Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT ISLAM GONDANGLEGI

Jl. Hayam Wuruk No. 66 Gondanglegi Malang 65174


Telp. (0341) 879047 – 879205 – 879879 - 878593 Fax. (0341) 878593
Email : rsigondanglegi@ymail.com

LABEL IDENTITAS

ASESMEN INTENSIF
Tiba di Ruangan tanggal : .......................................... jam ................. WIB
Mulai pengkajian tanggal : .......................................... jam ................. WIB
Anamnesa Didapat dari : Pasien sendiri Orang lain

Nama .....................................................................................................
Hubungan ..............................................................................................
Diagnosa medis : ....................................................................................................................

ALASAN MASUK ICU :+


Pasien sangat kritis, kondisi tidak stabil yang memerlukan terapi intensif dan monitoring yang tidak bisa
dilakukan diruang rawat inap yang lain.
Pasien yang memerlukan monitoring ketat dan berpotensi memerlukan terapi intensif.
Pasien kritis kronik yang cenderung masuk tahap recovery, menjalani terapi untuk kasus akutnya tetapi
tidak memerlukan intubasi atau resusitasi jantung paru.
Pasien dengan pertimbangan medis.
A. Sistem Pernapasan
1. Jalan Nafas : Bersih Sumbatan atau berupa Sputum Darah
2. Pernafasan Spontan
 Frekuensi Nafas : ........................... X / menit
 Penggunaan Otat bantu Nafas: Ya Tidak
 Terpasang ETT : Ya Tidak
 Terpasang Mayo : Ya Tidak
 Terpasang Ventilator : Ya Tidak
 Mode : Tidal Volume:............. Frekuensi:............. PEEP : ......................
FiO₂ :........................... I : E Rasio : ................. : ...................
 Irama : Reguler Ireguler
 Kedalaman : Dalam Dangkal
 Sputum : Putih Kuning Hijau
 Suara nafas : Ronchi Whezing Vesikuler

B. Sistem kardiovaskuler
1. Sirkulasi Perifer
 Tekanan darah : .................................... mmHg
 Nadi : .................................... X / menit
 CRT : ≤ 2 Detik > 2 Detik
 Ekstremitas : Hangat Dingin Sianosis
 Lain-lain : .......................................................................................................
2. Sirkulasi Jantung
 Irama : Reguler Ireguler
 Nyeri Dada : Ya Tidak
3. Perdarahan : Ya Tidak
 Area Perdarahan : .......................................................................................................
 Jumlah : .................................... CC / Jam
C. Sistem Perkemihan
 BAK : Normal Kateter
 Fekuensi : ..................................... X / Hari
 Jumlah Urine : ........................................ CC / Jam
 Warna : Jernih Kuning Kecoklatan Merah
 Nyeri : Ya Tidak
 Distensi : Ya Tidak

D. Alat Invasif Yang Digunakan


 WSD : Ya Tidak Warna:.................. Jumlah: ........ CC/Jam
 Drain : Ya Tidak Warna:.................. Jumlah: ........ CC/Jam
 IV Line : Ya Tidak
 Lain-lain : ........................................................................................................

E. Terapi
No Nama Obat Dosis Cara Pemakaian Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pengkajian
Tanggal…………………………..Jam…………..
Perawat/bidan yang mengkaji

(………………………………………………)