje; entonces, si uno tiene un dolor
relativamente simple, uno aplica lidocaína o bupivacaina, y no solamente está dejando a la neurona
del dolor sin que entre el sodio, por lo tanto no se despolariza, sino que también esto mismo le está
sucediendo a una neurona que tiene sensación, por lo que se dice que uno tiene una anestesia en
conceptos locales. La lidocaína también se ocupa en momentos cuando hay arritmias ventriculares,
ya que neutraliza el desorden eléctrico que podría tener el corazón.
Entonces, la primera neurona va a despolarizar, y el proceso de despolarización implica que entre
sodio, por lo tanto, la primera estrategia que podríamos decir, es que en cualquier situación de
analgesia, es que si tu inhibes los canales de sodio, detienes la despolarización de la neurona.
Segunda situación que hay que tener claro, si el sodio está entrando, sigue entrando hasta que llega
al botón sináptico y en ese momento entra el calcio y cuando entra calcio se genera el
neurotransmisor. Hay otros fármacos que inhiben los canales de calcio.
Debemos dominar que si una neurona que actué como primera y libera sus receptores para activar
a la segunda, el receptor de la segunda neurona se considera postsinaptico, pero los receptores que
están en la primera neurona, antes de la sinapsis, se consideran receptores pre sinápticos. Todos
los receptores en verde son pre sinápticos, si uno estimula los receptores pre sinápticos, no se libera
el neurotransmisor.
Endorfina externa más conocida se llama MORFINA, por tanto, cuando aplicamos morfina o
cualquier derivado de esta, lo que estamos haciendo es estimular los receptores MU, DELTA, KAPPA.
Lo otro, si una neurona libera su neurotransmisor, tenemos la posibilidad que el neurotransmisor
se recupere, por ende, el neurotransmisor aumenta su masa en esa zona. El neurotransmisor
estimula a la neurona que está al lado, sin embargo, parte de este neurotransmisor se puede
recuperar, se recicla el neurotransmisor; y este transmisor posteriormente al reciclarse se vuelve a
ocupar, por ende, si nosotros inhibimos esta zona, el neurotransmisor no entra y se queda en otro
sitio, que lo más seguro es que estimule a la otra neurona. Las neuronas reciclan sus
neurotransmisores. Si liberan serotonina estimulamos a otro receptor que también es pre sináptico,
si lo estimulamos inhibimos la estimulación del otro y por tanto, el dolor tiende a disminuir.
Entonces, lo que se sugiere es que si usted tiene una estrategia que inhiba la recaptura, lo que está
sucediendo es que está aumentando la cantidad de endorfina, aumentando serotonina y
aumentando noradrenalina; si se aumenta cualquiera de estos tres, lo que pasa es que se están
estimulando los receptores en verde y como son pre sinápticos, no se libera el neurotransmisor a la
segunda neurona y por lo tanto, ese paciente no siente el dolor.
Entonces, si todo esto está bien logrado nos encontraremos con lo siguiente, si tenemos una
estrategia del dolor como la migraña, se puede hacer frente de múltiples maneras, la que más se
aconseja es usar PARACETAMOL, porque es por lejos el fármaco que tiene menos riesgo, entonces
si a una mujer le duele la cabeza y está embarazada, que se tome un paracetamol; pero si tiene
dolores de cabeza un poco más hardcore y se necesita aliviarlo, se recomienda un fármaco del tipo
AINE, con clasificación b, son seguros; pero si está tomando NAPROXENO, IBUPROFENO O ALGUN
AINE QUE NO ESTE DENTRO DE LA CATEGORIA y se está haciendo en forma regular, que no
solamente te duele cabeza sino que también tienes lumbago y está tomando paracetamol más
ibuprofeno por dos veces al día, tenemos que tener en consideración que es una excelente terapia
pero hasta el segundo trimestre, porque a partir del tercer trimestre al consumir tipo de fármacos
analgésicos AINE, ibuprofeno o naproxeno, se está inhibiendo las prostaglandinas y el trabajo de
parto se pone en riesgo, se alargan.
Comentarios, si usted toma una estrategia que inhibe la COX para no tener prostaglandinas, porque
estoy disminuyendo las prostaglandinas que causan dolor o las que causan la inflamación. Al inhibir
la COX podría generar gastritis. En el último trimestre es peligroso porque lo más probable es que
tenga poca prostaglandinas y el útero no va a estar funcionando como se necesita.
La categoría C de fármacos, puede ser peligrosa en el primer trimestre del embarazo (por cierre del
túbulo neural), pero no en el segundo trimestre.
Si es un AINE, inhibe la COX.
Los opioides son todos los derivados de la morfina. Se ocupa en casos de dolor extremo, lumbago,
etc. Memitidina y fentanilo, son peligrosos porque son administrados por IV, no así el tramadol que
va por vía oral.
La amitriptilina, se da como tratamiento para la depresión, ya que tiene terapia analgésica, inhibe
la recaptura de las neuronas y por ende, en la sinapsis del dolor genera el aumento de
neurotransmisor de serotonina y noradrenalina, por lo tanto, aumenta la probabilidad que
cualquiera de esos dos estén estimulando los receptores pre sinápticos y como son pre sinápticos
se inhibe la liberación del neurotransmisor para la segunda neurona.
Tratamiento profiláctico para la migraña severa:
- Si es una migraña de un día tomar naproxeno o paracetamol.
- Propanolol, se toma para evitar la migraña que va a venir, se toma todos los días, para
solucionar el problema de la migraña consecutivamente.
- Profiláctico, me estoy adelantando a que venga.
- Son inhibidores del receptor beta 1.
- Reacción adversa, por su receptor beta1, en el primer trimestre tiene un riesgo C, pero si se
toma este tratamiento a lo largo del embarazo, el riesgo C se va, pero se tiene el riesgo de
bajar la frecuencia cardiaca y lo que hemos visto, es que durante el embarazo aumenta el
gasto cardiaco, por lo tanto, por evitar la migraña con un tratamiento profiláctico estamos
poniendo en peligro el gasto cardiaco adecuado para darle suministro a tu cuerpo y al feto.

AINES: se deben evitar en el tercer trimestre.


La prostaglandina es la encargada que contraer el útero.
Propanolol: retraso del crecimiento ultra uterino, porque estamos interviniendo el gasto cardiaco.
Clase 5

20/03/18

Coagulación y Anticoagulación

Hay un mecanismo propuesto para el sistema de coagulación y prácticamente


todos los factores de la coagulación son de acción hepática con excepción del
factor VIII que es de origen endotelial. Tenemos una cascada de coagulación que
también es una protuberancia porque si nos damos cuenta la Trombina solamente
está generando la activación del Fibrinógeno en Fibrina, sino que también genera
la activación de otros factores de la cascada de la coagulación que a su vez
reingresa, entonces es una situación de potenciación. Si esto lo aceptamos como
cierto debemos decir que una situación pro coagulante debe ser necesariamente
compensada por una situación anticoagulante porque si solamente tenemos un
situación que va hacia la coagulación nos ponemos en riesgo de que un exceso
de coagulación tape las vías sanguíneas. Entonces lo que habíamos dicho es que
durante el embarazo no es que la mujer tenga tendencia a la coagulopatía, sino
que una mujer que ya tenía tendencia a la coagulopatía se le incrementa durante
el embarazo.

La cascada de coagulación se activaba mediante el factor XII, el colágeno, el


colágeno jamás debería estar presente en la sangre, el colágeno podemos
incrementarlo en las cremas, en pastillas de colágeno, pero jamás en la sangre
porque prácticamente estructural, pero si teníamos alguna ruptura evidentemente
el colágeno entraba en contacto con la sangre y ahí teníamos activación de la
cascada mediante el factor XII. Por otro lado si es que tenemos algún tipo de
trauma tisular, más bien endotelial y esto también se incrementa con
enfermedades endoteliales como por ejemplo el tabaquismo. El factor tisular es de
origen endotelial y activa al factor VII.

En la cascada de coagulación los elementos o factores VII, X, pro trombina


implican que necesitan una activación previa en el hígado, o sea una condición
necesaria pero no suficiente era producir el factor de la coagulación pero también
necesita activarlo y esa activación está dada por la reacción.

Estos factores hepáticos que son incompetentes mediante una enzima que se
llama Gama Carboxilasa que para que funcionara y operara bien necesitaba del
Co factor que es la Vitamina K. Una de las cosas que se le inyectan a los bebés e
Vitamina K, ésta de alguna manera no la producimos nosotros sino que más bien
es etario o en el contexto nuestro necesitamos 0 suministro de la Vitamina K ya que
prácticamente la recibimos en las bacterias que vienen en nuestra Flora comensal,
entonces evidentemente si estas bacterias no producen esta vitamina K vamos a
tener ahí una eficiencia, y cualquier vegetal que tenga color verde, generalmente
ahí es un pigmento la Vitamina K pero que en este contexto es un Co factor que se
llama Gama Carboxilasa.

Si el factor hepático es incompetente se activa en forma competente mediante la


reacción de la Gama Carboxilación, de tal manera que tenemos una pinza
química.

La Vitamina K si la buscamos estructuralmente, si la comparamos con la Warfarina


o el Acenocumarol que son los anticoagulantes orales, la Warfarina que es un
anticoagulante oral y el Acenocumarol que también en un anticoagulante oral,
estructuralmente se parecen a la Vitamina K. Entonces precisamente uno no lo ve
estructuralmente como que son iguales porque no lo son, pero sí estructuralmente
se parecen y como la química es netamente estructura y especificidad, si a la
Gama Carboxilasa le damos Vitamina K, ésta la identifica, pero si le damos
Acenocumarol o Warfarina la Gama Carboxilasa la va a reconocer y va a pensar
esta enzima que es la Vitamina K, entonces lo que tenemos es una inhibición
competitiva. Cuando hay Warfarina o Acenocumarol en el medio, la Gama
Carboxilasa es engañada pensando que es Vitamina K, por lo tanto la enzima no
opera como corresponde y lo que tenemos es una inhibición. Cada vez son menos
los factores hepáticos competentes que están en el sistema circulatorio, por lo
tanto, tenemos una disminución de la actividad coagulante. Este es el principio
neto de los anticoagulantes orales.

Lo que debemos tener en cuenta es que como hay factores de la coagulación,


tenemos factores anticoagulantes. Dice que el hígado se transforma en
Plasminógeno, este en Plasmina, luego Fibrina y D2, que es un derivado de la
Fibrina. Entonces aquí lo que se está sugiriendo es que en el endotelio produce dos
estructuras: una que es coagulante y otra que es anticoagulante. Lo otro que
tenemos que tener presente es que el endotelio está participando de la
producción de anticoagulantes, del factor VIII al factor V y fundamentalmente acá
tenemos a la Heparina.

La Heparina lo que hace es ser activador de la Antitrombina, y si tenemos


Antitrombina tenemos una estructura que va a inhibir la activación de la Trombina,
por lo tanto, se inhiben los factores V, VIII y XI pero también se inhibe el paso de
Fibrinógeno a Fibrina. Lo que tenemos que saber es que prácticamente todos los
factores de la coagulación vienen del hígado con excepción del factor VIII. Pero
los factores anticoagulantes principalmente vienen del endotelio. El endotelio es
dual porque también el endotelio genera el factor tisular y factores como los
inhibidores o activadores de la transformación de Plasminógeno en Plasmina, o sea
en otra palabras podemos decir que aquí tenemos un balance, un balance
coagulante y un balance anticoagulante, eso en condiciones normales siempre
está balanceado hasta que tenemos una acción dramática en el cual el factor
tisular o el colágeno se expresan y entran en contacto con los factores de la
cascada de coagulación. Entonces este equilibrio casi ecológico que tenemos
entre lo coagulante y lo anticoagulante en algunas mujeres se pierde y una de las
cosas que alguien podría decir con justa razón es que si el endotelio está enfermo
por las razones que sea uno va a tener tendencia a la coagulopatía. Entonces el
factor que más daña el endotelio es el tabaquismo.

La Warfarina y al Acenocumarol son teratogénicos, si lo comparamos con la


Heparina. Entonces ya con estos 3 elementos podemos decir que si tenemos a una
mujer que ya se sabe que tiene riesgo de una coagulopatía el anticoagulante que
ocupamos es:

 En el primer trimestre tenemos la Gastrulación y en el tercer trimestre es


cuando ocurre el parto. Antiguamente, como el Acenocumarol es
teratogénico no se daba, ni la Warfarina tampoco, sin embargo lo que está
sucediendo es que si no se da Acenocumarol y se da Heparina, la Heparina
no es tan eficiente como el Acenocumarol, por lo tanto la probabilidad de
coagulopatía seguía estando presente, es como dar el tratamiento sin
generar los efectos terapéuticos que estamos buscando.
 En el primer trimestre se da Heparina porque así disminuye la probabilidad
de teratogenia pero estamos garantizando un tratamiento que es
anticoagulante.
 Del segundo trimestre en adelante se da la posibilidad de cambiar la
Heparina por Acenocumarol porque ya se pasó el periodo crítico, ya no es
teratogénico.

El Acenocumarol va por vía oral, y la Heparina va por la vía intravenosa y por ende
por la vía subcutánea. Si se administra una dosis oral de Heparina, la Heparina
estructuralmente es un polisacárido, las enzimas digestivas van a ver al polisacárido
como si fuera un almidón entonces lo van a romper y van a absorber la glucosa,
fructosa que está en forma dual. Entonces es mucho más simple que una persona
se vaya a la casa con un fármaco en tratamiento por la vía oral que por la vía
endovenosa, y la vía subcutánea es cara ya que estructuralmente la Heparina
necesita una tecnología para poder generarla, entonces por donde se mire la vía
oral es mucho más efectiva.

 Durante el tercer trimestre podemos seguir usando Warfarina o


Acenocumarol, sin embargo lo que tenemos que tener presente es que el
Acenocumarol atraviesa la placenta, por lo tanto si nosotros estamos con un
fármaco atravesando la placenta, el bebé está recibiendo una terapia
anticoagulante siendo que no la necesita. Entonces si es que esto sigue en
el tiempo nosotros tenemos complicaciones después del parto que
principalmente es la Hemorragia Fetal o la Hemorragia Intracraneal del
bebé, entonces eso es una emergencia clínica, se pone en riesgo la vida del
bebé, es por eso que lo que se sugiere es que dos semanas antes del parto
nuevamente cambiar al terapia anticoagulante y volver a Heparina.

Como estos fármacos son teratogénicos se tratan de evitar el primer trimestre,


pasado ya no tienen riesgo, el único riesgo que podemos acreditarle en una
primera etapa es el riesgo de que pase al bebé y el bebé tenga una situación
anticoagulante, ese riesgo es válido cuando el bebé nace, por lo tanto, se sugiere
lo siguiente: Primer trimestre – Heparina, Segundo y Tercer trimestre – Acenocumarol
o Warfarina dependiendo de lo que esté en la clínica, sin embargo
aproximadamente dos semanas antes del parto si es que todo va bien vuelve a
cambiar el anticoagulante oral nuevamente por la Heparina para disminuir el
riesgo de la Hemorragia Intracraneal que es la complicación más grave que
tenemos después del parto, y no está demás decir que todo bebé después de que
nace se le inyecta una dosis de Vitamina K precisamente para incorporarle la
Vitamina ya que el bebé todavía no tiene bacterias intestinales que le proporcione
esta vitamina, pero tampoco tiene otra dieta que no sea la de lactancia materna,
por lo tanto el bebé tiene una deficiencia de Vitamina K.

Hay un riesgo de coagulopatía en la cual tenemos ciertos medicamentos que son


anticoagulantes como la Heparina o anticoagulantes orales, tienen
farmacodinamia completamente distinta ya que la Heparina activa a la Anti
trombina, por lo tanto nosotros estamos esperando que haya una activación
interna para que la Protrombina no se transforme en Trombina, sin embargo el
Acenocumarol es mucho más drástico porque está inhibiendo a varios factores de
la coagulación, o sea el Factor VII, X y el II, con la Heparina solamente estamos
inhibiendo la posibilidad de la Trombina se active, incluso ni siquiera estamos
habilitando el paso a que se active si no que estamos inhibiendo a la Trombina
porque la Heparina activa a la Anti trombina, por tanto uno podría decir que la
Heparina por muy eficaz que sea tiene solamente un nitro de acción. En cambio la
Warfarina con el Acenocumarol tienen varias posibilidades de inactivación porque
los anticoagulantes orales actúan en el órgano hígado que es donde todo sale
para afuera.

Uso de anticoagulantes:

Se debe pensar siempre como posible causa de:

 Coagulopatía
 Arritmia auricular: La complicación que tiene es la insuficiencia cardiaca,
hablamos de Flutter auricular o fibrilación auricular y de eso habíamos dicho
que generaba una especie de batidora en las aurículas donde estaba la
tendencia a la coagulación.
 Reemplazo valvular: Hablamos de cuando la válvula mitral no se cierra con
suficiente efectividad, entonces se reemplaza para que se cierre
completamente, de lo contrario tendríamos una insuficiencia valvular.
 Fractura ósea: Generalmente cuando hay una fractura ósea dan Heparina.
 Coagulación Intravascular Diseminada
 Trombosis Venosa Profunda: Como mujeres que tienen tendencia a los
varices. Estas personas también están en riesgo de coagulopatía.
 Uso de fármacos anticonceptivos derivados del Estradiol: Toda mujer que
ocupa anticonceptivos tiene riesgo de coagulopatía y además tienen el
colesterol alto.

Los derivados cumarínicos como la Warfarina y el Neosentrón son teratogénicos por


lo que su uso está contra indicado en el embarazo y es aquí donde entramos a
decir que eso es en el primer trimestre y en las últimas semanas de embarazo, pero
entre medio es tremendamente deseable ocupar fármacos como la Warfarina.

Warfarina: Se emplea en mujeres con válvulas mecánicas a pesar de la


contraindicación para su uso en embarazadas, puesto que la trombosis valvular
que tiene gran morbimortalidad, se ha reportado inclusive con uso de altas dosis
de Heparina, o sea lo que quiere decir es que la Heparina en ciertos casos no sirve
de mucho. La Warfarina es segura hasta la semana 6 del embarazo, siendo
conveniente reemplazarla por algún tipo de Heparina entre la semana 6 y 12, para
evitar el riesgo de embriopatía warfarínica, y luego volver a la Heparina 2 semanas
previo al parto para evitar que la Warfarina pase al bebé y en el bebé haga lo
mismo que pasa en cualquier órgano, es decir, inhibir a la Gama Carboxilasa y así
evitar la probabilidad de Hemorragia Intracraneal.

El Neosentrón es un derivado del Acenocumarol.

A pesar del mayor riesgo de Trombosis en el embarazo, los anticoagulantes no se


indican rutinariamente ya que generalmente los riesgos superan sus ventajas. La
excepción a esto, son las mujeres que tienen indicación de coagulopatía de por
vida y/o mujeres con historial de Trombosis o de Trombofilia. En estas últimas, la
literatura sugiere que los anticoagulantes, además de disminuir el riesgo de
Trombosis, puede reducir el riesgo de un mal resultado obstétrico. El clínico debe
estar en conocimiento de los efectos secundarios y de las posibles complicaciones
de la terapia para manejar los anticoagulantes con seguridad durante la
gestación. No por el hecho de que una mujer se embarace va a tener necesidad
de una terapia anticoagulante, sino que cuando viene con una patología previa
o con un antecedente que sea un factor de riesgo.

Generalmente cuando tenemos este tipo de terapia recurrimos a dos exámenes


que son el tiempo de Protrombina y el tiempo de Tromboplastina, uno y otro son
prioridad para cuando uno tiene una terapia anticoagulante oral o cuando uno
tiene un anticoagulante de tipo Heparina. Entonces podemos decir que hay un
examen que más menos te está diciendo como está tu grado de inhibición:

 Tiempo de Protrombina (PT): Anticoagulantes orales, 12 a 15 segundos.


Factor II, VII, IX, X y/o Fibrinógeno.
 Tiempo de Tromboplastina parcial activado (TTPA): Heparina.

Si yo tengo una Protrombina de 30 segundos por lo que la dosis que estamos


incorporando es mucha. Estos tiempos, mientras más se demora en generar la
coagulación, más anticoagulante tengo. Yo necesito estar dentro de la
normalidad pero si yo tengo un tiempo de Protrombina de 6 se dice que se tiene
tendencia a la coagulación, mientras más me demore, más anticoagulante hay
en mi sistema, mientras más corto, más pro coagulante en mi sistema. Entonces
buscamos que esté entre los 12 y 15 segundos, pero si mi tiempo es
extraordinariamente más largo quiere decir que estoy administrando mucha dosis
y habrá que reducirla. Estos exámenes es para monitorear que tan adecuada está
la dosis.

La Warfarina, todos los anticoagulantes orales prácticamente tienen interferencia


con todos los fármacos que estén siendo pre-escritos.

Si usted considera a la Warfarina, el Neosentrón más la proteína plasmática, son


fármacos que tienen alta afinidad a la proteína plasmática, entonces podríamos
decir que el Beta de la Warfarina es 0,99.

El equilibrio 2 siempre lo tenemos nosotros en todo momento porque está


representando a una hormona, si esta hormona está en circulación porque salió de
la Glándula Supra renal, de la Tiroides o de donde sea, esta hormona se va a unir a
una proteína plasmática y va a generar la unión Hormona-Proteína, la que genera
el efecto clínico es la Hormona libre.

En el equilibrio 3 tenemos un fármaco que nosotros administramos en el cuerpo y lo


que está diciendo es que se va a unir a la proteína plasmática y vamos a tener un
fármaco unido a la proteína plasmática, el que ejerce el efecto terapéutico es el
fármaco libre.

Si nosotros aceptamos que la proteína plasmática que es una globulina o la


albúmina es como una especie de cachirulo soluble en la sangre en la cual en el
pedazo entró la Hormona y en el otro pedazo entro el fármaco, en el fondo la
proteína plasmática es como un transporte, tiene recovecos en los cuales estas
moléculas que son poco solubles en agua se pueden incorporar y ahora son
solubles en agua.
La Warfarina entonces interacciona con todos los fármacos, por lo que cuando
ésta llega al sistema, se instala en la Hormona lo que hace es sacar la Hormona de
la Albúmina y también lo hace con el fármaco 2. Por lo tanto, se dice que la
Warfarina interacciona con todos los fármacos porque los otros fármacos que
necesitan estar siendo transportados son sacados del transporte y lo que pasa es
que comienza a aumentar la concentración de fármaco libre y hormona libre.
Entonces si nos dicen que la Warfarina y el Acenocumarol interaccionan con todos
los fármacos es así, porque lo que hacemos es hacer un desplazamiento, ya que
no se están inhibiendo los receptores, sino lo que se está haciendo es aumentar la
cantidad de hormona y fármaco libre entonces ahí tenemos varias connotaciones:

 Si aumenta tu fracción de fármaco libre, vas a tener riesgo de intoxicación,


porque el fármaco libre es el que genera el efecto terapéutico. Tenemos un
efecto tóxico.
 En el embarazo las proteínas plasmáticas disminuyen por lo que este
desplazamiento es más intenso. Aumento del Clearence porque puede
pasar que filtre con mayor posibilidad en el glomérulo.
 Si tú administras un fármaco adicional al que ya usabas, vas a tener una
mayor fracción de estar en estado libre del fármaco adicional.

La Warfarina o el Acenocumarol reacciona o tienen intervención farmacológica


con todos los fármacos, porque la Warfarina estando presente desplaza al fármaco
que está unido a la proteína plasmática, por lo tanto aumenta la fracción de
fármaco libre, pero la fracción del fármaco libre puede que se vaya al sitio de
acción o se va al Clearence. Si se va al sitio de acción tenemos el efecto tóxico
potencial pero si se va al Clearence, las vidas medias son más cortas porque el
Clearence es mayor. Por lo tanto el fármaco 2 en presencia de Warfarina está
siempre al debe. Por ejemplo, si tus estas aumentando el Clearence, y por
aumentarlo tienes menos tiempo terapéutico.

Antihipertensivos

Terapia Antihipertensiva en la Gestación:

Una mujer se considera Hipertensa cuando antes de la semana 20 ya tiene


hipertensión. Si antes de la semana 20 vivías con una normo tensión y justo en la
semana 20 se dispara la presión arterial, ahí es cuando uno sospecha que el cuadro
es de Preclamsia con una Eclampsia inminente. La Eclampsia aparece en la
semana 20 con el aumento de la Presión Arterial.

Riesgos Maternos de la Hipertensión Arterial:

 Desprendimiento prematuro de la placenta.


 Insuficiencia cardiaca y edema pulmonar. Si uno tiene la presión alta
aumenta la resistencia y por lo tanto el corazón queda al debe.
 Insuficiencia Renal.
 Daño Hepático.
 Coagulación Intravascular.
 Infarto.
 Muerte.

Si se desarrolla una Hipertensión en la semana 30 no es Preclamsia, es simplemente


una descompensación de presión arterial. Entonces ambos te van a llevar a una
situación de presión arterial. Por lo tanto uno podría decir que el tratamiento de la
Preclamsia es muy similar al tratamiento de la Hipertensión Arterial.

La Hipertensión Arterial en el embarazo tiene alto riesgo, y a nivel fetal lo que


provoca es:

 Prematurez.
 Rechazo del crecimiento.
 Muerte fetal en el útero.
 Muerte neonatal.

Como podemos recordar, la presión arterial la podemos tener por múltiples factores
como retención de Sodio, Hipertensión esencial, etc., pero habitualmente se dice
que si usted tiene un endotelio o una vasculatura que es rígida va a decir que no
se adapta a los cambios de volumen o a los cambios de tonicidad, o sea es
hipertensión arterial. Si se contraen los vasos sanguíneos:

La resistencia está dada por 8/PI por el largo que está aumentado partido por r4 y
el r es al que estamos haciendo referencia ya que es la diferencia de tener un vaso
sanguíneo en A condiciones o el mismo vaso sanguíneo en B condiciones.
Eventualmente en B tenemos más resistencia que en A, por lo tanto tenemos mayor
presión arterial.

Si usted tiene suficiente Óxido Nítrico producido por el endotelio, la célula muscular
lisa va a tener relajación, por eso el endotelio es tremendamente importante, si el
endotelio funciona mal lo más probable es que no se tenga lo suficiente de Óxido
nítrico.

El endotelio también produce Prostaciclina que también es un relajante vascular.


Pero lo que importa es que si se tiene Óxido nítrico suficiente los canales de Calcio
van a estar inhibidos y los canales de Potasio van a estar abiertos. Si no entra Calcio
la musculatura lisa se relaja y si sale Potasio el potencial de membrana entonces
está más negativo, por lo tanto la musculatura lisa está relajada.
El endotelio y la musculatura lisa se llevan entre sí, si la musculatura lisa está
contraída vamos a tener presión arterial. Entonces una de las estrategias
farmacológicas será:

 Administrar Óxido Nítrico externo.


 Inhibir los canales de Sodio dependientes de voltaje.

En la vasculatura pudimos haber colocado un receptor, si en esa célula nosotros


colocamos un receptor y lo llamamos Alfa 1 adrenérgico, este receptor recibe a la
Noradrenalina, y si no nosotros estimulamos con Noradrenalina a la musculatura
lisa, la musculatura lisa se contrae, entonces la otra estrategia farmacológica
podría ser:

 Disminuir la liberación de Noradrenalina, y quien produce la Noradrenalina


es una neurona.

Metildopa o Alfametildopa

Estructuralmente se parece a un aminoácido que es tremendamente importante


para la biosíntesis de Noradrenalina.

El aminoácido que se llama Fenilalanina se transforma en Noradrenalina y para


poder hacerlo, vamos a requerir un montón de pasos, pero lo que sucedería es que
si a estos pasos en vez de colocarle Fenilalanina, le colocamos Metildopa. Entonces
con la Metildopa, es una prodroga que es metabolizada a Metilnoradrenalina en
el sistema nervioso central, o sea lo que estamos diciendo es que la neurona para
poder producir Noradrenalina necesita estar administrada de Fenilalanina,
entonces ahí dentro, la Fenilalanina con una serie de pasos se transforma en
Noradrenalina, si esta Noradrenalina sale y estimula al receptor Alfa 2 adrenérgico,
el vaso sanguíneo se contrae.

Entonces la terapia basada en Metildopa está dada por: Si yo en vez de incorporar


Fenilalanina también incorporo la Metildopa, esta va a inhibir la producción de
Noradrenalina, por lo tanto yo voy a tener menos Noradrenalina para estimular a
los receptores Alfa 1 adrenérgicos, es por eso que se considera como prodroga
porque no hace un efecto directo, si no que el efecto es indirecto porque tiene
que ingresar al sistema para poder engañarlo, si no lo hace de esta manera no
tendremos ningún efecto terapéutico.

La Metildopa es una prodroga que es metabolizada como Metilnoradrenalina el


sistema nervioso central y a nivel periférico en las neuronas adrenérgicas produce
disminución del flujo del impulso del sistema simpático hacia la periferia, se
producen consecuencias como disminución de la resistencia periférica,
hipotensión ortostatica, bradicardia y disminución del gasto cardiaco
especialmente en el anciano.

Esta es la estrategia más segura que hay contra la Hipertensión Arterial de la


gestación.

Si la Noradrenalina es un neurotransmisor importante ya sea en el sistema nervioso


central o sistema nervioso periférico, al inhibir la producción de noradrenalina al
sistema periférico lo que estamos haciendo es no contraer los vasos sanguíneos,
sino que relajarlos y al relajar los vasos sanguíneos estamos disminuyendo la presión
arterial.

Lo que tenemos que tener presente es que como la Metildopa atraviesa el sistema
nervioso central y atraviesa al bebé lo que podemos tener es una bradicardia o
una hipotensión fetal, o una tendencia a la depresión. Entonces a lo mejor la mujer
tiende a bajonearse porque estamos inhibiendo la biosíntesis de este
neurotransmisor pero a nivel del SNC.

Nifedipino

Inhibe canales de Calcio vasculares. La restricción del ingreso de Calcio al musculo


liso vascular, de arterias y venas producen disminución tanto de la post carga como
de la pre carga.

Post Carga: Resistencia.

Pre Carga: Sangre que llega.

El Nifedipino lo que está haciendo es inhibir la entrada de Calcio a la musculatura


lisa vascular, entonces lo que se hace con esto son varias cosas:

 El músculo liso vascular se relaja, por lo tanto disminuye la post carga, pero
si administramos mucho Nifedipino se relaja tanto la vasculatura que la
sangre tiende a quedarse en la periferia y no vuelve a eso se refiere con que
disminuye la post carga y la pre carga.

Ambos mecanismos disminuyen la presión arterial, al efecto vasodilatador que es


determinante, se tiene un aumento de la diuresis. A demostrado no disminuir la
perfección útero-placentaria, o sea la placenta va muy bien, pero si se disminuye
la pre carga se va a tener un efecto rebote que es aumentar la frecuencia
cardiaca. Entonces generalmente se dice que si se va a controlar la presión arterial
con Nifedipino, se debe preparar para aumentar la frecuencia cardiaca en la
persona que está recibiendo el Nifedipino.

RAM:
 Dolor de cabeza.
 Hipotensión ortostatica.
 Edema.
 Taquicardia.

Todo esto tiene que ver con la pre carga y la vaso dilatación. Debe aplicarse en el
primer trimestre debido a mal formaciones dáctiles. Entonces pese a que el
Nifedipino es un tratamiento para la presión arterial no se puede utilizar en el primer
trimestre.

Labetalol

Su farmacodinamia es ser inhibidor de receptores Beta 1 y del receptor Alfa 1. En la


vasculatura está inhibiendo al Alfa 1, por lo tanto si se inhibe el Alfa 1 el vaso
sanguíneo tiende a dilatarse, pero la pre carga con el Labetalol aumenta porque
aumenta la resistencia al estar inhibiendo los receptores Beta 1 Alfa 1 se relaja, pero
si se sigue relajando disminuye la post carga por lo que también disminuye la pre
carga.

Haciendo el razonamiento, se está inhibiendo al Beta 1 y al Alfa 1, los Beta 1 están


en el cardiaco y los Alfa 1 en los vasos sanguíneos, si yo inhibo al Alfa 1, estoy
evitando que la noradrenalina entre en contacto con el Alfa 1 y el vaso sanguíneo
se contrae, por lo tanto, se relaja el vaso sanguíneo. Entonces al igual que pasaba
con el Nifedipino que inhibía el canal de Calcio y la musculatura lisa se relajaba. O
sea con el Nifedipino y el Labetalol yo estoy buscando lo mismo, relajar el vaso
sanguíneo, por lo tanto disminuye la post carga, pero si administro mucha dosis
tengo el riesgo a que se relaje tanto el vaso sanguíneo que la sangre queda en la
periferia, por lo tanto la sangre no vuelve y en ese contexto la pre carga disminuye
como con el Nifedipino, pero en vez de tener un aumento de la frecuencia
cardiaca, yo la tengo controlada porque la farmacodinamia del Labetalol me dice
también que es un inhibidor o bloqueador del Beta 1 y del Alfa 1. Por lo tanto,
cuando venga la taquicardia refleja o disminución de la pre carga no vamos a
tener aumento de la frecuencia cardiaca, estará controlada porque el Labetalol
también inhibe al Beta 1. Disminuye la presión arterial sin incremento de la
frecuencia cardiaca.

Clonidina

Es un agonista Alfa 2 adrenérgico, el Alfa 2 adrenérgico es pre sináptico. Si yo


estímulo al receptor Alfa 2 adrenérgico evita que se libere el neurotransmisor. Por lo
tanto, esto es lo que hace la Clonidina, es agonista del Alfa 2 y puede ser alternativo
al uso del Labetalol.
El fármaco de elección para la Hipertensión Arterial gestacional es la Metildopa.
Nifedipino no es del alternativa numero 1 porque es teratogénico en el contexto
dáctil y trae co reacción adversa el edema con el aumento de la frecuencia
cardiaca. El labetalol va como en segundo lugar a la terapia Antihipertensiva, en
3 lugar la Clonidina y por último el Nifedipino.

Hidroclorotiazida

Podríamos generar una disminución de la presión arterial simplemente con un


diurético ya que también es otro problema de la hipertensión arterial el aumento
de la volemia, ya que durante el embarazo la volemia aumenta, pero una cosa es
que sea un aumento fisiológico y otro que sea un aumento patológico.

En cuadros de edema, generalmente vamos a tener edema cuando tenemos


demasiada carga vascular de agua, eso hace que tengamos una migración de
agua a otro sitio, entonces cuando hay hipertensión con edema uno podría
administrar una Hidroclorotiaziada. En otras circunstancias el diurético no se justifica
porque debemos recordar que detrás de un diurético siempre hay una pérdida de
electrolitos y de eso no podemos tener una descompensación.

En el embarazo se aumenta la secreción de Aldosterona, ya que como habíamos


visto hay dos Hormonas que se van a las nubes que son la Progesterona y la
Aldosterona, entonces siempre hay que pensar en la Aldosterona que es un
problema porque donde opera recupera Sodio y elimina Potasio y Protones, por lo
tanto, si hay una situación como ésta la mujer siempre está en pérdidas sistemáticas
de Potasio. Si aplicamos una Hidroclorotiazida que es un diurético, se incrementará
la pérdida de Potasio, lo cual nos lleva a que la reacción adversa de este
medicamento es la Hipokalemia. Entonces la Hidroclorotiazida se utiliza solo
cuando tenemos un cuadro de edema y debemos estar pendiente de la pérdida
de Potasio. Y como un efecto diurético que al aumentar el Clearence, el Magnesio
tiende a disminuir, y cuando el Magnesio disminuye aparecen los Calambres sobre
todo en las pantorrillas.

Clortalidona

Es otro tipo de diurético, que se ocupa exactamente bajo la misma prescripción de


la Hidroclorotiazida para la Hipertensión Arterial con Edema.

Hidralazina

Tiene acción vasodilatadora directa, lo que quiere decir es que como tiene hartos
grupos Nitrógenos en su estructura, por lo que tenemos la posibilidad de que uno
de sus grupos Nitrógenos vaya directamente a engañar al sistema pensando que
es Óxido nítrico, por tanto, se utiliza Hidralazina como un vasodilatador de acción
directa.

Tratamiento de la Crisis Hipertensiva:

 Labetalol: En bolus ya que con el bolus adquieres concentraciones


plasmáticas altas muy rápidas pero en corto tiempo de acción. Por lo tanto
cuando es crisis nos interesa detenerla rápido y en el menor tiempo posible.
 Infusión en dosis inicial: Se puede incrementar a 4 mg/min, la otra situación
es generar primero un bolus repetido según comportamiento de las cifras
tensionales (dato de la presión arterial), de ser insuficiente se incrementa 40
mg.
 Furosemida: Es un diurético que inhibe en el asa de Henle, se utilizan 20 mg
por vía venosa ya que se necesita rápidamente generar una disminución de
la presión arterial. Es administrado solamente en el contexto de que haya un
Edema. Si no, no se justifica porque en el momento en que se aplique la
Furosemida va a tener una Hipokalemia porque se está inhibiendo el asa de
Henle.
 Hidralazina: Por vía endovenosa ya que es un vasodilatador.
 Nitroprusiato de Sodio: Se utiliza principalmente en la UTI ya que tiene ciertas
complicaciones. En su estructura produce Óxido nítrico, por lo que al
aplicarlo a nivel vascular va a ocurrir una vasodilatación.
CLASE 6.

21/03/18

HTA es una cosa y Pre eclampsia es otra, el evento crítico de la pre eclampsia es la semana 20 (es
decir que en un embarazo que se quiere detectar una HTA si está en la semana 20 podemos
asumir que es pre eclampsia y no HTA normal).

Los fármacos de elección para la HTA son varios, entre ellos el primero es el ALFA METIL DOPA
que es un pro fármaco que está involucrado con el metabolismo de las neuronas y hay un paso
desde la fenilalanina hasta la noradrenalina que está siendo interferido por la Metildopa, la
Metildopa lo que está haciendo es disminuir la transferencia de noradrenalina de tal manera que
tenemos menos estimulación sobre los alfa 1 que son los receptores que están en la musculatura
lisa, de tal manera que la musculatura lisa en este contexto hace que baje la post carga, el
problema es que si baja la precarga también hay tendencia a que baje la postcarga y si esto pasa
de sobre manera tendremos una vasodilatación de los vasos periféricos y ahí tenemos una
tendencia a quedarnos con la sangre en la periferia, pero con la Metildopa hay una sensación de
aumento de la frecuencia cardiaca, cosa similar a lo que ocurre con el LABETALOL, el Labetalol
también tiene la característica de bajar la postcarga y también baja la precarga porque tiene la
característica que inhibir al receptor alfa 1 pero este no aumentará la frecuencia cardiaca, cosa
que si vamos a observar con el NIFEDIPINO, el Nifedipino al inhibir los canales de calcio evita que
el calcio entre a la célula muscular lisa y esto trae como consecuencia que hay una baja en la post
carga, pero también una evidente baja en la precarga, si eso es cierto, el Nifedipino no nos protege
de la frecuencia cardiaca alta, el Nifedipino no altera la perfunción útero placentaria pero su
reacción adversa es que genera malformaciones congénitas, entonces en el primer semestre del
embarazo tenemos completamente restringido el Nifedipino. Entonces si por ABC motivo tenemos
que el Labetalol y la Metildopa está generando disminución de la frecuencia cardíaca, disminución
del gasto, disminución de la perfunción uteroplacentaria, tenemos que aplicar Nifedipino pero
está alterado en primer trimestre.

También tenemos otra posibilidad de tener la presión arterial alta que es por aumento de la
volemia, cuando tenemos aumento de Sodio tenemos un aumento en la volemia y como
consecuencia tendremos un aumento de la presión arterial. Entonces en ese contexto aparecen
los DIURÉTICOS, hablamos de dos diuréticos:

 Hidroclorotiazida
 Clortaridona
Aquí es importante recordar que el operar del nefrón tenemos el túbulo distal, el asa de Henle y
ahí tenemos el transportador que recupera dos cloruros, recupera un sodio y recupera potasio,
también este transportador hace que se recupere el calcio y que se recupere el magnesio.
A nivel del túbulo colector tenemos un transportador que recupera sodio y que elimina potasio y
protón. Este transportador que está aquí en el túbulo colector está influenciado por la
ALDOSTERONA y la aldosterona está alta durante el embarazo, por ende, en condiciones
fisiológicas uno debería encontrar siempre una tendencia al débito con el potasio a esto hay que
sumarle que hay un aumento del flujo al riñón, por ende hay una tendencia a aumentar la
filtración glomerular y aumentando la filtración glomerular estamos aumentando los CLEARENCE y
este clearence no es solo clearence de fármacos sino también de electrolitos, por lo tanto si todo
está operando fisiológicamente nosotros estamos al debe con el potasio y con el magnesio (esas
son las dos cosas que hay que tener en consideración con respecto al balance hidroelectrolítico),
entonces cuando estamos en presencia de un diurético como lo es la hidroclorotiazida estamos al
revés, se va el sodio y nos quedamos con el calcio.

Entonces, si tenemos un cuadro de HTA alta SI podemos usar hidrocloriazida PERO hay que fijarse
en EDEMA.

Si se tiene la presión arterial alta, pero no hay edema NO se justifica usar un diurético.

Los diuréticos son muy eficientes en la presión arterial, sin embargo hacen que se eliminen estos
electrolitos importantes, eso como RAM de tipo A, vale decir: directa, pero también tener en
cuenta que la HIDROCLOROTIAZIDA actúa a nivel del TÚBULO DISTAL e inhibe el actuar de ese
transportador, por lo tanto estamos eliminando sodio y estamos reteniendo calcio.

Entonces si tenemos una HTA sin EDEMA: No usar diuréticos.

Las personas que tienen tendencia a perder calcio se les recomienda hidroclorotiazida
simplemente por disminuir el actuar del transportador estamos reteniendo calcio, pero lo que
buscamos es que se pierda sodio porque al perder sodio vamos a perder volemia.

Hay que tener en cuenta que cualquier diurético tiene tendencia a perder volemia por la orina,
pero se pierden electrolitos y si nosotros le sumamos que en el embarazo se incrementa la
secreción de aldosterona estamos reteniendo sodio y estamos eliminando potasio, estamos al
debe siempre con el potasio, esa es una de las complicaciones que se manifiesta con los diuréticos.

La Hidroclorotiazida es un diurético suave, no hardcore, los hardcore son los que actúan a nivel del
asa de Henle (como la FUROSEMIDA).

La clortamidona que es un diurético alternativo a la hidroclorotiazida pero eventualmente hace lo


mismo.

La otra estrategia para bajar la presión es dar fármacos que sean vasodilatadores directos, como la
hidralazina que se asemeja bastante a incorporar óxido nítrico, entonces podemos decir que la
hidralazina es una molécula grande que hace los mismo que el óxido nítrico y genera la
vasodilatación de los vasos sanguíneos, entonces si aplicamos hidralazina que es un vasodilatador
de acción directa disminuye selectivamente la resistencia periférica en los vasos coronarios,
cerebrales, renales y columnares, pero, cual es la modalidad de acción de la hidralazina? LA
HIDRALAZINA ES UN VASODILATADOR DIRECTO QUE VA A ACTUAR DIRECTO SOBRE LA
VASCULATURA LISA.

La hidralazina tiene rangos terapéuticos y tiene la vía ORAL y la vía ENDOVENOSA y dejaremos la
vía endovenosa para la crisis hipertensiva.

Ahora tenemos el tto de la HTA, aquí aparece el LABETALOL cuando este es para crisis de HTA
hablamos del Labetalol en infusión o bolus, uno con un bolus llega a una concentración alta
rápidamente controlada y con la infusión puede mantener las concentraciones plasmáticas en el
tiempo. Cuando estamos en presencia de una crisis HTA aparece un diurético hardcore y si
tenemos hiperaldosteronismo estamos en déficit de potasio y si se aplica FUROSEMIDA aquí hay
baja de potasio por e hiperaldosteronismo, porque cada vez que usamos diuréticos bajamos el
potasio plasmático y aquí se puede generar arritmia cardíaca en la madre.

Si usamos hidralazina en bolus o infusión es decir endovenosa estamos tratando en CRISIS HTA.

El nitrocloxinato de sodio es un potente dador de óxido nítrico, entonces, precauciones porque no


solo libera óxido nítrico sino que también libera cianuro y este es tóxico ya sea para el transporte
de la hemoglobina tanto para la cadena de transporte de electrones de la mitocondria, si el
cianuro encuentra un ambiente en donde hay suficientes protones, el protón va a formar oxido
cianhídrico entonces la persona que está recibiendo el óxido nítrico puede ser intoxicada por el
cianuro propiamente tal o puede intoxicar a otros porque formara oxido cianhídrico que es un gas
por tanto pasa el cianuro de una persona a otra.

El cianuro puede pasar a tiosanato y su problema es que va a tiroides y tiroides inhibe la captación
de yoduro, entonces cuando hay tiosanato en el sistema la persona empieza a generar un tipo de
hipotiroidismo, el tiosanato viene del metabolismo del cianuro, entonces el cuerpo para
defenderse trata de transformar el cianuro en tiosanato y esa transformación evita que el yoduro
entre a tu tiroides entonces si este tto lo tenemos a la larga podemos generar un hipotiroidismo,
podemos tener hipoxemia por cianuro, por la producción de tiosanato se produce nauseas,
vómitos, hipotiroidismo.

Por otro lado tenemos el eje renina, angiotensina, aldosterona.

Tenemos el ENALAPRIL que inhibe a la IECAS, que esta es la que transforma la angiotensina I en
angiotensina II y la angiotensina II tiene 3 blancos:

 La glándula suprarrenal para aumentar la cantidad de aldosterona


 El hipotálamo en el cerebro para aumentar la sensación de sed.
 Vasos sanguíneos porque aquí están los receptores de angiotensina II de tipo I que cuando
uno los estimulan se contraen.
RESUMEN:

1 HIDAGO, produce ANGIOTENSINOGENO (que es una proteína inerte) y si el


angiotensinogeno entraba en contacto con la renina (que viene del riñón y el riñón
producía la renina bajo dos estímulos: Aumento de la noradrenalina y disminución del
gasto cardiaco renal) esto se convertía en Angiotensino I
2 El angiotensina I se convierte en angiotensina II en presencia de la IECAS y donde está la
iecas?, principalmente en el endotelio del pulmón.
3 El angiotensina II estimula al receptor de angio II t=de tipo I
Y ocurre que en los vasos disminuye el radio, en el hipotálamo se genera sed y en la glándula
suprarrenal aumenta la aldosterona que ya está alterada.

Con ENALAPRIL: Los iecas

Antihipertensivos que deben inhibirse en el embarazo: Inhibidores de las Iecas, no se usan


(enalapril, captopril y septopril) NO son teratogénicos, pero si se bloquea el sistema renina,
angiotensina aldosterona se genera isquemia placentaria, o sea si se le quita la angiotensina II al
sistema placentario, el sistema placentario se contrae y al contraerse aumenta tanto la resistencia
que se genera isquemia.

O sea que la angiotensina II genera un adecuado flujo uteroplacentario, la angiotensina II se


expresa solo en el periodo gestacional.

Los del Angiotensina I (Losartán) también es el mismo mecanismo de arriba, contraindicados en


embarazo porque es veneno para la placenta.

Con respecto a la ESPIRONOLACTONA INHIBE AL RECEPTOR DE ALDOSTERONA, la estructura de la


espironolactona inhibe a los receptores de testosterona también entonces por su estructura va a
tener complicaciones en el desarrollo genital del feto masculino y pueden haber ambigüedades de
género.

Entonces tenemos dentro de los diuréticos si tenemos una crisis hipertensiva usamos la
FUROSEMIDA y para tratar la HTA crónica normal usamos la hidroclorotiazida.
El ATENOLOL disminuye la perfunsión placentaria es decir disminuye el gasto cardiaco de la madre
y también el del feto, NO es teratogénico, pero ha demostrado un MENOR PESO AL NACER con
respecto a gestantes que recibieron placebo.

El ATENOLOL INHIBE AL RECEPTOR B1 ADENERGICO tanto de la madre como del feto, entonces el
atenolol muchas veces se usa como inhibidor del receptor b1 a nivel del riñón y es aquí donde
disminuye la función de la renina, también puede ser terapia profiláctica para el dolor de cabeza
para esto se usan todos los inhibidores del receptor b1 (atenolol, labetalol, propanolol, etc.)
entonces si usamos el atenolol disminuimos la frecuencia cardiaca y junto con esto disminuimos
también el gasto cardiaco y con esto alteramos el flujo de sangre a la placenta, por ende, hay
fármacos mejores que se pueden usar en gestación para la HTA.

Si queremos bajar la presión arterial usamos:

1. LABETALOL O ALFA METIL DOPA


2. VASODILATADORES DIRECTOS: NIFEDIPINO El nifedipino jamás va a alterar la perfunción
uteroplacentaria pero en el I trimestre es teratogénico.

ECLAMPSIA
Nadie tiene idea a ciencia cierta que produce la eclampsia pero se identifica después de la semana
20 de gestación, la única forma de curar la eclampsia es el aborto porque es causada por la
placenta.

La placenta isquémica produce HTA, se puede presentar un embarazo abdominal, osea, ectópico
quiere decir que la placentación no ocurre en el endometrio, ocurre fuera.

El feto no produce la eclampsia, la produce la PLACENTA, es una placentación de mala calidad y


eso se deja en evidencia recién en la semana 20.

Aquí hablamos de citoquinas inflamatorias, especies reactivas del oxígeno, del óxido nítrico
cuando tenemos óxido nítrico no se dilatan los vasos sanguíneos por ende hay contracción.

La placenta libera factores que provocan disfunción endotelial con vasoconstricción, aquí tenemos
que de la placenta al sistema sale algo, no sabemos cuál es la partícula que provoca disfunción
endotelial y aquí uno debería pensar automáticamente en el óxido nítrico y en factores de la
coagulación (pro coagulantes o anticoagulantes), esto también genera aumento en la
permeabilidad (fenestración del endotelio) que genera edema periférico y encefálico.

Las estrategias farmacológicas de la eclampsia tiene como objetivo tratar y evitar las convulsiones,
CADA VEZ QUE UNA MUJER EMBARAZADA TIENE UNA CONVULSION SE CONTRAE LA ARTERIA
UTERINA Y GENERA HIPOXIA FETAL , por tanto una convulsión más otra convulsión puede provocar
producto de la hipoxia fetal la muerte del feto.

ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS:

1. Evitar las convulsiones


2. Edema cerebral
Entonces una mujer que presenta esos síntomas más edema general (anasarca) más proteinuria :
ECLAMPSIA

La Insuficiencia renal aguda también tenía que ver con la proteinuria por el síndrome nefrítico y el
síndrome nefrótico, en el síndrome nefrítico había un tapón y en el nefrótico había un hoyo y por
ahí se iban todas las proteínas por ende hay una tendencia a la coagulopatía , hay un examen que
es el ACIDO TRICLORO ACETICO que es orina que la ponemos en agua y si la ponemos en agua y
tiene proteína se pone turbia y podemos anticiparnos.

PARA EDEMA USAMOS CORTICOIDES, principalmente DEXAMETASONA, no debería pasar al feto


porque debe ser metabolizado por la placenta y si llega a pasar al feto estará metabolizado (para
terapia de maduración pulmonar usaremos otro corticoide que es la BETAMETASONA), ENTONCES
UNO CON DEXAMETASONA EVITA EL EDEMA CEREBRAL con evaluación de pares craneales.

Con una punción lumbar podemos sacar sangre del espacio subaracnoideo y si en esa punción hay
sangre con liquido es porque el evento provoco una presión intra craneana.

Aquí el edema se acabó y esto es un anticonvulsivante:

DIAZEPAN: Es una benzodiazepina que lo que hace es aumentar la afinidad del GABBA por su
receptor

Si tenemos una neurona que interacciona con un receptor de gaba inmediatamente hay
interacción de cloruro, el cloruro está entrando e inmediatamente entra con ello UNA CARGA
NEGATIVA por tanto el potencial de acción se vuelve más negativo ej.: si a una célula cualquiera tú
le pones un electrodo para ver lo que está pasando afuera y adentro se acepta que dentro de la
célula predomina la carga eléctrica negativa, eso implica que habrán -70mv, pero si esta célula se
excita y entro sodio, que pasa si baja a -100? Quiere decir que hay más carga eléctrica NEGATIVA
dentro de la célula y afuera predomina la carga eléctrica POSITIVA, o sea que si el sodio encuentra
una neurona, la neurona despierta y tú tienes que apagarla con la bomba sodio potasio ATPasa
POR ESO ES TAN IMPORTANTE EL o2 PARA EL atp para que estas bombas funcionen. Entonces
teníamos que el GABBA cuando interacciona un neurona a otra hace que entre más cloruro por lo
tanto la neurona se relaja, por qué? Porque está entrando la carga eléctrica negativa y el canal de
cloruro va a estar abierto hasta que el gaba salga de ahí y si no hay gaba ese canal se cierra, pero si
hay gaba en el receptor el canal se abre y sigue entrando cloruro. La benzodiacepinas impiden que
el GABBA salga entonces el canal permanece abierto y la neurona está dormida y no se pueden
generar las convulsiones.
Tenemos que el que está entrando es el sodio, por ende que pasaría si inhibimos eso?, no
dejaríamos pasar carga positiva por tanto la mantenemos dormida, la mantenemos negativa.

¿Qué usamos para parar la convulsión?

1. Fármacos de Benzodiacepinas, como el Diazepam, también le deprime el SNC al feto.


2. Fenitoina inhibe las corrientes de sodio. Si lo usamos en exceso apagamos el cerebro,
tiene un estrecho margen terapéutico.
3. Sulfato de Magnesio, es el antítesis de calcio, si el calcio entra por un canal el magnesio lo
tapa y asi. El MgS inhibe la excitabilidad del SNC. Si uno se va de madre con este fármaco
tiende a perderse el reflejo rotuliano cuando esto pasa es momento de suspender el MgS
(El reflejo rotuliano tiene que ver con excitación de neuronas y contracción de músculo) y
el Mg está inhibiendo las neuronas y la contracción muscular y aquí se vuelve complicado
cuando la frecuencia respiratoria no supera las 12 rpm y para tener frecuencia respiratoria
necesitamos descarga motora y necesitamos contracción del diafragma. Entonces si
seguimos poniendo MgS vamos a contracturar la musculatura esquelética y estaremos en
hipoxia.
Si perdimos esto e intoxicamos aplicamos el antídoto que es el GLUCONATO DE CALCIO.

Entonces usamos la eclampsia como si fuera una crisis hipertensiva.

Usamos aspirina porque es un antiagregario plaquetario, tomamos una muestra de sangre y


hay pocas plaquetas, las plaquetas vienen de la medula ósea y la medula ósea está enferma
por eso no tengo plaquetas.

O si en una parte del cuerpo todas las plaquetas se juntan yo tomo una muestra de sangre en
el brazo y concluyo que no hay plaquetas, porque deben agregarse.
Clase 7

28/03/18

En la eclampsia dijimos que íbamos a considerar:

 Evitar el edema cerebral


 60/30 en sistólica y en diastólica
 Evitar las convulsiones
 Bajar la HTA
Recordar que la plaqueta tiende a agregarse, si el TROMBOXANO A2 está
interaccionando con la plaqueta, la plaqueta está tendiente a agregarse,
entonces nosotros estamos inhibiendo con la aspirina la COX plaquetaria para que
e ácido araquidónico no se transforme en tromboxano a2. La eclampsia es una
emergencia médica.

Epilepsia

Probablemente nos vamos a encontrar con que una persona tiene epilepsia antes
del embarazo, hombres y mujeres tenemos tendencia a presentar un cuadro de
epilepsia que se caracteriza por ser un cuadro de convulsiones. Entonces si tenemos
un cuadro de convulsiones, en algún momento vamos a tener una vida
reproductiva que en el caso de la madre estamos hablando de una posibilidad. El
contexto es el siguiente: Si hay epilepsia una mujer si se puede embarazar.

Entonces si tenemos un caso en que nuestra paciente tiene epilepsia y tenemos


una gran cantidad de fármacos que se consumen contra la epilepsia. Sin embargo
no todos los fármacos están recomendados para el embarazo. Si tenemos una
paciente epiléptica tenemos que evitar al máximo la ocurrencia de una convulsión
ya que cada vez que hay una convulsión se contrae el flujo sanguíneo a la
placenta por lo tanto, tenemos una hipoxia fetal. Entonces como se debe evitar
esto y pasan algunas cosas interesantes en el embarazo como por ejemplo:

 Disminución de la proteína plasmática y esto hace que aumente la fracción


de fármaco libre.
 Aumento del Clearence renal.
Esto es por una consecuencia directa, si el fármaco está libre tiene mayor
posibilidad de ser filtrado, pero si el fármaco está unido a proteínas tiene menor
probabilidad de ser filtrado, por lo tanto, es altamente probable que si aumenta el
Clearence renal, la vida media del fármaco está disminuida.

Si yo tengo una dosificación oral, si nuestra situación de margen terapéutico es el


que sale en azul en el gráfico, si estamos baja esa dosis del rango, tenemos una
situación subterapéutica y si estamos por sobre el rango en una situación máxima,
estamos en lo tóxico. Entonces lo que estamos sugiriendo es que al haber menor
proteína plasmática, aumenta la cantidad de fármaco libre, entonces si esto pasa
lo más probable es que tengamos un efecto tóxico, pero por otro lado puede ser
que al tener mayor fármaco libre y esté aumentado el Clearence renal va haber
una mayor tasa de eliminación, por lo tanto lo que se sugiere es que en un
embarazo, una terapia para la epilepsia como tiene aumentado el Clearence y
disminuida la vida media nosotros tenemos que intensificar la dosis, que es
prácticamente todo lo contrario a lo que uno pensaría. Lo que está en celeste en
el gráfico está cambiando, y esto se debe a las características propias de la
fisiología del embarazo. Entonces teniendo en consideración esto, tenemos que
aumentar la cantidad de dosis al día porque el fármaco se está depurando más
rápidamente eso como primera cosa, y como segunda cosa vamos a decir que los
fármacos que son anti epilépticos son todos teratogénicos.

El embarazo no anula el curso de la enfermedad y la enfermedad es teratogénica,


se debe utilizar monoterapia lo que quiere decir que solo podemos usar un fármaco
de los que son anti epilépticos, habitualmente se escoge la Fenitoína. Los
problemas de la Fenitoína es que es teratogénica pero no lo es tanto como sería el
Ácido Valproico que sería la otra alternativa, por lo tanto le diremos no al Ácido
Valproico. Si tenemos una paciente que se trató toda su vida con Ácido Valproico
lo más probable es que se deba cambiar el tratamiento a Fenitoína, entonces a
efectos de la asignatura, la Fenitoína es el fármaco de elección para tratar la
epilepsia gestacional. Sin embargo, la Fenitoína es teratogénica además la
patología también es teratogénica pero yo no puedo permitir que la patología siga
porque no solamente va a ser teratogénico, sino que también va a ser
imposibilitado el seguimiento del embarazo ya que hay que recordar que en cada
crisis epiléptica (convulsiones), la placenta recibe menos sangre, por lo tanto
tenemos hipoxia fetal y el feto se nos muere. Entonces se sugiere que si se va a tratar
a la paciente con Fenitoína, nosotros disminuimos la posibilidad de teratogenia
aumentando las dosis de Tetrahidrofolato (THF), y este es el prepulsor de las purinas
y las pirimidinas.

Entonces se debe dar a la paciente con epilepsia Fenitoína con una mega dosis
de THF. Se deben evitar a toda costa las convulsiones sea cual sea la razón ya que
esto provocaría que se rompa un pedazo de cerebro, sino que también contrae la
Arteria Uterina por tanto, la placenta se queda sin irrigación por lo que corre en
riesgo la viabilidad de la placenta y la viabilidad del feto. Desde el punto de vista
puritano debería de decir que no se dé el fármaco el primer trimestre, pero si
tenemos una situación de convulsión el primer trimestre de embarazo tenemos la
posibilidad de la viabilidad en riesgo, entonces Fenitoína como fármaco de
elección y suplemento el THF.
La Fenitoína es un inductor enzimático lo que quiere decir que aumenta la masa,
particularmente del Citocromo P450.

Tenemos el fármaco, el Citocromo P450, el NADPH y Oxígeno, tenemos luego el


fármaco con un OH y después a esto se le llama Fase I, y después tenemos la Fase
II y aquí hay otra enzima que es una Transferasas y aquí lo que vamos a tener es
que al fármaco le colocamos una carga eléctrica y mucho Oxígeno, de tal manera
que la metabolización de este fármaco sea mucho más polar y por tanto, se
excrete más fácil.

Entonces lo que estamos diciendo es que la Fenitoína es un inductor enzimático, es


decir, el Citocromo P450 está aumentado, y lo otro que tenemos que recordar es
que la enzima y la velocidad de reacción es lineal. Esto significa que si usted tiene
una cantidad de enzima normal, va a tener una velocidad de reacción normal, sin
embargo si aumentamos la cantidad de enzimas lo que pasará con los procesos
van a aumentar, entonces cuando estamos en presencia de Fenitoína lo que está
sucediendo es que aumenta la probabilidad de teratogenia, pero no tenemos otra
opción más que dar el tratamiento porque al no hacerlo estamos comprometiendo
la viabilidad del embarazo y la viabilidad de la madre, por tanto damos Fenitoína
con THF. EL THF es para disminuir la probabilidad de teratogenia, sin embargo lo
que tenemos que tener presente es que el solo hecho de dar Fenitoína, ésta es un
inductor enzimático en el hígado, por tanto en el hígado están aumentadas la
expresión de las enzimas metabolizantes. Una persona normal estará
metabolizando mucho más rápido que una persona que consume Fenitoína, y lo
que metaboliza es todo por tanto el fármaco está siendo metabolizado más rápido
y si a esto le sumamos que hay menos proteína plasmática y hay más Clearence
renal, lo que tenemos entonces es que tenemos que dar más dosis de las que
habitualmente se daba si es que la mujer no estuviera embarazada y en segundo
lugar tenemos que suministrar Vitamina K. Entonces hay que dar una dieta y
bacterias ya que estas son las fuentes de Vitamina K.

La vitamina K activaba el factor 2, 10, 7…

Una vez que está en el sistema la Vitamina K, debemos recordar que se usa para
activar a factores como el X, II y VII. Entonces tenemos el riesgo de que la dieta y
las bacterias proporcionen Vitamina K pero el metabolismo del hígado es tan
exitoso que la disponibilidad de la Vitamina K empieza a disminuir. Al estar tomando
Fenitoína el hígado estará más potente porque va aumentar los aminoácidos de
ésta enzima, y si aumentamos los aminoácidos de cualquier enzima, el proceso que
está involucrado va a incrementarse, por tanto va a ser mucho más veloz, todo lo
que pase por el hígado va a ser más rápido, por tanto la constante de eliminación
aumenta, la vida media disminuye, pero ya las vidas medias estaban disminuidas
porque teníamos aumentado en el embarazo el clearence renal, por tanto esa es
la razón de porque tenemos que dar más dosis en el embarazo que en una
situación de no embarazo.

A fase I y fase II entra la bilirrubina, entra la progesterona, todo lo que es poco


soluble en agua entra al hígado y lo eliminamos por el riñón, sean Xenobiótico
como los fármacos, la bilirrubina o las hormonas que son endobióticos se eliminan
por la orina. Entonces qué significa esto?, que nosotros estamos eliminando más
rápido en presencia de fenitoína y entre las cosas que tenemos que metabolizar y
eliminar esta la vitamina K y ahí tú te acuerdas que la vitamina K era necesaria para
activar los factores de la coagulación, de hecho la vitamina K la inhibíamos por la
warfarina. Entonces decimos de donde viene la vit K? De las arterias, y si esta la
estoy eliminando, yo a la larga me puedo quedar con una deficiencia de vit K. Esto
será importante sobre todo en el III trimestre del embarazo, porque si ud ha dado
fenitoína durante todo el embarazo, ud tendrá un súper hígado que eliminara la vit
K más rápido y esto trae como consecuencia que aumenta la probabilidad de
hemorragia, no solo en la madre, sino que también en el feto.

Entonces consideraciones con la fenitoína: Conductor enzimático hepático que


aumenta el metabolismo de la vitamina K y el ácido fólico, por ende, hay que
agregar durante el último trimestre del embarazo vit K, o alimentos que contengan
vit K.

Entonces que se nos viene a la mete cuando decimos convulsiones, restricción del
flujo sanguíneo de la madre al feto por la placenta por tanto: hipoxia placentaria
y fetal.

Entonces cuando tenemos un fármaco en el embarazo que está en presencia de


FENITOÍNA, ese fármaco va a tener una constante de eliminación más rápido
porque es un inductor enzimático y todo lo que vaya al proceso de fase I y II va a
ser más rapido por tanto CLEARENCE más rápido, CONSTANTE DE ELIMINACIÓN más
rapido, VIDAS MEDIAS MÁS BAJAS y tiempos terapéuticos más estrechos, o sea
MENOS EFECTIVO EL TRATAMIENTO.

Si en el momento del parto hay deficiencia de vit K aumentamos las probabilidades


de hemorragia.

Se da por hecho lo siguiente: si ud tiene baja t3 y t4, o sea está en presencia de un


HIPOTIROIDISMO, esto implica que va a haber mucho TRH que va a estimular a la
TSH, porque el hipotiroidismo es glandular. Si hay mucho TRH va a haber mucha
prolactina, si hay mucha prolactina se va a inhibir a la FSH y si hay poco FSH hay
pocos cilios ovocitarios. Entonces raya para la suma, finalmente una mujer
hipotiroidea no se embaraza, la mujer hipotiroidea no ovocita con facilidad por
tener alterado el sistema hormonal, si tenemos una mujer con hipotiroidismo lo
podemos controlar con propiltiouracilo que inhibe la monooxidasa a traves de la
glándula tiroides, el problema es que atraviesan la placenta y junto con eso
aumento las probabilidades de hipotiroidismo fetal. T4 y T3 si pasan por la placenta
la placenta los metaboliza, entonces el bebé esta al debe con las hormonas t3 y
t4. Lo que se sugiere es que si estoy bajando t3 y t4 aumento las probabilidades de
generar hipotiroidismo en el feto, la RAM de tipo B es fiebre.

Ahora si en el embarazo desarrollé hipotiroidismo o un Hashimoto usar


LEVOTIROXINA, una mujer que tiene Hashimoto es un tipo de hipotiroidismo
glandular porque es una inflamación de la glándula tiroides con exceso de
inmunoglobulina, el problema de Hashimoto es la tiroiditis o sea la opsonizacion por
parte de inmunoglobulinas, entonces lo que hay aquí son los anticuerpos altos y se
acumulan y aquí en la placenta ,en Hashimoto la placenta tiende a colapsar y aquí
empezamos hablar de abortos espontáneos.

SI UD TIENE HIPOTIROIDISMO TIENE QUE ADMINITRAR T4 ARTIFICIAL Y A ESO SE LE


DENOMINA LEVOTIROXINA (NOMBRE COMERCIAL EUTIROX)

PERO SI TIENE UN HIPERTIROIDISMO TIENE QUE BAJARLO PORQUE TIENDE A LA


ACIDOSIS METABÓLICA Y AHÍ LA MADRE YA ESTÁ HIPOXICA POR ENDE EL FETO MÁS
AUN.

TRATAMIENTO CON LA GESTACIÓN:

ESTREÑIMIENTO

EDEMA

REFLUJO

COLESTASIA

Pueden estar las cuatro o por separado, lo más particular es la EMESIS, las
complicaciones de la hiperémesis son deshidratación, si la madre está
deshidratada tenemos OLIGOHIDROAMNIOS (poco líquido amniótico) y se pierde
potasio y cloruro que es el desbalance hidroelectrolítico característico de mujer
gestante con hiperémesis.

Perder potasio es complicado por el sistema cardiovascular y la perdida de cloruro


es mala porque sube el bicarbonato por tanto se generará una ALCALOSIS y esto
nos lleva a que disminuya el calcio y aparezca el tétano.

Entonces si tenemos una hiperémesis HIPER hay que tratarla y l forma de hacerlo es
con metroclopramida Y LO QUE HACE ES INHIBR AL RECEPTOR DE DOPAMINA.
Respecto al REFLUJO GASTROESOFAGICO tendremos compresión en el esfínter del
cardias y aquí el esfínter no tiene suficiente aguante y tendremos una situación de
reflujo, si ese reflujo daña el esófago es tremendamente útil usar un jarabe, una
suspensión de sucralfato QUE HACE UNA MEZCLA PROTECTORA SOBRE LA
MUCOSIDAD y tiene pocas probabilidades de ser absorbido y lo otro es que tiene
una propiedad surfactante que no genera gases.

Para el ESTREÑIMIENTO, aquí disminuye la motilidad del reflejo peristáltico, por tanto
hay tendencia al estreñimiento.

Dos posibilidades:

 INCREMENTAR LA FIBRA EN LA DIETA, PERO LA FIBRA NO TIENE NINGUN


SENTIDO SI NO VA EN JUNTO CON AGUA
 VASELINA LIQUIDA, no se absorbe nunca y se eliminará por las deposiciones
Por ultimo tenemos la COLECTASIA INTRAHEPATICA en el embarazo, LA
COLECTASIA, dijimos que durante el embarazo aumentaba la progesterona y la
progesterona inhibe al musculo liso, sin embargo la progesterona también esta
inhibiendo al musculo liso de la VESICULA BILIAR, al tener menos movilidad en la
vesícula aumentan las probabilidades de los cálculos por tanto este cálculo
obstruye el vaciamiento al duodeno y se devuelve y aquí aumenta la cantidad de
ácidos biliares en la sangre y eso está asociado una picazón en palas de manos y
pies y aquí podemos prescribir un antihistamínico HIDROXICINA hay tendencia a
tener ictericia en complicaciones máximas porque si se devuelve la bilis al hígado
está disolviendo las membranas plasmáticas del hígado y la complicación mayor:
tenemos al conducto biliar apoyado en el conducto pancreático tenemos que se
devuelve al páncreas eso es la situación más grave.

La COLECTASIA ENTONCES SE ASOCIA A UNA HEPATITIS Y A UNA PANCREATITIS

Entonces resulta que la HIDROXICINA es un antihistamínico que degenera esta


situación y la dexametasona que es un corticoide esta asociado a los procesos
inflamatorios de los procesos alérgicos

La colesistoidina y aumenta la fluidez de la bilis y el ácido ursicoico evita que se


absorban las sales biliares.

Hígado es el que produce la bilis, la bilis se acumula en la vesícula y cuando


necesitamos emulsionar para la digestión necesitamos que la colesistoidina
contraiga la musculatura lisa y la bilis vaya al duodeno, se generen la elusión de las
grasas y las grasas empiecen a absorberse, pero no solo se absorben las grasas sino
que también los ácidos biliares y ellos forman parte de la bilis, la bilis sale al duodeno
, están dentro del intestino y una vez que están en el intestino se reabsorben y van
al hígado y el hígado lo vuelve a eliminar y a esto se le conoce como recirculación
entero hepática, ENTERO PQ ES EN EL INTESTINO.

El hígado SI produce ácidos biliares y también los recupera pero hay otros ácidos
biliares que pasan a las bacterias y estas bacterias cambia el color del ácido biliar
de blanco a café oscuro. Cualquiera que tenga deposiciones de color blanco
tiene problemas en el hígado por no producción de ácidos biliares. Entonces los
ácidos biliares que pasan y siguen de largo y llegan a las bacterias que están en el
intestino los metabolizan y les cambian el color.

Si ud tiene ácidos biliares que están siendo reciclados, colestilamina entra en


contacto con ellos y el ácido biliar se queda pegado ahí y la colestiramina no se
absorbe, si es tomada via oral las eliminamos por las deposiciones.

Caso distinto es el Ácido oxicolico, cuando se consume el intestino lo absorbe y se


aumenta la cantidad de ácido en la bilis y la bilis es mucho más fluida y disminuye
la probabilidad de cálculos.
Clase 8

03/04/18

Asma Gestacional

El Asma es una enfermedad bronquial obstructiva, por lo tanto disminuye el


Volumen Espiratorio Forzado (VEF) en 1 segundo porque la musculatura lisa en vez
de estar en una situación normal, se encuentra contraída. Entonces, va a ser súper
importante los receptores muscarínico para Acetil colina y los receptores Beta 2
adrenérgicos para Noradrenalina.

Esto de enfermedad bronquial obstructiva es sintomático porque lo que realmente


está debajo del Asma sustentándola, es que es una enfermedad inflamatoria.
Recordaremos que cuando hay enfermedad inflamatoria está por ejemplo la IgE,
los macrófagos, las IL, entonces principalmente esas son las que están molestando.
Los Corticoides lo que hacen es una estimulación de los receptores de Cortisol y
esto trae como consecuencia una disminución de la biosíntesis de IL.

En el Asma gestacional la función respiratoria cambia durante el embarazo:

 Vía aérea superior hiperemia (mayor flujo sanguíneo de esa zona, pero en el
embarazo hay un aumento del volumen plasmático) y edema de la mucosa
nasal. Esto hace que haya Epistaxis principalmente que es el característico
sangrado durante el embarazo.
 Caja torácica, desplazamiento del diafragma, disminución del largo y
aumento del ancho. Al tener esto, estamos teniendo una presión del
abdomen hacia la caja torácica, entonces se dice que hay una anchura
de la caja pero estamos perdiendo, si quisiéramos hacer un Volumen de
Reserva Inspiratoria (CV+VRI = CI). Respecto a la caja también tenemos una
disminución del Volumen Residual (VR), o sea que hay menos aire que llega
a los pulmones al final de una expiración, y también hay un aumento del
Volumen Corriente (VC). Todo esto quiere decir que hay un cambio en la
caja torácica, muchas veces aumenta el número de respiraciones
aumentando el VC pero no aumentando necesariamente la Capacidad
Inspiratoria (CI), muchas veces uno disminuye el VRI pero aumenta el VC,
entonces no necesariamente este aumento en el VC va asociado a un
aumento de la CI, en otras palabras la inspiración máxima que es la CI, en
el embarazo no se va a poder hacer, sin embargo van a tener que aumentar
el volumen corriente. Pero si uno dice que el VC está relacionado con la
inspiración máxima, resulta que el que está disminuyendo es el VRI. El VC no
es capaz de aumentar tanto como lo que disminuye el VRI, de tal manera
de tener una CI que va siempre a la baja.
 Músculos respiratorios no se altera.
Si el asunto respiratorio está comprometido, evidentemente cualquier cosa que
tengamos en el contexto de la obstrucción va a comprometer la oxigenación de
la Hb. Entonces debemos asociar que el Asma durante la gestación y
principalmente después vamos a ver en el parto, está asociado a una menor
oxigenación de la Hb y por ende Hipoxia fetal.

El Asma es la complicación más frecuente durante el embarazo, las estadísticas


van cambiando de acuerdo a la prevalencia en cuanto a años y a la población.
Este se intensifica durante la gravidez y a su vez aumenta la morbilidad materna y
perinatal. Se asocia a Recién Nacidos de bajo peso porque tenemos disminuido el
flujo sanguíneo oxigenado, bajo peso durante el desarrollo fetal, parto prematuro
y Pre-eclampsia. Todo eso es co-relación, no es causal.

Tratamiento del Asma en la Gestación:

 Está restringido en primera línea los Corticoides inhalatorios, Fluticasona puff.


 En segunda opción, cuando el Asma está más severo, se puede incorporar
un Salbutamol puff, que son Agonistas Beta2.
Debemos evitar el uso de un Agonista Beta 2 en una primera instancia. Los
Corticoides inhalatorios lo que están buscando es ir a la base de la enfermedad
que es una enfermedad inflamatoria, si uno controla la base de la enfermedad, no
tendría por qué tener la sintomatología, pero si no se está del todo satisfecho
necesariamente tenemos que incorporar un Agonista del receptor Beta2 y es ahí
donde se explica el por qué en una primera instancia no se utiliza el Salbutamol,
porque si bien es cierto el Salbutamol es un receptor agonista del receptor Beta2
adrenérgico, si uno lo incorpora en muchos puff en el día, también será agonista
del receptor Beta1 adrenérgico y esto nos va a llevar invariablemente al aumento
de la frecuencia cardiaca. Entonces la frecuencia cardiaca también es jodida
porque si la aumentamos mucho, vamos a disminuir el tiempo de diástole y si esto
pasa, disminuye el Gasto Cardiaco cosa que es una tragedia en el contexto de la
gestación porque tenemos que mandar debito cardiaco al bebé.

Los Corticoides inhalatorios van a la base del problema, si aun así habiendo hecho
esta estrategia farmacológica no logramos y de todas maneras tenemos
obstrucción y por lo tanto disminución de la saturación de O2, uno ahí aplica
Salbutamol, teniendo en cuenta que este conlleva al riesgo de que si se administran
muchos puff durante el día, tenemos el riesgo de no solo ser agonistas del Beta2,
sino que también está incorporando al Beta1 y con esto tendremos el aumento de
la frecuencia cardiaca.

Y por último, respecto a los Corticoides inhalatorios dada la forma farmacéutica


que es un puff y la Fluticasona no debería tener mayor incorporación al sistema, o
sea que encontraríamos concentraciones plasmáticas de Fluticasona muy bajas
con respecto a que si por ejemplo ocupáramos un Corticoide oral o intramuscular.
La segunda opción del tratamiento del Asma va a la sintomatología.

Si tenemos una Crisis Asmática, es similar a la de una paciente que no está


embarazada, o sea que una mujer embarazada en una primera instancia debe
tratarse como a una mujer normal que necesita un tratamiento. El objetivo de la
crisis asmática en el embarazo es corregir prevenir la Hipoxemia, reducir la
Hipercamnia (aumento sostenido sobre lo normal de la presión e CO2 plasmática)
y revertir la contracción bronquial, y evitar la fatiga respiratoria.

Revertir la contracción bronquial quiere decir que necesitamos que la vía se


despeje y finalmente la fatiga respiratoria tiene que ver con el trabajo de los
músculos diafragmáticos porque como comprendemos existe una presión del
abdomen hacia la caja torácica.

Manejo de Crisis Asmática en el embarazo:

 Posición de cúbito lateral izquierda porque así el hígado no se encuentra


presionado, ayuda a evitar la hipotensión.
 Uso de Salbutamol, es mascarilla con nebulización, esto es la mascarilla con
O2, y el O2 siempre tiene que ir con vapor porque si se aplica O2 directo se
va a quemar toda la vía y por ende se va a necrosar (como estar respirando
azufre), por tanto es con nebulización, pero al líquido con el que se hará
nebulización se le agrega el fármaco, por tanto el fármaco pasa por vapor
(Salbutamol o Bromuro de Ipratropio).
 Uso de Bromuro de Ipratropio en mascarilla y nebulización.
 Corticoides sistémicos, o sea ya no estamos hablando de puff.
 Monitorio Fetal.
 Administrar hidratación por vía endovenosa ya que ayuda a evitar la
hipotensión, generalmente veremos que al agregar esta hidratación se
asume lo siguiente: Durante el embarazo hay una expansión del volumen
plasmático, entonces hay una teoría que dice que una de las tantas cosas
para evitar la hipotensión después de que uno pierde medio litro de sangre
después de un parto vaginal, entonces si tu no pierdes demasiada volemia
no vas a tener nunca un problema de hipotensión.
La presión de pulso = Presión sistólica – Presión diastólica

Presión arterial media = 2Presióndiastólica + Presión sistólica Todo eso partido por 3,
esto habitualmente es de 90 mmHg, entonces la situación es que si la persona tiene
la presión arterial media de 90 mmHg significa que el corazón tiene fuerza para que
la sangre circule y el mínimo que tenemos que tener son 60 mmHg, bajo este 60
mmHg el corazón no le pasa suficiente energía a la sangre para que circule,
entonces en cualquier circunstancia en que este comprometida la volemia puede
disminuir la presión arterial media y por lo tanto podemos tener una insuficiencia
cardiaca. Entonces aquí se sugiere administrar hidratación por vía endovenosa
porque no vaya a ser que por un evento de ventilaciones altas tengamos una
pérdida de volemia.

 Oxígeno para mantener saturaciones de a lo menos 95%. Se dice que


pasado los 90 hacia abajo la saturación cae abruptamente con cambios en
la presión de O2, entonces por eso se pide que la saturación esté por lo
menos en el 95%. En una persona normal que está con Asma, un 90% está
normal, pero una persona que tiene menos del 80% se trata con nebulización
ya que la paciente se encuentra con Hipoxia. La cifra crítica son 75% porque
significa que la persona está muriendo.
 Evaluar el traslado a la UCI si es que esto no avanza o no mejora, recordar
que el sufrimiento fetal con las Hipoxias y si tenemos Hipoxia y estamos cerca
del parto vienen los Meconios y las complicaciones.
Con respecto al parto de la paciente asmática, aproximadamente el 20% de las
pacientes asmáticas presentan crisis al momento del parto, por lo que no debe
descontinuarse el tratamiento medicamentoso, Oxitocina y Prostaglandinas E2 son
seguras y no producen bronco constricción. Hay algunas Prostaglandinas que no
son las E2 sino que son las F u otras que siempre producen bronco constricción,
entonces con las Prostaglandinas y el Asma es supe raro. Por ejemplo en
condiciones normales el asmático tiene prohibida la Aspirina porque éste inhibe a
todas las Prostaglandinas, las que son bronco constrictoras y bronco relajadoras,
entonces eventualmente con dosis altas de Aspirina se está disminuyendo la
producción de Prostaglandinas que son bronco relajadoras.

Hay veces que en el parto para ayudar a la contracción del útero se recurre a la
Oxitocina o también a las Prostaglandinas, porque éstas son las que hacen todo el
trabajo.

Utilizar preferentemente Epidural ya que reduce el consumo de O2 del volumen


respiratorio, cuando hay dolor se consume más O2.

En el caso de una operación cesaría el fármaco de elección es la Ketamina y otros


gases tipo Alotano, Isoflorano o Enflorano.

Precaución: En el uso de medicamentos durante el parto y post parto,


principalmente las Prostaglandinas que son contractores de la musculatura uterina,
entonces después del parto la Ergonovina, las Prostaglandinas y la Metilergonovina
lo que hacen es contraer la musculatura uterina y por lo tanto también contraen
las arterias, esto evita la hemorragia post parto. Favorecen la probabilidad de
bronco espasmo.
Morfina y Meperidina cualquiera de estos dos que son opiáceos presentan efectos
colinérgicos (Acetil colina/sistema parasimpático), comprenderemos que el
sistema parasimpático lo que hace es estimular al receptor muscarínico y contrae
la musculatura bronquial. Entonces siempre que se administra Morfina o
Meperidina, la Acetil colina en el músculo cardiaco relaja, entonces muchas veces
al aplicar Morfina o Meperidina lo que estamos teniendo en consideración es que
vamos a tener una depresión cardio respiratoria por una cuestión colinérgica, sin
embargo así como el colinérgico relaja al cardiaco, contrae al bronquio.

Diabetes en el Embarazo

Hay algunas consideraciones que son netamente numéricas o por criterio, estos
criterios probablemente vayan cambiando a medida que va pasando el tiempo o
los aspectos. Criterios para el diagnóstico:

 En cualquier momento de embarazo una glicemia en ayuno mayor a 100


mg es alterado, lo normal es 100, si en cualquier momento en un ayuno
tenemos ej: 126 mg estamos pasados
 Una glicemia en cualquier momento del día mayor a 200 mg.
Esos son nuestros criterios de diagnóstico. La diabetes puede ser PREGESTACIONAL,
o sea una madre que ya era diabética antes de embarazarse o GESTACIONAL, la
desarrolla EN el embarazo, cualquiera de las dos lleva a una HIPERGLICEMIA.

La insulina tiene mucho que ver con el IGF1 (hormona de crecimiento), si la insulina
está a la baja en la madre la glicemia estará alta y la placenta NO es barrera, por
ende le está pasando grandes cantidades de glucosa al feto y el feto se defiende
aumentando insulina, pero como la insulina tiene los mismos receptores que el IGF1
están aumentando los factores de crecimiento por ende se dan macrosomías,
bebés gigantes.

Recordar que la diabetes glicosila proteínas y se dará una falla multisistémica, uno
de los órganos que empieza a colapsar es el ENDOTELIO y aparecen las
retinopatías, neuropatías, cardiopatía coronaria e insuficiencia renal. Esto es
característico que le pasara a una madre diabética que no se trató.

Como hay una hiperglicemia fetal el feto se defenderá produciendo más insulina y
esta ultima va ligada al factor de crecimiento y podemos tener:

 Polihidroamnios (Exceso de líquido amniótico) por efecto osmótico


 Macrosomías
 Organomegalia
 Disminución de la maduración pulmonar
 Aumento de la Eritropoyesis (Glóbulos rojos),el feto tiene exceso de glóbulos
rojos y cuando nace estos glóbulos tienden a normalizarse. El vaso retira los
glóbulos rojos en exceso y el grupo HEM se lo pasa al hígado, el hígado
rompe el grupo HEM, el grupo Hem se queda con el hierro y la bilirrubina
queda metabolizada, pero el hígado del feto no está maduro, por ende
tendremos probabilidades de tener ICTERICIA NEONATAL y como la barrera
hemotocefalica no está completamente cerrada, tenemos posibilidad que
pigmente los núcleos de la base, por ende hay daño neurológico.
Factores de riesgo:

 El polihidroamnios tiene mayor incidencia en parto prematuro.


 La macrosomía se relaciona con las distocias.
 Organomegalia se relaciona con cardiopatías.
 La mala maduración pulmonar: sindrome de estrés respiratorio.
 La eritropoyesis: Plaquetopenia, trombosis, bilirrubinemia, aumento de
viscosidad de la sangre.
En DMI seguir con hipoglicemiantes orales, aquí ud no produce insulina por las
células beta pancreáticas, por tanto, si ud ya era diabética tipo I seguirá con su
insulina pero más intensificada.

En DMII cambiar hipoglicemiantes a insulina, Si estaba tomando metformina más


glibenclamida se cambia porque la glibenclamida es teratogénica.

Existen insulinas que tienen unas altas concentraciones plasmáticas pero que se
mantienen en el tiempo. La insulina se administra intradérmica.

Esta la piel luego el espacio donde se deposita la insulina y luego el músculo, de


ese espacio a la sangre hay una constante de absorción, SÍ y estando en sangre lo
elimino rápidamente si es de absorción rápida, al contrario de las insulinas de
absorción lenta, a medida que voy eliminando voy incorporando fármaco al
sistema.

 Insulinas de acción rápida


 Retard
 Insulinas de acción lenta
Es la misma insulina pero el vehículo hace que la absorción sea rápida o lenta.

A nosotros nos interesara poner una inyección en la MAÑANA de ACCION LENTA y


en la NOCHE de ACCION LENTA, de manera que tengamos las concentraciones
de glucosa normales. Pero cuando uno va a consumir un alimento en el día vamos
a inyectar insulina de acción rápida para bajarla.

De una dosis de insulina 2/3 la administro en la mañana


El último tercio en la noche

Si voy a comer y tengo glicemia de 180, no puedo inyectarme la misma cantidad


de insulina que si tuviera una glicemia de 80, si tengo 80 me tengo que inyectar
menos insulina, obviamente.

Sistemáticamente debemos saber el peso para saber la dosis basal de insulina a


administrar de la cual administramos 2/3 en la mañana y el otro tercio en la noche.

La otra, la de acción rápida es variable porque va a depender de cómo esté mi


glicemia antes de que yo coma porque si antes de tener tengo glicemia de 80 o
180 implica dosis de insulina completamente diferentes.

Hay que tener claro cual es la de acción rápida y cuál es la de acción lenta.

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