DAFTAR ISI

Daftar Isi…………………………………………………………………………...1

Skenario………………………………………………………………………..…..2

Kata Sulit……………..…………………………………………………………....3

Pertanyaan dan Jawaban…………………………………………………………...3

Hipotesis……………………………………………………………………….…..4

Sasaran Belajar (learning objective)……………………………………………....5

Daftar Pustaka………………………………………………………………........31
SKENARIO 1

BENJOLAN DI PAYUDARA

Seorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah karena
adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula sebesar biji rambutan,
kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya kadang terasa pegal. Pasien
merasa berat badannya menurun drastis dalam empat bulan terakhir ini. Pada keluarga terdapat
riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung dari ibu pasien). Bibi
pasien meninggal karena penyakitnya ini. Pasien tidak mempunyai anak. Sebulan ini timbul luka
koreng berbau di kulit di atas benjolan payudara. Pasien juga merasa sesak sebulan terakhir yang
bertambah dengan aktifitas tapi tidak berkurang dengan istirahat.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, vital sign lain dalam batas
normal. Status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih kurang 8x7x7cm3 di
kwadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding dada, peau de orange, ulkus, retraksi
papilla mammae, dan nipple discharge. Teraba limfonodi aksilla 2 buah, ukuran 1cm, saling
melekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan Rontgen thoraks didapatkan coin lesion di
lobus superior paru kanan disertai efusi pleura. USG abdomen tidak didapatkan nodul. Biopsi
insisi memastikan pasien menderita kanker payudara (stadium terminal) kemudian menjalani
operasi simple mastectomy dilanjutkan kemoterapi dan radioterapi. Bagaimanakah seharusnya
pasien menghadapi penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi agama Islam.
BRAINSTORMING

KATA SULIT

1. Peau de orange : Gambar seperti kulit jeruk karna ada metastasis tumor ke saluran limfe
2. Nipple discharge : Keluarnya cairan dari papilla mamae baik karna sponta maupun
rangsangan
3. Operasi simple mastectomy : Operasi pengangkatan seluruh payudara tanpa kelenjar di
ketiak.
4. Coin lesion : Gambaran bulat seperti koin padat tanda metastasis massa dalam paru.

PERTANYAAN DAN JAWABAN

1. Mengapa terjadi penurunan BB secara draktis ?

Pertumbuhan sel secara berlebihan  Meningkatkan kebutuhan nutrisi untuk
pertumbuhan selmengambil nutrisi tubuh Penurunan BB
2. Mengapa benjolan terasa tidak sakit?
Belum mengenai saraf dan reseptor nyeri
3. Apa ada hubungannya penyakit pasien dengan riwayat keluarga?
Faktor genetik Pada perempuan yang memilik keluarga riwayat penyakit ada
gen(BRCA 1&2)
4. Kenapa benjolan terdapat pada payudara kanan?
Karna metastasi terjadi dipayudara kanan.
5. Apakah ada hubungan pasien dengan tidak memiliki anak dengan penyakit dideritanya?
Karna dengan menyusui dapat mengurangi kemungkinan penyakit kanker payudara.
6. Bagaimana pasien harus menghadapi penyakit ini sesuai dengan pandnagan islam?
Ikhtiar,tawakal,sabar,berdoa untuk yang terbaik dan bertaubat.
7. Mengapa bias terjadi peau de orange dan Nipple discharge ?
Karna pada skenario tersebut pasien menderita kanker payudara stadium 4 dengan T4 N2
M1
8. Apa saja macam-macam stadium kanker payudara?
Stadium 0
Stadium 1
Stadium 2A
Stadium 2B
Stadium 3A
Stadium 3B
Stadium 3C
Stadium 4
 T=Tumor size (Tx,Tis,T1,T2,T3,T4)
N=Nodul(Nx,N1,N2,N3)
M=Metastasis(Mx,M0,M1)

9. Kenapa harus dilanjutkan dengan kemotrapi dan radioterapi?

Kemotrapi=Untuk menekan prtumbuhan sel-sel
Radioterapi=Menghambat penyebaran dan membunuh sel.
10. Apa ada hubungannya penyakit ini dengan gejalan sesak nafas?
Sel-sel kanker bermetastasis ke paru-paru
11. Apa saja faktor pencetus dari penyakit ini?
Konsumsi lemak,Radiasi,hormone esterogen dan progesterone dan life style
12. Mengapa bias terjadi efusi pleura?
Ada desekan massaTerdesaknya tumor kedalam paru-paruefusi pleura
13. Apa penyebab luka koreng berbau?
Massa menekan pembuluh darahTersumbatnya aliran darahNekrosis
HIPOTESIS Factor pencetus :
- Genetik
- Usia
- Hormone estrogen dan
progesteron↑
- Gaya hidup
- Melahirkan anak >35tahun
↓
Manifestasi Klinik :
- Nyeri
- Benjolan di payudara
- Perubahan kulit
- Retraksi papilla mamae
- Nipple discharge
- Peau de orange
↓
Anamnesis :
- Riwayat keluarga
- Benjolan dipayudara
- Sesak nafas karena efusi
pleura
- ↓BB

Pemeriksaan fisik :
- Peau de orange (sumbatan limfe)
- Nipple discharge (hyperplasia asinus)
- Retraksi palilla mammae (desakan
massa)
- Pembesaran KGB
- Ulkus
- Massa oval(hyperplasia)
↓
Pemeriksaan penunjang
- Biopsy insisi (menentukan stadium)
- USG
- Mamografi
- Rontgen (curiga
↓ metatase)
Sabar, Tawakal, Ikhtiar → CA MAMMAE → - Metastasisis keparu
- Coin lesion
- Efusi pleura
Terapi:
- Simple mastectomy
- Radioteraphy
- cemoteraphy
SASARAN BELAJAR

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Ca Mammae

1.1. Definisi
1.2. Etiologi
1.3. Epidemiologi
1.4. Klasifikasi
1.5. Patofisiologi
1.6. Manifestasi klinis
1.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding
1.8. Tatalaksana
1.9. Komplikasi
1.10. Pencegahan
1.11. Prognosis

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Cara Menghadapi Penyakit Berat dan Terminal Menurut
Agama Islam.
1. Memahami dan Menjelaskan Ca Mammae
1.1. Definisi

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh
berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan itu
tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian
tubuh lain. Metastase dapat terjadi pada kerlenjar getah bening (limfe) aksilla ataupun di atas
tulang belikat (clavicula). Selain itu, sel-sel kanker dapat pula bersarang di tulang, paru, hati,
kulit dan bawah kulit.
Kanker payudara adalah salah satu pertumbuhan sel-sel abnormal yang cenderung
menginvasi jaringan disekitarnya dan menyebar ke tempat-tempat jauh.

1.2. Etiologi

Penyebab pasti kanker payudara tidak diketahui. Meskipun demikian, pada penelitian
mengidentifikasi sejumlah faktor yang dapat meningkatkan risiko pada individu tertentu, yang
meliputi:
a. Jenis kelamin.
Wanita lebih sering terkena dibandingkan laki-laki. Di Amerika serikat, kanker payudara
berjumlah 30% dari semua kanker invansive pada wanita dan kurang dari 1% dari kanker yang
ditemukan pada pria.
b. Usia
Sebagian besar kanker mammae ditemukan pada wanita berusia 40 tahun keatas, namun
lebih banyak ditemukan pada wanita setelah berusia 50 tahun.
c. Riwayat kanker sebelumnya, terutama kanker payudara atau tumor payudara.
Wanita yang mempunyai tumor payudara yang disertai perubahan epitel proliferatif
mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara.Sedangkan pada wanita
mempunyai riwayat kanker mammae beresiko terjadi kanker mammae pada payudara di
sebelahnya sebanyak 2 kali-4 kali kemungkinan terkena kanker.
d. Riwayat keluarga dengan kanker mammae dan genetik.
Resiko meningkat 2 kali- 4 kali. Jika salah satu anggota keluarga dekat kanker. Resiko
akan meningkat >4 kali jika ada 2 orang anggota keluarga dekat yang mengidap kanker.
e. Riwayat menstruasi
Resiko payudara meningkat pada wanita yang mengalami menarche sebelum usia 12
tahun dan mengalami menopause setelah 50 tahun. Hal ini dapat dikarenakan total waktu dimana
seseorang terekspose estrogen dan progesteron pada payudaranya disertai dengan perkembangan
sel dan perubahan jaringan payudara pada setiap siklus ovulasi.
f. Riwayat reproduksi .
Keadaan dimana anak pertama lahir setelah ibu berusia 30 tahun dapat menjadi faktor
resiko terjadi kanker payudara. Beberapa studi juga menyebutkan bahwa lamanya ibu
memberikan ASI pada anaknya dapat menurunkan resiko kanker payudara. Wanita yang tidak
mempunyai anak juga beresiko untuk terkena kanker payudara (Nulliparity). Tidak pernah
melahirkan anak. Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan oleh para ahli, wanita nulipara
(tidak pernah melahirkan) memiliki kadar estrogen lebih tinggi dibandingkan dengan wanita
yang sering melahirkan (multipara). Hal tersebut tentunya meningkatkan proliferasi dari sel-sel
epitel pada payudara, yang dapat mengakibatkan meningkatnya insiden karsinoma mamae itu
sendiri.
g. Obesitas dan diet tinggi lemak
Obesitas juga menunjukan peningkatan resiko kanker payudara pada wanita post
menopause. Diperkirakan wanita dengan obesitas mengalami peningkatan sirkulasi estrogen
yang dapat mengakibatkan sel kanker mengalami ketergantungan hormon.Selain itu, obesitas
dapat menghambat diagnosa dari penyakit kanker payudara sehingga diagnosa pada wanita
dengan obesitas cenderung lebih lambat.
h. Paparan radiasi
Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah pubertas dan sebelum usia 30 tahun beresiko
meningkatkan kemungkinan terkena kanker payudara sampai 2 kali lipat. Pada saat berusia 10-
14 tahun, jaringan-jaringan pada payudara sangat sensitif sehinga efek perusakan dari radiasi
meningkat.
i. Penggunaan hormon dari luar tubuh.
Hal ini meliputi penggunaan kontrasepsi oral maupun penggunaan therapi pengganti
hormon estrogen. Hal ini turut di pengaruhi oleh usia saat mulai menggunakan therapi, lama
penggunaan dan dosis yang digunakan. Beberapa studi menunjukan bahwa ada peningkatan
resiko terhadap kanker payudara saat hormon progestin diberi tambahan hormon estrogen
maupun saat seseorang menggunakan terapi jangka panjang (lebih dari 5 tahun)

1.3. Epidemiologi

Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi dan
cenderung meningkat yaitu 20% dari seluruh keganasan dan 99% terjadi pada perempuan,
sedangkan pada laki- laki hanya 1%, sehingga kanker payudara masih merupakan salah satu
masalah kesehatan yang utama pada perempuan. Pada pria, usia rata - rata untuk terdiagnosis
kanker payudara adalah 60 tahun dan sebagian besar kanker payudara pada laki - laki
terdiagnosis pada tahap lanjut, kemungkinan karena laki-laki tidak terlalu menyadari tentang
benjolan payudara dibandingkan wanita.
Menurut WHO (2008) dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap
tahunnya 350.000 kasus di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara
yang sedang berkembang. Di Amerika Serikat diperkirakan setiap tahunnya 175.000 wanita
didiagnosis menderita kanker payudara dengan proporsi 32% dari seluruh jenis kanker yang
menyerang wanita dan proporsi umur tertinggi yaitu pada kelompok umur ≥50 tahun dengan
proporsi 65%. 150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit dan 44.000
penderita meninggal setiap tahunnya (CFR=29%). Di Kanada tahun 2005 jumlah penderita
kanker payudara mencapai 21.600 wanita dan 5.300 wanita meninggal dunia (CFR=24,54%).
Di Malaysia pada tahun 2006, kanker payudara menduduki urutan pertama dari seluruh
kanker yang menyerang wanita dengan proporsi 29,9% dan proporsi umur tertinggi yaitu pada
kelompok umur 50 - 59 tahun dengan proporsi 33,9%. Data statistik Sistem Informasi Rumah
Sakit (SIRS) di Indonesia tahun 2006, menunjukkan bahwa kanker payudara menempati urutan
pertama dari seluruh kanker dengan proporsi 19,64%.
 Pada tahun 2001, dari 447 kasus kanker payudara yang berobat di RS Kanker Dharmais
Jakarta 9,1% diantaranya adalah perempuan berusia kurang dari 30 tahun. Menurut Penelitian
Azamris (2006), proporsi umur tertinggi penderita kanker payudara yang berobat di RSUP Dr.
M. Djamil Padang yaitu pada kelompok umur 40 - 44 tahun dengan proporsi 34,3%

1.4. Klasifikasi

Berdasarkan American Cancer Society, dibagi menjadi :

1. Karsinoma Ductal In Situ (DCIS)
Merupakan tipe paling sering dari noninvasive breast cancer, berkisar 15% dari semua
kasus baru kanker payudara di USA. In situ berarti di tempat, sehingga duktal karsinoma in situ
berarti pertumbuhan sel tak terkontrol yang masih dalam duktus. Oleh karena itu para pakar
meyakini DCIS merupakan lesi pra cancer umumnya lesi tunggal, terjadi dalam satu payudara
tapi pasien dengan resiko DCIS resiko juga lebih tinggi untuk menderita kanker kontralateral.
2. Karsinoma Lobular In Situ (LCIS)
Ditandai oleh adanya perubahan sel dalam lobulus atau lobus. Saat ini kebanyakan pakar
meyakini LCIS bukan lesi pramaligna. Tapi merupakan marker untuk peningkatan resiko
payudara. Yang khas pada LCIS adalah lesi multipel dan sering bilateral, sering ditemukan
insidental dari biopsi payudara. Jarang ditemukan secara klinis ataupun mammografi (tidak ada
tanda khas).
3. Karsinoma Invasif
Karsinoma payudara invasif merupakan tumor yang secara histologik heterogen.
Mayoritas tumor ini adalah adenokarsinoma yang tumbuh dari terminal duktus. Terdapat lima
varian histologik yang sering dari adenokarsinoma payudara, yaitu :
a) Karsinoma duktal invasive  sel tumor tersebar dalam reaksi stroma padat, makroskopisnya
nodul keras, batas tidak beraturan, kalsifikasi atau chalky streak
Mikroskopis  sel tumor tersusun dalam bentuk tali, sarang sel padat, tubulus
b) Karsinoma lobular invasive  bilateral, kebanyakan pada wanita postmenopause dgn terapi
sulih hormon
Makro  padat, batas tidak tegas
Mikro  signet ring cell
c) Karsinoma tubular
d) Karsinoma medullar
e) Karsinoma mucinous atau koloid

Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan

sebagai berikut:
1. Non-invasif karsinoma
 Non-invasif duktal karsinoma
 Lobular karsinoma in situ
2. Invasif karsinoma
 Invasif duktal karsinoma
 Papilobular karsinoma
 Solid-tubular karsinoma
 Scirrhous karsinoma
 Special types
 Mucinous karsinoma
  Medulare karsinoma
 Invasif lobular karsinoma
 Adenoid cystic karsinoma
 Karsinoma sel squamos
 Karsinoma sel spindel
 Apocrin karsinoma
 Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia
 Tubular karsinoma
 Sekretori karsinoma
 Lainnya

Klasifikasi Stadium
Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak.
Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan
pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila
memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi. Sistem TNM merupakan singkatan dari "T"
yaitu tumor size atau ukuran tumor, "N" yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan "M"
yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis
sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA).
Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut:

Klasifikasi eTNM Klinis

T : kanker primer
TX : tumor primer tidak dapat dinilai (misal telah direseksi)
T0 : tidak ada bukti lesi primer
Tis : karsinoma in situ. Mencakup karsinoma duktal atau karsinoma lobular, penyakit paget
papilla mammae tanpa nodul (penyakit Paget dengan nodul diklasifilasikan menurut ukuran
nodul)
T1 : diameter tumor terbesar ≤ 2 cm
Tmic : infiltrasi mikro ≤ 0,1 cm
T1a : diameter terbesar > 0,1 cm, tapi ≤ 0,5 cm
T1b : diameter terbesar > 0,5 cm, tapi ≤ 1 cm
T1c : diameter terbesar > 1 cm, tapi ≤ 2 cm
T2 : diameter tumor terbesar > 2 cm, tapi ≤ 5 sm
T3 : diemeter tumor terbesar > 5 cm
T4 : berapapun ukuran tumor, menyebar langsung ke dinding thoraks atau kulit (dinding
thoraks termasuk tulang iga, m.intercostales dan m.serratus anterior, tak termasuk m.pektoralis)
T4a : menyebar ke dinding thoraks
T4b : udem kulit mammae ( termasukpeau de’orange) atau ulserasi, atau nodul satelit di
mammae ipsilateral
T4c : terdapat 4a dan 4b sekaligus
T4d : karsinoma mammae inflamatorik

Catatan :
1) Lesi mikroinvasif multipel, diklasifikasikan berdasarkan massa terbesar, tidak atas dasar tiral
massa lesi multipel tersebut.
2) Terhadap karsinoma mammae inflamatorik (T4d), jika biopsi kulit negatif dan tak ada tumor
primer yang dapat diukur, klasifikasi patologi adalah pTx.

N : kelenjar limfe regional

NX : kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai (misal sudah diangkat sebelumnya)
N0 : tak ada metastasis kelenjar limfe regional
N1 : di fosa ipsilateral terdapat metastasis kelenjar limfe mobile
N2 : kelenjar limfe metastatik fosa aksilar ipsilateral saling konfluen dan terfiksasi dengan
jaringan lain; atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna
namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar
N2a : kelenjar limfe aksilar ipsilateral saling konfluen dan terfiksasi dengan jaringan lain
N2b : bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna namun
tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar
N3 : metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan
terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna dan metastasis kelenjar limfe aksilar, atau
metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral
N3a : metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral
N3b : bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna dan
metastasis kelenjar limfe aksilar
N3c : metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral

M : metastasis jauh
MX : metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 : tidak ada metastasis jauh
M1 : ada metastasis jauh

Klasifikasi patologik pTNM

T - kanker primer
pT – tumor primer
Sama dengan klasifikasi T, pada tepi irisan seputar spesimen harus terlihat tumur secara
makroskopik, adanya lesi ganas hanya tampak secara mikroskopik pada tepi irisan tidak
mempengaruhi klasifikasi.
Catatan : jika tumor mengandung dua unsur yaitu karsinoma in situ dan karsinoma invasif,
ukuran tumor untuk klasifikasi didasarkan atas ukuran karsinoma invasif.

N – kelenjar limfe regional

pNx : kelenjar limfe regional tak dapat dinilai (misal sudah diangkat sebelumnya)
pN0 : secara histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, tapi tidak dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut untuk kelompok sel tumor terisolasi (ITC).
Catatan : ITC adalah satu sel atau sekumpulan sel berdiameter ≤ 0,2 mm. ITC biasanya
ditemukan dengan pemeriksaan imunohistologis atau molekuler, tapi dapat diverifikasi dengan
pewarnaan HE.
pN0 ( i]) : histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, imunohistologis ITC negatif
pN0 ( i+) : histologis tidak ada metastasis kelenjar limfe, imunohistologis ITC positif
pN0 (mol-) : histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, pemeriksaan malekular ITC negatif
(RT-PCR)
pN0 (mol+) : histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, pemeriksaan molekuler ITC positif
(RT-PCR)
pN1mi : mikrometastasis (diameter terbesar > 0,2 mm, tapi ≤ 2mm)
pN1 : di aksila ipsilateral terdapat 1-3 kelenjar limfe metastatik, atau dari diseksi
kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna
ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis
pN1a : di aksila ipsilateral terdapat 1-3 kelenjar limfe metastatik, dan minimal satu
kelenjar limfe metastatik berdiameter maksimal > 2 mm
pN1b : dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik ditemukan metastasis
kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis
pN1c : pN1a disertai pN1b
pN2 : di aksila ipsilateral terdapat 4-9 kelenjar limfe metastatik, atau bukti klinis
menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral tapi tanpa metastasis kelenjar
limfe aksilar
pN2a : di aksila ipsilateral terdapat 4-9 kelenjar limfe metastatik, dan minimal satu
kelenjar limfe metastatik berdiameter maksimal > 2 mm
pN2b : bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral
tapi tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar
pN3 : di aksila ipsilateral terdapat 10 atau lebih kelenjar limfe metastatik; atau
metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral; atau bukti klinis menunjukkan metastasis
kelenjar limfe mamaria interna disertai metastasis kelenjar limfe aksilar ipsilateral; atau secara
klinis negatif, dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopis ditemukan metastasis
kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis, namun terdapat lebih dari 3
kelenjar limfe aksilar metastatik; atau metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral
pN3a : di aksila ipsilateral terdapat 10 atau lebih kelenjar limfe metastatik, dan minimal
satu kelenjar limfe metastatik berdiameter maksimal > 2 mm; atau metastasis kelenjar limfe
infraklavikular
pN3b : bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna disertai
metastasis kelenjar limfe aksilar ipsilateral; atau secara klinis negatif, dari diseksi kelenjar limfe
sentinel secara mikroskopis ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi
tanpa bukti klinis, namun terdapat lebih dari 3 kelenjar limfe aksilar metastatik
pN3c : metastasis kelenjar limfe supraklavikular
M – metastasis jauh
Klasifikasi pM dan cM sama.

Klasifikasi Stadium Klinis

Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II A T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium II B T2 N1 M0
 T3 N0 M0
Stadium III A T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium III B T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium III C Semua T N3 M0
Stadium IV Semua T Semua N M1

Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian

digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:
 Stadium 0: T0 N0 M0
 Stadium 1: T1 N0 M0, tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau
penyebaran luas.
 Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0, tumor kurang dari 5 cm, tanpa
keterlibatan LN, tidak ada penyebaran jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan
LN
 Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0, tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN.
Tumor lebih besar dari 5 cm tanpa keterlibatan LN
 Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0, tumor lebih besar
dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua tumor dengan LN terkena, tidak ada
penyebaran jauh
 Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0, semua tumor dengan penyebaran
langsung ke dinding dada atau kulit semua tumor dengan edema pada tangan atau
keterlibatan LN supraklavikular.
 Stadium III C: Tiap T N3 M0
 Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1, semua tumor dengan metastasis jauh.

1.5. Patofisiologi

Patogenesis

Transformasi
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi,
yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.

1. Fase inisiasi
 Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel
menjadi ganas.Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut
karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi
tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik
dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap
suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka
untuk mengalami suatu keganasan.

2. Fase promosi

Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas.
Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu
diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu
karsinogen).

3. Fase metastasis

Metastasis menuju ke tulang merupakan hal yang kerap terjadi pada kanker payudara,
beberapa diantaranya disertai komplikasi lain seperti simtomahiperkalsemia, pathological
fractures atau spinal cord compression. Metastasis demikian bersifat osteolitik, yang berarti
bahwa osteoklas hasil induksi sel kanker merupakan mediator osteolisis dan mempengaruhi
diferensiasi dan aktivitas osteoblas serta osteoklas lain hingga meningkatkan resorpsi tulang.

Tulang merupakan jaringan unik yang terbuat dari matriks protein yang mengandung
kalsium dengan kristal hydroxyappatite sehingga mekanisme yang biasa digunakan oleh sel
kanker untuk membuat ruang pada matriks ekstraselular dengan penggunaan
enzimmetaloproteinase matriks tidaklah efektif. Oleh sebab itu, resorpsi tulang yang
memungkinkan invasi neoplastik terjadi akibat interaksi antara sel kanker payudara dengan sel
endotelial yang dimediasi oleh ekspresi VEGF. VEGF merupakan mitogen angiogenik positif
yang bereaksi dengan sel endotelial. Tanpa faktor angiogenik negatif seperti angiostatin, sel
endotelial yang berinteraksi dengan VEGF sel kanker melalui pencerap VEGFR-1 dan VEGFR-
2, akan meluruhkan matriks ekstraselular, bermigrasi dan membentuk tubulus.

Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri: proliferasi sel
yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak
terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya
dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi
perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari
suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel
ganas di antar sel-sel normal.

Patofisiologi
Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri proliferasi
sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan
sekitarnya.
 Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang
tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan
memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel
tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya.Hampir semua tumor ganas
tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi
sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.

Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem
duktal. Mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini akan
berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7
tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat
diraba (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira-kira seperempat dari carsinoma
mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke
jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.

Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan memiliki
mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3). Pola
keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis maternal maupun
paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13,
yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting
dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul
jika kedua alel inaktif atau cacat – pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua
oleh sel somatik berikutnya. Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus
membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif).

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

1. Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan
mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.
Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan
displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat
karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat
karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.
2. Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa
ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan
akhirnya ditemukan di payudara.
3. Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke
jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung
antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.
4. Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain
bertambah. Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin
lesion yang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula
mengenai pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion. Metastasis ke tulang vertebra akan
terlihat pada gambaran rontgen sebagai gambaran osteolitik atau destruksi yang dapat pula
menimbulkan fraktur patologis berupa fraktur kompresi.
 Sel, gen-gen atau produk-produk yang berperan dalam pertumbuhan tumor pada ca
mammae diantaranya (Brashers, 2008) :
1. Lob 1
 Lob 1 mengandung banyak sel tidak berdiferensiasi dengan tingkat proliferasi tinggi
dan sangat sensitif terhadap karsinogen
 Kehamilan dan menyusui mengurangi jumlah Lob 1 di payudara
2. BRCA 1
 Normalnya gen BRCA1 menghasilkan produk sebagai inhibitor pertumbuhan yang
mengontrol proliferasi sel payudara
 Produk gen ini hilang ketika gen mengalami mutasi, lokasi mutasi biasanya pada
kromosom 17 lengan panjang mutasi pada gen ini menyebabkan kanker payudara
pada 54% wanita usia 60 tahun
3. Mutasi p53
 Normalnya, gen ini merupakan regulator transkripsi, penstabil genom, berperan
dalam repair DNA dan fasilitatorapoptosis sel yang rusak
 Mutasi sel ini sering menyebabkan ca mammae
4. Reseptor estrogen (ER)
 Normalnya, ER terdapat dalam nukleus sel payudara normal, diperlukan dalam
fungsi sel payudara normal
 Penurunan estrogen pada orang menopause misalnya dapat mengakibatkan apoptosis
sel payudara
 Pada sel neoplastik, stimulasi ER menyebabkan over ekspresi produksi faktor
pertumbuhan dan ataureseptor mengakibatkan proliferasi sel tidak terkontrol
 60% tumor primer dianggap ER positif
 Tumor ER negatif terjadi akibat metilasi (penambahan radikal metil) DNA (secara
ekperimental penghambatan metilasi DNA dapat mengembalikan reseptor ER) dan
mampu menstimulasi autokrin estrogen secara mandiri, sehingga resisten terhadap
terapi endokrin dan cenderung menjadi tumr yang lebih agresif
5. Faktor pertumbuhan epidermal peningkatan mitposis dan resistensi terhadap
tamoksifen
6. Molekul adhesi
 Sel tumor melepaskan diri dari molekul adhesi di membran basal sel normal sehingga
dapat menginvasi
 Untuk di payudara molekul adhesi yang penting adalah E-cadherin yang diatur secara
lambat di dalam kanker payudara
7. Gen resistensi obat ganda / multidrug resistance gene, MDR1 menurunkan konsentrasi
agen anti kanker intrasel
8. Metaloproteinase matriks dan cathepsin  kanker payudara mengandung proteinase
ekstra sel yang mengatur interaksi membran basal sel dan dapat menghancurkan
membran sehingga memungkinkan invasi dan metastasis.

1.6. Manifestasi Klinis

a. Nyeri
 Berubah dengan daur haid : penyebab fisiologis, misalnya pada tegangan pra-
menstruasi atau penyakit fibrokistik.
  Tidak tergantung daur haid: tumor jinak, tumor ganas, atau infeksi haid.
b. Benjolan di payudara
 Keras : permukaan licin pada fibroadenoma atau kista permukaan kasar,
berbenjol, atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif.
 Kenyal : kelainan fibrokistik.
 Lunak : lipoma.
c. Perubahan kulit
 Bercawak : mengarah ke karsinoma.
 Kelihatan benjolan : kista, karsinoma, fibroadenoma besar.
 Peau de orange : tanda khas kanker.
 Hiperemis : infeksi (jika terasa panas).
 Ulkus : kanker lama (terutama pada pasien geriatri).
d. Kelainan puting/areola
 Retraksi : fibrosis karena kanker.
 Inversi baru : retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena pelebaran duktus).
 Eksema : unilateral  penyakit paget (tanda khas kanker).
e. Nipple discharge
 Putih susu : kehamilan atau laktasi.
 Jernih : normal.
 Hijau : (peri)menopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistik.
 Hemoragik : karsinoma, papiloma intraduktus.

Massa tumor
Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri. Sering kali
ditemukan secara tidak sengaja. Lokasi bias di kuadran mana saja dengan konsistensi agak keras,
batas tidak tegas, permukaan tidak licin, mobilitas kurang.

Perubahan kulit
a. Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae, ligament itu memendek
hingga kulit setempat menjadi cekung disebut ‘tanda cekung’
b. Perubahan kulit jeruk (peau d’orange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker,
hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah
tampak sebagai tanda kulit jeruk.
c. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing masing
membentuk nodul metastasis, disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar,
secara klinis disebut tanda satelit.
d. Invasi, ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit, terlihat tanda berwarna kemerahan atau
gelap. Lokasi dapat berubah menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik.
e. Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah
bengkak, mirip peradangan, dapat disebut juga “tanda peradangan”. Tipe ini sering pada
kanker mammae waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammae

a. Retraksi, distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub papilar
b. Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus
besar.
c. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak aerola, papilla
mammae tererosi, berkusta, sekret, deskuamasi sangat mirip eksim.

Perubahan kelenjar limfe regional

Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter atau multiple, pada awaknya mobil,
kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan disekitarnya. Dengan
perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang
perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker mamae hanya tampil dengan
limfadenopati aksilar tapi tidak teraba massa mamae, diebut dengan karsinoma mamae tiper
tersembunyi.

Bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara berubah.

Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting susu.

Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk.

 Bentuk atau arah puting berubah, misalnya puting susu tertekan ke dalam (retraksi).

1.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis
1) Anamnesis
a. Benjolan  Terdapat keluhan diketiak atau payudara berupa benjolan merupakan hal
yang sering dikeluhkan oleh pasien. Tanyakan sudah berapa lama benjolan. Gejala nyeri
juga bisa terjadi. Perubahan ukuran massa juga mengambil peran yang penting dalam
mendiagnosis kanker payudara. Benjolan yang cenderung membesar dan meluas dalam
jangka waktu yang cepat cenderung kearah ganas jika dibandingkan dengan lesi yang
cenderung membesar seiring dengan waktu haid.
b. Riwayat nipple discharge (ND)  Lebih signifikan lagi jika ND muncul tanpa harus
dipijat, yaitu spontan. ND juga menjadi menunjang kearah ganas jika terjadi unilateral,
terlokalisir pada salah satu duktus dan terjadi pada pasien yang sudah tua. ND yang
terkait dengan keganasan bisa jernih, darah atau serous. ND yang mengarah ke jinak
biasanya bilateral, berasal dari multiduktus dan biasanya menyerupai susu, kehijauan
atau hijau kebiruan. Lagi, jika ND terjadi dikaitkan dengan orang dengan massa curiga
ganas maka 11% dari pasien ND yang terbukti ganas. Sementara itu, ND tidak dikaitkan
dengan massa maka hanya dibawah 1 % yang terdiagnosis sebagai kanker payudara.
c. Riwayat kanker payudara pada lapis pertama dalam keluarga (ibu, anak atau tante dari
ibu) meningkatkan risiko tiga kali lipat, namun ada juga yang berkata sampai 5 kali
lipat. Jika dari lapis pertama terdapat kanker payudara yang mengenai kedua payudara
dan sebelum masa menopause akan meningkatkan risiko sebesar 6 sampai 7 kali lipat,
melakukan profilaksis mastektomi bisa dipertimbangkan pada orang tersebut. Adanya
riwayat terkena kanker payudara harus membuat para wanita menyadari bahwa
kemungkinan terjadi kanker payudara berikutnya di payudara yang tersisa. Lebih
kurang 15% pada populasi yang terkena kanker payudara unilateral akan berkembang
menjadi kanker yang mengenai payudara yang tersisa. Dan jika terjadinya kanker
payudara pada usia yang lebih muda maka persentasenya bisa lebih tinggi sehingga
membutuhkan pengawasan yang lebih intens
d. Untuk penggunaan HRT dan exogen esterogen telah dijelaskan di tajuk factor risiko.
Selain riwayat HRT, riwayat mengkonsumsi minuman berakohol juga bisa memicu
terjadinya kanker payudara. Dengan mengkonsumsi minimal 3-9 gelas perminggu,
 insidens terjadinya kanker payudara pernah dilaporkan meningkat 1,3 kali dari rata-rata
normal. Konsumsi alcohol lebih dari 15 g per hari bisa meningkatkan risiko mejadi 1,6
kali.

2) Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi  Pasien diminta duduk tegak, berbaring atau keduanya. Perhatikan bentuk
kedua payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan, adanya kulit berbintik, seperti kulit
jeruk, ulkus. Dengan lengan terangkat lurus keatas, kelainan terlihat lebih jelas.
b. Palpasi  Lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring diatas bantal tipis
dipunggung. Telapak tangan digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran
payudara. Pemeriksaan aksila lebih mudah pada posisi duduk tegak.
c. Dengan memijat halus puting susu dapat diketahui adanya pengeluaran cairan, nanah,
atau darah. Cairan yang keluar dari kedua puting harus dibandingkan.
 Yang diperhatikan pada cairan dari puting payudara:
 Sifat cairan (serous, hemoragik, susu)
 Ada/tidaknya sel tumor
 Unilateral atau bilateral
 Dari satu atau dari beberapa duktus
 Keluar spontan atau setelah dipijat
 Keluar bila seluruh mamma dipijat atau dari segmen tertentu
 Berhubungan dengan daur haid
 Pramenopause / pascamenopause
 Penggunaan obat hormon

3) Pemeriksaan Penunjang
Dewasa ini belum ada petanda tumor spesifik untuk kanker mamae. CEA memiliki nilai
positif bervariasi 20-70%, antibodi monoclonal CA 15-3 angka positifnya 33-60%,
semuanya dapat untuk referensi diagnosis dan tindak lanjut klinis.
Laboratorium meliputi:
 Morfologi sel darah
 Laju endap darah
 Tes faal hati
 Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
 Pemeriksaan sitologik aspirasi jarum halus. Metode ini sederhana, aman, akurasi
mencapai 90% lebih. Data menunjukkan pungsi aspirasi jarum tidak mempengaruhi
hasil terapi.
 Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar spontan dari
puting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi. Ada beberapa
pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu noninvasive dan invasive.

Tes diagnosis lain

A. Non invasif
1) Mamografi
Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang penting.
Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat diraba. Dalam
beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat keganasan dari massa
yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai pemeriksaan penyaring pada wanita-
wanita yang asimptomatis dan memberikan keterangan untuk menuntun diagnosis suatu
kelainan. Mamografi dapat menemukan lesi mamae yang tanpa nodul namun terdapat
bercak mikrokalsifikasi, dapat digunakn untuk analisis diagnostic dan rujukan tindak
lanjut. Ketepatan diagnosis sekitar 80%.
2) Radiologi (foto roentgen thorak)
3) USG
Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara massa yang solit
dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat menginterpretasikan hasil mammografi
terhadap lokasi massa pada jaringan patudar yang tebal/padat. Transduser frekuensi
tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat membedakan dengan sangat baik
tumor kistik atau padat, tapi juga dapat mengetahui pasokan darahnya serta kondisi
jaringan sekitarnya, menjadi dasar diagnosis yang sangat baik.
4) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Tumor mamae mengandung densitas mikrovaskular (MVD = microvascular density)
abnormal. Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena,
bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. MRI mame dengan
kontras memiliki sensitivitas dan spesifitas tinggi dalam diagnosis karsinoma mamae
stadium dini. Kerugian pemeriksaan ini biayanya sangat mahal dan sulit digunakan
meluas, hanya menjadi suatu pilihan dalam mendiagnosis banding terhadap
mikrotumor. MRI payudara tahunan direkomendasikan untuk wanita-wanita yang:
a. Mempunyai suatu mutasi BRCA1 atau BRCA2, indikasi dari suatu risiko kanker
payudara yang diwariskan yang kuat
b. Mempunyai seorang saudara tingkat satu dengan suatu mutasi BRCA1 atau BRCA2
namun belum dites untuk mutasinya, atau
c. Menerima radiasi dada untuk merawat penyakit Hodgkin atau kanker-kanker lainnya,
misalnya berumur antara 10 dan 30.
5) Positive Emission Tomografi (PET)
 Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui metastase ke
sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul glukosa, pemeriksaan ini
mahal dan jarang digunakan.

B. Invasif
1) Biopsi
Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk pemeriksaan
histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2 tindakan menggunakan
jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi pemmbedahan.
a. Aspirasi biopsy
Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau padat,
kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil mammogram normal dan
tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3 minggu, maka tidak
diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap/terbentuk kembali atau jika
cairan spinal mengandung darah,maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan
biopsy pembedahan.
b. Tru-Cut atau Core biopsy
Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy
mammografi dan computer untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut.
Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat, tidak
menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal.
c. Insisi biopsy
Sebagian massa dibuang
d. Eksisi biopsy
Seluruh massa diangkat
Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan histologic
secara frozen section.
2) Termografi.
Pada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada payudara.

Diagnosis banding
1) Fibroadenoma mammae
Sering timbul pada wanita muda, tersering pada usia 18 – 25 tahun. Riwayat penyakit ini
panjang, progresi lambat. Tumor berbentuk bulat atau lonjong, konsistensi sedang, permukaan
licin, mobilitas baik.
2) Hiperplastik kistik kelenjar mammae
Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan haid. Beberapa hari
sebelum haid mulai terasa kencang nyeri, setelah haid mulai rasa kencang nyeri hilang dan
tumor menyusut. Pemeriksaan menemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita
 atau granular, ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar yang
sangat melebar)
3) Tumor papiliform intraduktal besar
Umumnya pada wanita setengah baya. Gejala utama berupa secret papilla mamae (paling
sering cairan berearna merah gelap), ini disebabkan tumor disertai infeksi peradangan
mengalami rembesan darah. Bila area areola atau agak ke tepinya ditekan ringan secara
cermat kadang kala teraba tumor, tapi umumnya tidak jelas. Ketika lesi ditekan dapat tampak
keluar secret dari pori duktus laktiferi yang bersangkutan.
4) Kista retensi susu
Sering ditemukan pada fase pasca laktasi atau setelah henti laktasi beberapa tahun. Dewasa ini
dianggap dasar penyakitnya adalah sumbatan duktus laktiferi. Sumbatan disebabkan
peradangan atau dapat juga kurang baiknya struktur kelenjar mamae sejak lahir. Gejala klinis
berupa benjolan bundar kelenjar mamae, konsistensi sedang. Aspirasi jarum mengeaskan
diagnosis.
5) Tuberkulosis kelenjar mamae
Umumnya pada wanita setengah baya. Tumor membesar secara lambat, seperti manifestasi
radang kronis. Sebagian pasien disertai tuberculosis kelejar limfe aksilar dan paru-paru.
Diagnosis bergantung pada patologi.
6) Kistosarkoma filoides
7) Galactocele
8) Mastitis

1.8. Tatalaksana
1) Terapi Bedah
a. Mastektomi radikal
Reaksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m.
pektoralis mayor dan minor dan jaringan limfatik, lemak subskapular.
b. Mastektomi radikal modifikasi
Lingkup reseksi sama dengan tekhnik radikal, tapi mempertahankan m. pektoralis mayor
dan minor.
c. Mastektomi total
Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model
operasi ini terutama untuk karsinoma insitu atau pada pasien lanjut usia.
d. Mastektomi segmental
Diseksi kelenjar limfe aksilar. Secara umum disebut dengan operasi konversi mammae.
Biasanya dibuat insisi dua terpisah di mammae normal dan aksila. Bartujuan mereseksi
sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor.

2) Kemoterapi
a. Kemoterapi pra-operasi (neoadjuvan)
Terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra-arterial.
 b. Kemoterapi adjuvant pasca operasi
Dewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca operasi relative luas, terhadap semua pasien
karsinoma invasif dengan diametr terbesar tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm harus
dipikirkan kemoterapi adjuvant.
c. Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren dan metastatik
Kemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain sebaian kecil masih memakai regimen
CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin.

3) Terapi Hormon
a. Obat Antiesterogen
Tamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah
berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif. Efek samping trombosis vena
dalam, karsinoma endometrium.
b. Inhibitor Aromatase
Menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi atau
mengurang perubahan androgen menjadi esterogen. Golongan obat : anastrozol, Letrozol,
dan golongan steroid.
c. Obat sejenis LH-RH
Obat jenis ini adlaah goserelin, efeknya menghambat sekresi gonadotropin, menghambat
fungsi ovarium secara keseluruhan, sehingga kadar estradiol serum menurun.
d. Obat sejenis progestrogen
Medroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini adalah melalui umpan
balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, andrgen
menurun, sehingga mengurangi sumber perubahan manjadi estrogen dengan hasil turunya
kadar estrogen.

4) Radioterapi
Merupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb (locally advanced),dan
dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang
diperlukan untuk paliasi di daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada
tumor bed yang berdarah difus dan berbau yang mengganggu sekitarnya.
Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang berada pada
keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan DNA dan menyebabkan terbentuknya radikal
bebas dari air yang dapat merusak membran, protein, dan organel sel. Tingkat keparahan radiasi
tergantung pada oksigen. Sel yang hipoksia akan lebih resisten terhadap radiasi dibandingkan
dengan sel yang tidak hipoksia. Hal ini terjadi karena radikal bebas yang dapat menyebabkan
kerusakan sel berasal dari oksigen. Oleh karena itu, pemberian oksigen dapat meningkatkan
sensitivitas radiasi.
a. Radioterapi murni kuratif
Radioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan untuk pasien dengan
kontraindikasi atau menolak operasi.
b. Radioterapi adjuvant
Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi praoperasi dan pasca
operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat
membuat sebagian kanker mammae non-operabel menjadi operabel. Radioterapi pasca
operasi adalah radioterapi seluruh mammae pasca operasi konservasi mammae.
c. Radioterapi paliatif
Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi dan metastasis.

1.9. Komplikasi
Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin lesion
yang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula mengenai
pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat
pada gambaran rontgen sebagai gambaran osteolitik atau destruksi yang dapat pula menimbulkan
fraktur patologis berupa fraktur kompresi.

Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :

A. Metastasis melalui sistem vena
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya
metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke
vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis dimana v.
Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mammaria interna merupakan jalan
utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru melalui sistem vena,

B. Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah bening
aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang terkena.
 Metastasis ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini merupakan
kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut beberapa penyelidikan
hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar getah bening sentral.
 Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral.
 Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula.
 Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah paling
jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya.
 Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke kelenjar getah
bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila metastase tersebut melalui
saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara kontralateral
terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus dengan metastasis ke kelenjar getah
bening aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan
metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral
melalui kolateral limfatik.
 Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma mammae
telah sampai ke kelenjar getah bening subklavicula, ini berarti bahwa metastasis tinggal 3-4
cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat pertemuan v. Subklavicula dan
v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik
 terminus telah terkena metastasis, dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi
aliran membalik, menuju ke kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis ke
kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula
terjadi penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula
tanpa melalui sentinel nodes.
 Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari yang
diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran medial. Dan
biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila.
 Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis
karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor primer
terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem limfe yang jalan
bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial
akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi
metastasis hepar.
 Metastasis ke tulang belakang. Jika metastase tulang yaitu ke tulang belakang mungkin
terjadi kompresi medula spinalis, metastase otak, limfedema kronis jika tumor kambuh lagi
pada aksila.
 Metastasis ke otak. Metastasis jenis ini mempunyai gejala yaitu, nyeri kepala dan tidak
ditemukan adanya rasa mual.

1.10. Pencegahan
Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu
pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat
bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi
kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara
lain berupa:

Pencegahan primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan
karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan
pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa
berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin
sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.

Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena
kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan
populasiat risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi
dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining
melaluimammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi
keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu
faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat
dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:
 Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement
survey.
 Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap
tahun.
 Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.
Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada
wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan
yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%,
bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi
75%

Pencegahan tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker
payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan
dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini
penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan
meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh
banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan
tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya
berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

1.11. Prognosis
Prognosis kanker payudara berdasarkan staging TNM :
Semakin dini semakin baik prognosisnya
Stadium I : 5-10 thn 90-80%
Stadium II : 5-10 thn 70-50%
Stadium III : 5-10 thn 20-11%
Stadium IV : 5-10 thn 0%
Stadium 0 / in situ : 5-10 thn 96,2%

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis, tetapi yang paling berpengaruh atas
prognosis adalah kondisi kelenjar limfe dan stadium. Dari hasil analisis atas data 6263 kasus
karsinoma mamae yang operable di RS Kanker Univ. Zhongshan, survival 5 tahun pasca operasi
pada kasus kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80% dan 59%, survival 5
tahun untuk stadium 0-I, II dan III adalah masing-masing 92%, 73% dan 47%. Sedangkan pada
yang nonoperabel, survival 5 tahun kebanyakan dilaporkan dalam batas 20%. Oleh karena itu
dalam kondisi dewasa ini untuk meningkatkan angka kesembuhan kanker mamae kuncinya
adalah penemuan dini, diagnosis dini, terapi dini dan tepat.
2. Memahami dan Menjelaskan Cara Menghadapi Penyakit Berat dan Terminal Menurut
Agama Islam.

Tawakal
Makna Dan Hakekat Tawakal
Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata „tawakala‟ yang memiliki arti; menyerahkan,
mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah
seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya kepada
Allah SWT.
Derajat Tawakal
a. Ma‟rifat kepada Allah SWT dengan segala sifat-sifat-Nya
b. Memiliki keyakinan akan keharusan melakukan usaha
c. Adanya ketetapan hati dalam mentauhidkan (mengesakan) Dzat yang ditawakali, yaitu Allah
SWT.
d. Menyandarkan hati sepenuhnya hanya kepada Allah SWT, dan menjadikan situasi bahwa
hati yang tenang hanyalah ketika mengingatkan diri kepada-Nya
e. Husnudzan (baca ; berbaik sangka) terhadap Allah SWT
f. Memasrahkan jiwa sepenuhya hanya kepada Allah SWT
g. Menyerahkan, mewakilkan, mengharapkan, dan memasrahkan segala sesuatu hanya kepada
Allah SWT.

Dan aku menyerahkan urusanku kepada Allah. Sesungguhnya Allah Maha Melihat akan hamba-
hamba-Nya".

Tawakal Dalam Al-Qur’an

a. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.

Allah berfirman dalam Al-Qur‟an (QS. 8 : 61)
b. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai
penolong)
Allah berfirman (QS. 17:2)
c. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.
Allah berfirman (QS. 3 : 122) :
d. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif
yang kuat)
Allah berfirman (QS. 3 : 159)
e. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)
Allah berfirman (QS. 3: 173)
f. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.
Allah berfirman (QS. 8 : 49)
g. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga)
Allah berfirman (QS. 16: 41-42)
 h. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.
Allah berfirman (QS. 65:3)

Tawakal Dalam Hadits

a. Orang yang bertawakal hanya kepada Allah, akan masuk ke dalam surga tanpa hisab.
b. Tawakal merupakan sunnah Rasulullah SAW.
c. Allah merupakan sebaik-baik tempat untuk bertawakal.
d. Tawakal akan mendatangkan nasrullah.
e. Tawakal yang benar tidak akan menjadikan seseorang kelaparan.
f. Tawakal adalah setelah usaha.
 DAFTAR PUSTAKA

http://www.eramuslim.com/syariah/
Japaris, W.. -. Onkologi Klinis Edisi 2. FKUI. Jakarta
Bagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta:FKUI
Corwin, Elizabeth J.2009.Buku Saku Patofisiologi.Jakarta:EGC.
Cotran RS, Kumar V, Robbin SL.2008.Dasar Patologis Penyakit Edisi 7.Jakarta:EGC
Fauci, Anthony S. Braunwald, Eugene. et all. 2009. “Harrison’s Manual of Medicine”. 17th
edition. America : Mc Graw Hill
Price, Sylvia Anderson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit Edisi 6.
Jakarta : EGC
Sudoyo, W aru dkk.2009.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 Edisi 5.Jakarta:Interna
Publishing
Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna R.S Kanker
Dharmais.2003. Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini Edisi 1.Jakarta:Pustaka Obor
Sjamsuhidajat, R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2.Jakarta : EGC