TEMA.
3 Hablamos de iatrogenia, cuando hacemos un
TRAUMA GENITAL
DRA MONTECINOS
El trauma genital es importante, porque en la
parte ginecológica nosotros vemos traumas
que aparentemente no tienen importancia sin
embargo, pueden tener repercusión amplia y le
pueden costar la vida al px a veces incluso
tenemos niñas con desgarros y nosotros no
sabemos cómo manejar la situación, por eso
es importante que tomemos en cuenta los
accidentes que pueden producir, un trauma a
nivel genital.
PERFORACION UTERINA
Es una de las complicaciones mas temidas por
los ginecólogos ya cuando hacemos cualquier
tipo de procedimiento a nivel ginecológico
¿Qué es una perforación uterina?
Es diferente a la rotura uterina que solamente
se da cuando hay embarazo, la perforación
uterina puede producirse en cualquier
momento.
¿Qué es una perforación uterina?
Es un orificio o una solución de
continuidad a través de la pared del útero
que va a poner en comunicación la cavidad
endouterina o sea el endometrio con la cavidad
abdominal, inclusive hay perforaciones
uterinas que pueden producirse por una lesión
externa, por ejemplo con un cuchillo que
pueden poner en contacto con el exterior.
Generalmente es producido por colocación
de algún instrumento o dispositivo
intrauterino en nuestro medio.
CAUSAS
Las más comunes frecuentemente son la:
IATROGENIA
mal procedimiento y obviamente sin querer
queriendo, es en nuestro medio por que nadie
hace las cosas por voluntad propia, podemos
lesionar la pared uterina.
PROCEDIMIENTOS ABDOMINALES
¿Cuándo? Y ¿en qué tipo de
procedimientos?
En procedimientos abdominales por ejemplo,
durante una cirugía, cuando estamos
haciendo, digamos una cirugía intestinal, y
accidentalmente podemos perforar la pared del
útero con el bisturí o con alguna pinza.
En la cirugía ginecológica también, cuando
estamos haciendo una cirugía por ejemplo un
quiste de ovario, ya para mejorar la visibilidad
ponemos usar algunas pinzas para agarrar el
útero y poder manipularlo también podemos
producir lesión o perforación.
PRACTICA DE ABORTO Y LEGRADOS
En nuestro medio es bien común la práctica
del aborto, las perforaciones por AMEU o por
legrado;
Que generalmente se produce por hacer estos
procedimientos con una técnica errónea, sin
usar el histerometro o no usar instrumentos
adecuados, en la mayoría de los casos en
nuestro medio, es producido por gente que
hace abortos de forma ilegal, que no tienen
conocimiento del procedimiento o lo hacen con
mucha torpeza y dificultad.
Los LEGRADOS en la mayoría de los
pacientes que han tenido perforación uterina,
más se produce POR LEGRADO que por
AMEU es porque las cánulas de AMEU tienen
un borde romo poco probable perforar, a veces
perforamos al hacer histerometria por el mismo
orificio donde hemos perforado con el
histerometro, metemos la cánula del AMEU
ampliamos la brecha de perforación y eso es
peligroso.
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CIRUGIA LAPAROSCOPICA
Especialmente cuando estamos moviendo los
trocares que si no dirigimos adecuadamente
los trocares podemos lesionar intestinos y el
útero obviamente.
TRAUMATISMOS POR ARMA BLANCA O
POR ARMA DE FUEGO
Por un disparo donde generalmente vamos a
ver que puede haber incluso estallido del útero.
SÍNTOMAS
Cuando yo lesiono útero lo que más me va a
llamar la atención es la hemorragia según la
brecha que hemos producido la lesión puede
ser abundante o puede ser también escasa y
de esto va a depender mucho los otros
síntomas que va a producir.
Hemorragia es leve escurre por vagina y si es
roja rutilante no va acompañada de muchos
coágulos y no produce muchos síntomas en la
paciente y al pasar el tiempo esa brecha que
es pequeña está produciendo una hemorragia
abundante que no nos llama la atención puede
infectarse y los que nos llama la atención en la
brechas pequeñas o en las perforaciones
pequeñas es que la px comienza a tener
síntomas de infección en cambio cuando hay
Hemorragias severa especialmente en las
perforaciones por legrado las hemorragias
pueden ser abundantes y lo que nos llama la
atención es que la hemorragia no solamente
se puede interiorizar sino también puede ser
interna que ya nos va a dar signos de
peritonismo,
Entonces se van a manifestar, dolor en
abdomen bajo, signos de irritación peritoneal,
porque cualquier abdomen con irritación
peritoneal es un abdomen quirúrgico y
obviamente segundario a la hemorragia interna
que va a producir, si es abundante pueden
haber distención abdominal, y obviamente si
es por hemorragia puede haber signos de
shock hipovolémico, hipotensión, hipotermia,
pérdida de conocimiento.
Cuando nosotros nos encontramos a una px
en la que sospechamos por el antecedente
que puede tener perforación uterina nos
podemos apoyar en algunos estudios
complementarios complementando por
ejemplo la ecografía donde algunas ecografías
nos pueden dar algunos datos donde se ve
lesión en el grosos del miometrio o una
solución de continuidad que está contactando
la cavidad endometrial con el abdomen,
además los aparatos también nos dice que
tiene liquido libre en cavidad entonces eso
puede ser la hemorragia interna que está
produciendo la lesión.
Y el antecedente es bien importante la
paciente, ha sido sometida a un procedimiento
anterior, un legrado o un ameu o una cirugía
reciente.
¿QUE ES LO QUE NOSOSTROS
HACEMOS?
La solución es una cirugía, tenemos que
ingresar a una cirugía, laparotomía exploratoria
donde vamos a tratar de identificar donde está
la solución de continuidad y ver qué tan grande
es, si es que tiene signos de infección, no tiene
signos de infección, si es que todavía se puede
salvar el útero o no, porque en algunos casos
que hay perforación uterina, ese es el temor de
todos los que hacemos AMEU y legrados la
mayoría de las pacientes que han tenido
perforación uterina terminan en
histerectomía.
Sin embargo en algunas ocasiones podemos
hacer, podemos salvar el útero, si es que la
brecha es pequeña, y no tiene signos de
infección o signos de necrosis, podemos
desbridar el borde de la brecha y volver a
suturar, como en una cesaría o una
miomectomia .
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES
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En pacientes que han sufrido una perforación
uterina, obviamente el SANGRADO LA
HEMORRAGIA que como les digo si es
escasa la brecha, es pequeña puede
producirse una hemorragia escasa y no
repercutir en su estado general, sin embargo
las perforaciones, la mayoría produce una
hemorragia interna que pone en peligro la
vida de la paciente, por que puede producir un
shock hipovolémico; cuando no ha sido
diagnosticada a tiempo esa brecha se puede
infectar y la paciente llegar a perder el útero
porque tendríamos que hacer una
histerectomía, a veces la lesión no solamente
puede afectar el útero, como sabemos la vejiga
esta en relación con el útero a la cara anterior
del útero, entonces la perforación también
puede dañar la vejiga o producir dificultad al
orinar por contigüidad, en el peor de los
casos por infección puede presentar la
paciente shock séptico y muerte .
Cuando nosotros tenemos una paciente con
antecedente que ha tenido un procedimiento
previo, y que tiene signos de irritación
peritoneal y que tiene hemorragia y
comprobamos por ecografía que hay líquido
libre en cavidad nuestro primer diagnóstico
presuntivo va a ser perforación uterina.
COMO PREVENIR
Obviamente siempre teniendo cuidado de no
hacer los procedimientos bruscamente, por
que el útero si bien tiene un tono también es
muy fácil perforarlo, entonces tenemos que
tener mucho tino en hacer cualquier
procedimiento.
HEMATOMAS PARAGENITALES
Se pueden producir hematomas por muchas
causas: generalmente por episiotomías mal
reparadas técnicamente, cuando no nos
fijamos que tenga una hemostasia adecuada,
puede ser por una caída donde ha habido un
desgarro en labios menores y en labios
mayores o en región perineal
En las niñas vemos por violaciones, en las
niños también podemos ver en región perineal
por caídas, entonces siempre tenemos que
revisarles bien a las pacientes, y cuando
hacemos algún procedimiento a nivel perineal,
fijarnos siempre en una hemostasia de la….
Tenemos dos tipos de hematomas y cada
uno es más severo que el otro:
HEMATOMAS INFRAAPONEUROTICOS EN
LABIOS MAYORES
Estos, están debajo de la aponeurosis pueden
lesionar:
 labios mayores
 labios menores por
contigüidad.
 periné o región anal
*Estos son leves y se pueden solucionar, sin
embargo los
SUPRAAPONEUROTICOS
Son los que pueden poner en riesgo la vida de
la paciente, entre esos tenemos: los
hematomas que afectan:
 Al ligamento ancho que son internos
 La región perirrenal
 Diafragma
Vamos a ver cada uno de estos
INFRAAPONEUROTICOS
Que están por debajo de la aponeurosis y por
debajo del musculo elevador del ano , cuales
son estos:
hematoma bulbar .- es el más común en
nuestro medio, por caídas por episiotomías
mal reparadas, este hematoma bulbar se
caracteriza por que va haber una lesión en la
rama pudenda, el hematoma vaginal y
vulvovaginal, generalmente es por falte de
hemostasia de vasos pequeños, pero se puede
producir.
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En el cuadro se observa un:
Hematoma subaponeurotico que está por
debajo del peritoneo, o sea es hacia afuera, no
compromete la cavidad abdominal, no afecta el
elevador del ano, generalmente se encuentra
entre el diafragma urogenital, en la mayoría de
los casos estos hematomas si bien son
pequeños pueden ir empeorando y decolando
los tejidos por hemorragia se van acumulando
los coágulos van decolando los tejidos y
pueden terminar en un hematoma supra
aponeurótico por eso es una emergencia
ginecológica.
SINTOMAS
Las pacientes cuando el hematoma es grande,
pueden tener signos de anemia, palidez
extrema tema hipotensión y pueden llegar a
un shock hipovolémico, si el hematoma es
pequeño y no produce molestias en el paciente
excepto el dolor y la paciente no le da
importancia, puede infectarse ese coagulo y
puede darnos signos de infección, nos da un
cuadro séptico.
Cuando nosotros diagnosticamos un
hematoma en vulva, obviamente tenemos que
reparar y puede haber varios tipos de
tratamiento,
Cuando es un hematoma pequeño solo
produce equimosis alrededor de la lesión,
podemos hacer un tratamiento conservador, en
algunos casos tenemos las costumbres de
poner compresas frías y bolsas de hielo, para
que a través del frio podemos hacer
hemostasia control y disminuimos los signos
de inflamación.
Entonces en esos px solo se hace
observación.
Como medida profiláctica se debe iniciar
antibioticoterapia, porque ese coagulito que se
está resolviendo, que puede resolverse, o
también puede infectarse. Entonces hacer
profilaxis y analgesia por que le duele a la
paciente.
¿Cuándo hacer tratamiento quirúrgico?
Cuando los hematomas son mayores a 5 cm,
cuando son grandes es porque hay un vaso
que está sangrando activamente, y ese
coagulo va ir creciendo va ir decolando tejidos
hacia adentro entonces tenemos que tener
cuidado.
Hay aumento progresivo, la px va tener mayor
dolor, pueden haber signos de hipovolemia, y
obviamente mientras más esperemos, más
riesgo hay para que el hematoma empeore, y
la cirugía va a ser más complicada, entonces
debemos actuar inmediatamente,
¿Cuando vemos este tipo de hematomas
grandes que necesitan procedimiento
quirúrgico? en las episiotomías, entonces
siempre es necesario verificar hemostasia.
¿Qué es lo que nosotros hacemos en este
tipo de pacientes? obviamente tenemos que
evacuar todos los coágulos de la región, y
buscar el vaso que está sangrando, verificar
bien la hemostasia y en la mayoría de los
casos dependiendo del tiempo que ha pasado,
desde que se ha iniciado el hematoma,
tendríamos que dejar la herida abierta, para
que cierre por segunda intención, por el riesgo
de infección.
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Pero si ha pasado poco tiempo, digamos en un
parto de esta mañana, de hace 3 a 4 horas
entonces no hay mucho riesgo de infección,
evacua una buena hemostasia y puedo cerrar
la brecha que ha producido el hematoma,
obviamente puedo dejar un drenajito, viendo si
es que no hay sangrado.
Pero si ha pasado más de 24 horas nosotros
decimos a partir de las 6 horas, la brecha ya es
potencialmente contaminada entonces
limpiamos hacemos hemostasia y lo dejamos
abierto para que cierre por segunda intención,
obviamente estas pacientes tambien tienen
que recibir analgesia y antibioticoterapia. Aquí ustedes van a ver un dibujo donde se ve
un hematoma supraaponeurotico, donde ya
HEMATOMAS SUPRA APONEUROTICOS está por encima del elevador del ano y ya lo
podemos palpar a través del peritoneo parietal,
Nosotros tenemos miedo, cuando los
puede ser más abundante y nos puede traer
hematomas están dentro de la cavidad
muchos problemas,
abdominal y son mucho más difícil de
diagnosticar, hemos dicho que se producen Porque a medida que va creciendo, (porque
más por cirugías. esto es difícil de que se evacue a no ser que
sea con histerectomía), va ir creciendo va ir
Se encuentran por encima del elevador del ano
colando todo el tejido y se puede convertir en
están comprometiendo la cavidad pélvica, la
hematoma retroperiotoneales que puede
causa más frecuente es por lesión en una de
afectar el área perirrenal, eso es lo peligroso y
las ramas de la arteria uterina.
la cirugía es mucho más complicada, afuera
Cuando se puede producir esto: cuando vemos y podemos reparar adentro es más
estamos haciendo una histerectomía, una difícil porque hay otros órganos también que
cesárea, una ligadura de trompas, alguna podemos lesionar uréter, arteria hipogastrica.
cirugía ginecológica, una quistectomia, que
En estos casos cuando el hematoma está
obviamente por error lesionamos la rama de la
dentro.
arteria uterina y no la ligamos no, verificamos
hemostasia. La sintomatología: es un poco más diferente
el dolor de inicio va a ser sordo, de leve a
En algunos casos también se puede asociar a
moderada intensidad, y va ir aumentando cada
las rupturas uterinas, cuando la paciente se
vez, a medida que va evolucionando, es difuso
embaraza, por cesáreas anteriores se puede
no es en un solo lugar, y es permanente no
romper el útero, y se puede lesionar la arteria
pasa.
uterina, son poco frecuentes, pero son las más
graves por eso es que nosotros tenemos Mientras más grande el hematoma va a haber
miedo. signos de peritonismo, ya va haber irritación
peritoneal a la clínica y la paciente va a
presentar deterioro de su estado general ya va
a presentar signos de: hipovolemia, anemia
severa, palidez, hipotensión, pérdida de

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conocimiento y llegar a shock hipovolémico y
muerte sin que nos demos cuenta por eso es
importante el control post operatorio.
Que es lo que puede ocurrir, estos
hematomas pueden ir por varios caminos
pueden drenarse, yendo hacia el peritoneo y
producir hemorragia interna y eso nos da el
sigo peritonitis.
Si es que hemos hecho una histerectomía
queda una cicatriz en la cúpula vaginal, puede
drenarse por vagina, pero no llama mucho la
atención cuando se drena por vagina porque
es escaza.
Si el hematoma es pequeño también puede
infectarse ese coagulo y darnos focos de
abscesos en cúpula y absesos en ligamento
ancho, y en algunos casos pueden
reabsorberse sin problemas cuando son
pequeños.
Cuando nosotros tenemos un hematoma
sub aponeurótico tenemos que hacer un
tratamiento, según el tipo de hematoma que
tengamos, si no es grande no va a dar muchos
síntomas, entonces se va reabsorber por que
la paciente va a estar con antibioticoterapia.
En una histerectomía a la paciente se le pide
una ecografía de control a las semana y ahí
nos puede decir hematoma en cúpula,
entonces si es escaso podemos hacer una
conducta expectante y valorar el estado de la
paciente el estado hemodinámico, pedir
hemoglobina, ver que no esté disminuyendo,
porque es un signo de hipovolemia por
hemorragia, control de presión arterial y los
signos de hipovolemia: palidez, etc.
Pero cuando la paciente ya tiene deterioro
de su estado general, ya tenemos que pensar
que el hematoma es abundante porque está
repercutiendo a nivel general y se hace una
laparotomía exploratoria, obviamente se pide
ecografía porque nos da luz de lo que está
pasando.
Se hace laparotomía exploradora; esta se hace
para entrar a ver qué está pasando, donde
está el problema, si el hematoma es
subaponeurotioco, si es en ligamento ancho, si
es retroperitoneo, o si está afectando área
renal.
QUE ES LO QUE SE HACE, se evacua todos
los coágulos que a veces son abundantes, si
es abundante se debe retirar todos los vasos y
tratar de encontrar el vaso que está
sangrando, mientras no hagamos una
hemostasia no podemos cerrar cavidad,
porque se va volver a formar y va seguir con
hemorragia interna.
DESGARRO VAGINAL
Otro traumatismo ginecológico es el desgarro
vaginal, nosotros vemos desgarros en muchos
casos, por caídas, en las niñas por violaciones
que lastimosamente son muy comunes, por
introducción de objetos extraños en algunas
mujeres, con botellas con tapas de sodorantes
que producen desgarros grandes, y nosotros le
tenemos miedo es al desgarro vaginal, porque
sangra arto y el desgarro cervical también.
Entonces siempre que nosotros tengamos una
paciente que no está embarazada, que no se
haya hecho procedimiento, que está
sangrando, tenemos que preguntar y
averiguar, no todas las pacientes aceptan que
han introducido un objeto a su vagina, a veces
por relaciones sexuales muy bruscas.
Siempre hay que hacer una anamnesis
adecuada para sospechar este tipo de cosas,
el desgarro vaginal el peor pronóstico de
los desgarros es que haya afectado vejiga y
recto.
Cuando se producen los desgarros
comúnmente en nuestro medio?
Por los partos que no deberían ir a parto: en
qué casos? porque la cabeza del bebe es muy
grande, se llama macrosomia fetal, cuando
nosotros a veces no valoramos el tamaño del
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útero, no calculamos el peso del producto, y
las mandamos a parto, y por sobre distensión
puede haber un desgarro.
Por un parto precipitado o parto expulsivo
donde no podemos proteger el área perineal y
puede producir el desagarro, a veces la
cicatrices de las episiotomias anteriores que no
han sido bien reparadas pueden volver a
abrirse por un parto.
Por introducción de aparatos por ejemplo
fórceps las espátulas, botellas y otros objetos
que las mujeres acostumbrar introducir a su Grado II ya es más severo afecta el musculo,
vagina. Estos desgarros pueden lesionar labios es el que nosotros producimos, digamos por
menores a labios mayores y el clítoris. episiotomía, porque hacemos un corte donde
vamos a seccionar la piel y tejido celular
DESGARRO DE PERINE
subcutáneo y musculo, pero no tocamos
Es el más común en nuestro medio hay esfínter.(afecta músculos del periné y
cuatro tipos de desgarro: esfínter externo)

Grado III ya(Afecta músculos del periné y

esfínter anal interno)
Grado I afecta solamente la piel y tejido
subcutáneo, no tienen mucho riesgo, podría
infectarse si no se soluciona a tiempo, pero de
eso no pasa, puede ser desgarros por caída
por introducción de objeto

GINECOLOGIA..G.U,T 7
Grado IV el grado IV es el peor, afecta la
mucosa vaginal y mucosa rectal, cuando la
cavidad vaginal y el orificio anal se vuelven
una sola cavidad, es común en bebes que han
sido violados, las dos mucosas de unen
vaginal y rectal. (Afecta las 2 mucosas, la
mucosa vaginal y rectal)
Aquí ven una foto donde hacen una relación,
de desgarro de tercer grado donde se ha
afectado, los esfínteres la mucosa rectal y los
músculos del esfínter del ano,
El desgarro de cuarto grado donde
prácticamente todo está abierto la mucosa
vaginal y mucosa vaginal son uno solo orificio,
la mayoría de los caso cuando se llega a grado
cuarto donde ya se afecta la mucosa rectal, la
cirugía no solo repara abajo, sino se hace una
colostomía, abrir una boca colostomía para
que no haya salida de heces fecales para que
no se afecte ese orificio.
Se repara el esfínter del ano los músculos y
una vez que estén cicatrizados, recién se
cierra la boca colostomía y las anastomosis del
colon.
CUIDADOS para desgarros
Tenemos que explicar que su aseo debe ser
adecuado, porque es una cavidad
contaminada el ano, y la vagina también y hay
alto riesgo de que se infecte la herida.
Hay que evitar el estreñimiento porque por el
pujo se pueden soltar los puntos, estamos
hablando de tejidos frágiles, el musculo la
mucosa y desgarran fácilmente, hay que
hacerles deambulación precoz, porque
mientras más estén en cama menos tránsito
intestinal tienen y eso repercute en su
evacuación de las heces fecales
Y si es que necesita, tenemos que usar una
dieta laxante, obviamente esta paciente debe
estar internada, bajo supervisión, curaciones
diarias, antibioticoterapia y analgesia
profiláctica.
QUEMADURAS A NIVEL VAGINAL
Se producen: cuando nosotros hacemos
procedimientos, como por ejemplo, estamos
operando un quiste de bartolini y tenemos un
accidente con el electro bisturí, estas
quemaduras son accidentales no tienen un
tratamiento fuera de lo que se debe hacer,
generalmente son de primer grado, afectan
solamente la piel, y se pueden usar cremitas
para que pasen la quemadura.
Pero hay otro tipo de quemaduras cuando se
hace la crio cauterización en la displasia leve y
moderada de cuello uterino usamos el
nitrógeno líquido y accidentalmente se puede
quemar la cavidad vaginal, lo que se hace es
en la pared vaginal observación y antisepsia.
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