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EVALUACIÓN

PSICOLÓGICA
Historia Clínica Psicológica. Manejo, Estructura y
Diligenciamiento
 HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA. MANEJO,
ESTRUCTURA Y DILIGENCIAMIENTO

La psicología como bien conocemos, es la disciplina que estudia el comportamiento de los


individuos en todas sus esferas. Abarca diferentes componentes como lo son la evaluación
psicológica y este a su vez incluye la entrevista psicológica, como técnica que permite
profundizar sobre variedad de situaciones y delimitar la problemática que atraviesa un
individuo. Una vez llevada a cabo la entrevista psicológica, es de suma importancia registrar
aquellos datos e información que resultan con un contenido relevante para nuestro
quehacer profesional, en este caso, sería específicamente proponer el plan de tratamiento
que según nuestro juicio clínico y conocimiento aporten a cada caso.

En relación con lo anterior, y una vez se establezca la primera consulta psicológica con el
individuo quien será objeto de la valoración, se debe tener en cuenta dos documentos que se
diligencian en esta primera sesión. Gracias a estos obtendremos autorización para trabajar
bajo parámetros profesionales y éticos además de establecer un plan adecuado tratamiento,
así mismo todo quedará consignado en un material que debe tenerse siempre al alcance.
Estos documentos son:

1. Consentimiento informado
2. Historia Clínica

El primero es un documento que expresa la aceptación firmada por el paciente o sus


familiares para la realización de procedimientos clínicos o para determinadas actuaciones del
prestador de servicios de salud, necesarias para el manejo de la salud del paciente
(evaluación, tratamiento, recuperación, rehabilitación, remisión). Se debe tener en cuenta
las siguientes consideraciones:

 Debe ser firmado una vez que los interesados reciban del o los profesionales tratantes, la
información total, completa y comprensible, sobre los objetivos, la conveniencia, ventajas,
riesgos reales o potenciales que se puedan derivar y las alternativas de la realización de las
actividades enunciadas y la opción claramente especificada de rechazar el tratamiento o
estudio en cualquier momento sin que por ello le afecte en otros tratamientos.1
 Debe ser previo a la realización de procedimientos clínicos o a las actuaciones de los
prestadores de servicios de salud. Esto implica que es el primer documento a diligenciar
en la realización de las valoraciones psicológicas. Sin este documento diligenciado por
parte el paciente, el profesional estará en su derecho de no realizar la atención psicológica
si así fuere.

1
Guía práctica para la habilitación y certificación de prestadores de servicios de salud. En:
http://www.calameo.com/books/001236234e3a93b7a4c10 Consultado el 24 de septiembre de 2013.

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 Debe tener claramente registrado que el procedimiento que se realizará depende de los
tratamientos psicológicos existentes que en unos casos funciona mejor que en otros y
que parte del éxito del tratamiento depende del paciente y los procedimientos que realice
fuera de consulta, de igual forma, el consentimiento informado debe contener los
parámetros bajo los cuales el profesional está autorizado a quebrantar la información
confidencial si así se requiriera.
 Debe ser firmado por el paciente si este es mayor de edad, o por sus padres o
representantes legales en caso de tratarse de personas menores de edad o con patologías
o limitaciones que le impidan discernir con plena conciencia y raciocinio (interdicción).
 Debe ser firmado por el prestador de servicios de salud que realizará el o los
procedimientos descritos en el documento relacionado.
 Debe ser obligatorio para los procedimientos e intervenciones en todos los niveles de
complejidad.
 El consentimiento informado original se debe incorporar en la historia clínica y se sugiere
que se entregue una copia para el paciente o sus representantes legales. Todos los
ejemplares deben ser idénticos en su contenido, y tienen el mismo valor probatorio. Se
preferirá que sea un documento aparte, único y no que forme parte del documento de
historia de ingreso o de evolución2.
 En caso de que se requiera realizar grabación en audio o video, esta información irá en los
consentimientos indicados, esto no excluye el diligenciamiento del consentimiento
informado.

Una vez se tenga diligenciado este documento, se procede a diligenciar la historia clínica.
Este es un documento privado de tipo técnico, clínico y legal, de obligatorio
diligenciamiento y sometido a reserva, donde se registran los datos del prestador de
servicios de salud y del paciente, así como la información sobre las condiciones somática,
psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que inciden o que pueden incidir
en la salud del paciente; contiene los datos de identificación del paciente, la información
relacionada con su condición o situación clínica, sus antecedentes personales y familiares,
(patológicos, quirúrgicos, farmacológicos y terapéuticos), los hallazgos clínicos,
diagnósticos, pronósticos, el proceso evolutivo de su condición clínica, los planes de
tratamiento propuestos, los tratamientos médicos, psicológicos o psiquiátricos así como
los controles pertinentes, juicios clínicos, documentos relacionados, impresión
diagnóstica , objetivos terapéuticos, observaciones e información adicional, e
informaciones general que se considere pertinente. Es el segundo documento que se
diligencia una vez se aceptan los términos y condiciones del primer documento, en este
caso el consentimiento informado. La historia clínica constituye la valoración del paciente
por primera vez y estructura y delimita la situación que aqueja al mismo, de igual manera
registra la evolución cronológica de la atención en la salud mental del paciente y se va

2
Ibíd. Guía práctica para la habilitación y certificación de prestadores de servicios de salud

[ EVALUACIÓN PSICOLÓGICA ] 3
construyendo a través del tiempo en la medida que se van documentando los aspectos
terapéuticos3.

La Historia clínica, se constituye en el documento clave y consustancial de la atención en


salud, en este caso referida a la atención psicológica general y especializada y representa
el documento básico y principal del sistema de información del personal quien accede al
proceso psicoterapéutico. Independientemente si se va a continuar con un caso en
particular, o sea atendido única y exclusivamente por primera vez, este documento
deberá diligenciarse en la valoración psicológica. La Historia Clínica se encuentra
sustentada y reglamentada en la normatividad vigente y elaborada de acuerdo con los
parámetros generales previstos en la misma, con los contenidos mínimos requeridos y
con los demás adicionales que son pertinentes y de utilidad para la atención por
psicología4. La normatividad de referencia es la Resolución Nº 1995 de 1999, por la cual se
establecen normas para el manejo de la Historia Clínica.

En coincidencia con la normatividad vigente, se establece que las características básicas de la


Historia Clínica son:

Integralidad: Que consiste en que la historia clínica de un paciente reunirá la información


concerniente a los aspectos científicos, técnicos y administrativos de la atención psicológica
en las fases de fomento, promoción, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y
recuperación, considerando al paciente integralmente y en sus relaciones con los ámbitos
biológicos y social, e interrelaciones con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria5.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en
la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y
registro de las acciones en salud brindadas al paciente de modo que evidencie en forma
lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de sus
condiciones de salud, diagnóstico y plan de manejo.6
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se
necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica,
simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio. 7

3
El proceso de las historias clínicas. En: http://procesodehistoriaclinicas.blogspot.com/ Consultado el 24 de
septiembre de 2013
4
Atender y orientar a las personas en relación con sus necesidades. En:
http://administrativosensalud.blogspot.com/ Consultado el 24 de septiembre de 2013
5
EL PROCESO DE ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS. En: http://crcenfermeria2011.blogspot.com/2011/03/leidy-
johanaalvarez-patino.html Consultado el 24 de septiembre de 2013.
6
Op. Cit. El proceso de las historias clínicas.
7
Historia clínica: características y funciones. http://clinicalhistory.blogspot.com/2009/03/caracteristicas-y-
funciones_30.html Consultado el 25 de septiembre de 2013.

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Componentes de la historia clínica

La Historia Clínica se concibe en dos dimensiones prácticas que son:

 El documento de Apertura de Historia Clínica de Primera Vez, de donde se registran


los datos de identificación del paciente, la anamnesis y la información clínica
resultante de la atención de Primera vez.
 La Historia Clínica como el expediente que incluye el documento de apertura
mencionado arriba y todos los demás documentos de la Historia Clínica.

Los componentes del documento de Apertura de Historia Clínica de Primera Vez de la


Historia Clínica en la institución, son los siguientes8:

Número de Historia Clínica: Corresponde al número de identificación del paciente, en este


caso será Cédula de ciudadanía, Tarjeta de identidad o Registro civil de nacimiento.
Fecha y Hora de atención

Datos personales del paciente: número y tipo de documento de identidad, fecha de


nacimiento, edad, estado civil, dirección, aseguradora, tipo de vinculación, ocupación,
género, escolaridad.

Datos del Responsable del paciente: nombre, parentesco, dirección, ciudad, localidad, barrio,
teléfono.

Datos del Acompañante del paciente: nombre, parentesco, teléfono.

Causa de consulta y enfermedad actual: Es la razón principal por la cual asiste esa persona en
particular a la consulta psicológica. Debe describirse en términos puntuales y en palabras del
paciente. Ejemplo: Paciente que asiste a consulta y reporta: “me siento muy triste por la
muerte de mi abuelita”. Lo que mencione el paciente y anotemos en términos de él, deberá ir
en comillas ya que son sus palabras y forma de expresarse. Enfermedad actual es la historia
de su problemática, desde hace cuánto ocurre, como, donde, cuando.

Antecedentes personales: Si han habido situaciones que hayan sido determinantes en su vida.

Antecedentes Familiares: Si hay situaciones de tipo médico, psicológico, psiquiátrico y


farmacológico por parte de su núcleo familiar primario y-o familia extensa que debamos
conocer.

8
Op. Cit. El proceso de las historias clínicas.

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Genograma: Es la manera de conocer simbólicamente, las relaciones familiares y el tipo de
familia: unidos, disfuncionales, afectuosos, monoparentales. Se describe como está
compuesta y como son las relaciones entre sus diversos miembros. Generalmente se dibuja
la familia nuclear (padres, madre, hijos, hermanos). A continuación se describen las
convenciones a tener en cuenta:

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Diagnóstico: Impresión diagnóstica de que le sucede al paciente. En este caso se utilizan los
manuales de clasificación diagnóstica: DSM IV Y CIE 10.

Pronóstico.: Se analiza si tiene factores protectores que favorezcan o por el contrario


factores de riesgo que influyan en la adherencia al proceso psicológico.

Plan de tratamiento: Descripción breve del tratamiento psicológico a implementar. Ejemplo:


Utilización de terapia cognitivo conductual con el fin de modificar pensamientos
disfuncionales.

Descripción del Plan de Tratamiento: utilización de técnicas de intervención terapéuticas que


forman parte del plan de tratamiento. Ejemplo: Parada de pensamiento, autoinstrucciones.

Firma y sello del profesional


Firma y cédula del paciente

De otro lado, los componentes de la Historia Clínica como expediente son:

 El documento de Apertura de Historia descrito antes


 La hoja de Evolución del tratamiento
 El Consentimiento Informado
 Todos los demás documentos y registros clínicos (exámenes) que resulten de la
valoración clínica médica inicial o del seguimiento del paciente a través del tiempo.

Para el diligenciamiento de la Historia Clínica el personal administrativo y los profesionales


deben conocer los formatos establecidos en la institución en la cual se encuentren. El
diligenciamiento de la información general de la Historia Clínica, tal como: número de la
historia, datos personales del paciente, responsable y acompañante, pueden ser
diligenciados por la secretaria o auxiliares mientras que los espacios destinados a la
información clínica (desde Causa de Consulta y Enfermedad Actual), solamente deben ser
diligenciados por el profesional psicólogo, quien realizará el interrogatorio y el examen al
paciente. El diligenciamiento de la historia clínica lo debe realizar el profesional quien atiende
la consulta, es necesario usar esfero de color negro, sin tachones ni enmendaduras, este
debe quedar realizado una vez finalice la valoración psicológica, por lo tanto no es permitido
diligenciar la historia clínica posteriormente. Los datos ingresados en el documento deben
ser con letra clara, legible, con la información completa y sin abreviaciones, no deben ir
espacios en blanco, en caso de que en alguno de los ítems la información no esté para este
ítem debe ir con el indicador: No aplica. Ejemplo: Si el paciente va sin acudiente y es mayor de
edad, en los datos del acudiente deberá ir: No aplica. Una vez se diligencie la historia clínica,
deberán ir los datos del profesional que atendió dicha consulta, en el respectivo orden se
debe registrar el nombre, firma y documento de identidad (o tarjeta profesional) del mismo.
Uso de la historia clínica

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La Historia Clínica es un documento confidencial sometido a reserva y, por tanto, su uso se
restringe única y exclusivamente al personal asistencial que la maneja. En cuanto a aspectos
restringidos como traslado, archivo y procesos de actualización y conservación, se deberá
guardar la misma reserva y confidencialidad de la Historia Clínica. Tales procesos
administrativos se refieren en general a: archivo ordenado, registro de entradas y salidas del
mismo, foliada de hojas, organización en carpetas, marcación de carpetas, distribución a los
consultorios y transporte interno en la institución.

Manejo de la historia clínica:

“Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera


cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud
brindados al usuario”. (Resolución 1995 de 1999).

 Registro de salida y entrada de Historias Clínicas. Para el registro de salida y entrada


de la Historia Clínica la secretaria o recepcionista llevará un formato en el cual se
diligencia la actividad realizada y se registra el documento correspondiente. Dicho
formato contendrá, como mínimo la siguiente información: Número de orden,
Número de la Historia Clínica, fecha de salida; hora de salida; destino de salida
(consultorio y profesional); firma del profesional que recibe la Historia; fecha de
devolución; hora de devolución; firma de la secretaria o recepcionista que recibe la
Historia devuelta; chequeo de archivado en sitio del archivador. Este diligenciamiento
es obligatorio y las planillas se conservan en un fólder con legajador en el mismo
archivador de las Historias Clínicas9.

 Foliación de Historias Clínicas. Las Historias Clínicas serán foliadas con números
arábigos consecutivos comenzando por la primera hoja diligenciada y continuando en
orden secuencial cronológico con las hojas subsiguientes10.

 Registro General de Historias Clínicas. Para asegurar y organizar la información básica


sobre los pacientes, registrada en la Historia Clínica, la entidad llevará un listado de las
Historias Clínicas de los pacientes atendidos que incluirá: Fecha de atención de
primera vez, número de Historia Clínica y apellidos y nombres del paciente11. Esta

9
Anexo Nº 37. Ejemplo de procedimiento institucional documentado para el uso y manejo de la historia clínica
de un servicio odontológico. En: http://goo.gl/ZdzRpK Consultado el 25 de septiembre de 2013.
10
manejo adecuado de los datos de la historia clínica. En: http://bioeticos007.blogspot.com/2012/12/manejo-
adecuado-de-los-datos-de-la.html Consultado el 25 de septiembre de 2013.
11
ZAPATA Jorge Alberto. Atender y orientar. En: http://especificossaludoral.blogspot.com/2011/11/protocolo-y-
manejo-de-la-historia.html Consultado el 25 de septiembre de 2013.

8 [ POLITÉCNICO GRANCOLOMBIANO]
misma información se transcribirá progresivamente en una base de datos
sistematizada (Excel) con el objeto de hacerla más expedita para consulta de la IPS de
la Institución Universitaria Politécnico Grancolombiano

Manejo de evoluciones

En cuanto al manejo de los formatos de evolución, que se realizan semanalmente, es


importante tener en cuenta la información que se diligenciará en el mismo. Una vez
diligenciada la historia clínica se procede a realizar seguimiento al paciente que continuará
con el proceso psicológico. La evolución es el proceso mediante el cual se trabaja sesión a
sesión con el paciente según los objetivos terapéuticos establecidos. Permite la consignación
de cada una de las sesiones y los procedimientos realizados y los tipos de técnicas
implementadas. Este deberá diligenciarse en cada sesión, una vez finalice la consulta, este
debe contener el resumen de la sesión y debe incluir los siguientes parámetros:

 Fecha de diligenciamiento: Deberá ir en orden cronológico de atención.


 Contenido de la sesión: Este es un resumen de lo que se trabajó durante la consulta,
tipo de intervención psicológica y técnica utilizada, reporte del paciente,
observaciones por parte del terapeuta. En caso de que se planteen actividades extra
consulta, estas deberán ir registradas en el formato de evolución. Finalmente, debe
anotarse también, fecha del próximo control (en caso de que así lo sea) o
seguimiento.
 Firma del profesional que lleva el caso y documento de identidad o tarjeta profesional.
 De tener registros, actividades, escalas o pruebas realizadas, esto deberá consignarse
en la evolución así como los resultados obtenidos de las mismas, adicional a ello,
dichos registros y actividades diligenciadas en el formato, deberán estar como anexo
en la historia clínica.
 Debe tenerse en cuenta que al diligenciar este formato, se anotará de manera
respetuosa y prudente los avances y/o retrocesos del paciente, sin descalificar ni
denigrar como persona, esto pone en riesgo la ética del profesional y de igual manera,
estos documentos (historia clínica, evolución, remisiones, etc), pueden ser solicitados
por la entidad e incluso por el mismo paciente.

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BIBLIOGRAFÍA.

 Avila., A. (1992): Evaluación en psicología clínica I: Proceso, método y estrategias


psicométricas. Salamanca: Amarú.
 Begler, J. (1985). La entrevista psicológica: Su empleo en el diagnóstico y la investigación.
En temas de psicología (entrevista y grupos), Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión.
 Bernstein, D & Nietzel, M. (1988). Introducción a la Psicología Clínica. Mexico: Mc Graw
Hill.
 Fernández, R. (2000). Evaluación conductual hoy. Un enfoque para el cambio en
psicología clínica y de la salud. Madrid, Pirámide. Primera edición.
 Resolución 1995 de 1999. Ministerio de salud. Por el cual se establecen normas para el
manejo de Historia clínica. Virgilio Galvis Ramírez. Ministerio de Salud. Bogotá-
Colombia.

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