1. História Clínica,
2. Exame Físico,
3. ECG de 12 derivações, que deve ser realizado em até 10 minutos após a chegada
do paciente ao hospital (classe I),
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Tabela 1- Probabilidade dos sinais e sintomas serem devidos a síndromes isquêmicas miocárdicas
instáveis secundárias à doença obstrutiva coronária
Variáveis Probabilidade alta Probabilidade Probabilidade baixa
intermediária
História Sintomas sugestivos de Sintomas sugestivos de Sintomas não
isquemia miocárdica isquemia miocárdica sugestivos de
prlolngada (>20 min), como principal isquemia. Uso recente
em repouso, ou dor manifestação. Idade de cocaína
similar à quadro >70 anos. Diabetes
anginoso prévio. mellitus. Doença
História de DAC, vascular periférica.
incluindo IAM.
Exame Físico IM transitória, Desconforto torácico
hipotensão, sudorese , reproduzido pela
edema pulmonar ou palpação
estertores
ECG Infradesnível do Presença de onda Q. Achatamento ou
segmento ST (>0,5 Segmento ST ou onda inversão da onda T
mm) novo ou T anormais antigas em derivações com
presumivelmente novo, ondas R
ou inversão de onda predominantes. ECG
T>2mm com sintomas normal
Marcadores TnT, TnI ou CK-MB Marcadores normais Marcadores normais
Bioquímicos elevados.
DAC- doença arterial coronária; IAM- infarto agudo do miocárdio; IM- insuficiência mitral; ECG-
eletrocardiograma; TnT- troponina T; TnI- troponina I
Tabela 2- Estratificação de risco de morte ou infarto em pacientes com síndrome isquêmica aguda
sem supradesnível do segmento ST
Características Alto Moderado Baixo
História Idade >75 anos Idade 70-75 anos.
Dor progressiva, Infarto prévio, doença
sintomas nas últimas vascular periférica,
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1. Repouso no leito,
2. Monitorização cardíaca contínua,
3. Acesso venoso,
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• TERAPIA FARMACOLÓGICA
1 - ALTO RISCO
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2 - MÉDIO RISCO
3 - BAIXO RISCO
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INTENSIVA
• MEDIDAS GERAIS
10. Lipídios séricos - Colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol e triglicerídeos
. Se não foram dosados anteriormente devem fazê-lo nas primeiras 24h, com jejum de
12h.
11. Solicitar hematócrito, plaquetas, TTPA, glicemia e creatinina.
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Objetivos:
• Alívio dos sintomas,
• Redução da isquemia,
• Prevenção de IAM e morte.
1. Terapia Antiplaquetária
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2. Terapia Antitrombótica
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A- Nitratos - Os pacientes de alto risco que não estejam hipotensos, assim como os
que não obtiveram alívio completo da dor com a terapia SL, citada anteriormente,
devem receber nitrato por via EV. Se após 24-48h não houver recorrência dos
sintomas estes medicamentos podem ser administrados por VO. Os pacientes de risco
intermediário, com controle dos sintomas, devem receber medicação SL, se
necessário. Seu uso está contra-indicado na presença de hipotensão arterial importante
(PAS<100mmHg) ou uso prévio de Sidenafil nas últimas 24h.(classe I)
- Nitarato EV: Mononitrato de Isossorbida: Monocordil® - ampolas com
10mg, 0,8mg/kg diluído de 8/8h devendo correr em 3h em
bomba infusora, conforme pressão arterial.
Nitroglicerina: Tridil® - ampolas de 5ml com 25mg, e de
10ml com 50mg, diluir 5ml em 250ml de SG 5% e
monitorizar infusão conforme PA.
Obs.: Pacientes normotensos, obter redução de 10% do valor da PA inicial; para
hipertensos 30%.
- Nitrato SL: Dinitrato de Isossorbida: Isordil® 5mg SL a cada 3-4h de
forma contínua, como alternativa ao uso de nitrato EV quando
estes não forem disponíveis.
- Nitrato VO: Dinitrato de Isossorbida: Isordil® - comp. de 10mg,
prescrever 10mg VO em 3-4 tomadas diárias com intervalo
livre de 10-12h para evitar fenômeno de tolerância.
Propatilnitrato: Sustrate® - comp. de 10mg, na mesma
dosagem.
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• Classe I:
1- Estratégia invasiva precoce, nos pacientes com Angina Instável e IAM sem Supra
de ST sem sérias co-morbidades e que tem alguns dos seguintes fatores de risco
indicados:
a) Angina / isquemia recorrente ao repouso ou com atividades de baixa intensidade,
em uso de terapia anti-isquêmica intensiva.
b) TnT ou TnI elevada.
c) Infra-desnível de ST novo ou presumivelmente novo.
d) Angina / isquemia recorrente com sintomas de ICC, ritmo em galope, edeam
pulmonar,
e) Achados de alto risco em exames não-invasivos de estresse.
f) Depressão da função sistólica do VE.
g) Instabilidade hemodinâmica.
h) Taquicardia ventricular sustentada.
i) Cateterismo em 6 meses.
j) Angioplastia prévia.
2. Exames ecocardiográficos.
• Classe I - pacientes de médio risco, nos quais persistem dúvidas após terem sido
submetidos a TE.
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• Classe IIa - pacientes de médio e alto risco para avaliação da função ventricular
global e regional.
• Classe IIb - como 1a opção, aos pacientes de médio risco incapacitados de realizar
TE. Realização de exame transesofágico, quando há impossibilidade técnica de
avaliação pelo transtorácico (tanto no médio quanto no alto risco).
• Classe I - pacientes de médio risco nos quais persistem dúvidas após realização de
TE, ou impossibilidade de submeter-se ao TE. Em pacientes de alto risco após 48h,
para identificação da presença / extensão de isquemia em pacientes que não podem
realizar cateterismo, ou quando seus resultados não são suficientes para
estabelecimento de condutas; ou após cateterismo, para identificação de artéria
relacionada ao evento (região a ser revascularizada), e/ou estratificação de risco; ou
em pacientes com regiões ventriculares discinérgicas, em que se torna necessário
comprovar ou excluir a presença de miocárdio viável, para guiar a conduta
terapêutica.
4. Angiocardiografia nuclear:
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REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA
1. Revascularização cirúrgica
• Classe I:
- médio e alto risco: lesão de tronco da artéria coronária esquerda; doença
triarterial com função ventricular diminuída; lesão biarterial com
comprometimento proximal da artéria descendente anterior (DA) e função
ventricular diminuída, ou presença de isquemia provocada; lesão uni ou biarterial,
sem comprometimento proximal da DA, com critérios de alto risco nos testes não-
invasivos e extensa área de miocárdio em risco.
• Classe IIa:
- médio e alto risco: lesão uni ou biarterial sem comprometimento proximal da
DA
mas com área moderada de musculatura viável e isquemia nos testes não-
invasivos; lesão uniarterial com comprometimento proximal importante da DA;
doença multiarterial em diabéticos; reoperação para pacientes com esteoneses
múltiplas em enxertos, particularmente quando houver comprometimento do fluxo
para a DA.
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Referências Bibliográficas
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