FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEG

1 Nama ARFA SEKNUN 1 Nama

2 NIP 19640222 198502 2 001 2 NIP

3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT PENATA TK. I, III/ d - 1 OKTOBER 2006 3 Pangkat/Gol.Rua

4 Jabatan KEPALA SEKSI P2PTM DAN KESWA 4 Jabatan

5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KOTA TUAL 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTP

MENERIMA DAN MENGUMPULKAN DATA/ BAHAN PENYELENGGARAAN PENCEGAHAN

1 1080
DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN KESEHATAN JIWA
MERINCI DAN MENGELOMPOKKAN DATA/ BAHAN YANG DITERIMA SESUAI DENGAN
2 180
JENISNYA
MENGANALISA DATA/ BAHAN SESUAI DENGAN METODE TERTENTU SERTA ARAHAN
3 15
PIMPINAN
MELAKUKAN PENGAMATAN TERHADAP DATA/ BAHAN TERTENTU DAN KLARIFIKASI
4 15
HASIL ANALISIS UNTUK MEMASTIKAN KEBENARAN DATA
MENYAJIKAN HASIL ANALISIS BERUPA SARAN/ MASUKAN/ REKOMENDASI
5 PENYELENGGARAAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT 180
TIDAK MENULAR DAN KESEHATAN JIWA UNTUK DISAMPAIKAN KEPADA PIMPINAN

6 MENYUSUN DRAFT LAPORAN KEGIATAN 1080

7 MENYUSUN LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS 6

8 MELAKSANAKAN TUGAS KEDINASAN LAIN YANG DIPERINTAHKAN PIMPINAN 6

Pejabat Penilai,

ARFA SEKNUN
NIP. 19640222 198502 2 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
IR SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama RUSMIN DJAFAR BUGIS, SKM

NIP 19820201 201403 1 002

Pangkat/Gol.Ruang/TMT PENATA MUDA, III/ a - 1 MARET 2014

Jabatan PENGANALISIS DATA

Unit Kerja DINAS KESEHATAN KOTA TUAL

TARGET

KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

KEGIATAN 100 12 BULAN

KEGIATAN 100 12 BULAN

DOKUMEN 100 12 BULAN

KEGIATAN 100 12 BULAN

DOKUMEN 100 12 BULAN

DOKUMEN 100 12 BULAN

DOKUMEN 100 12 BULAN

DOKUMEN 100 12 BULAN

Tual, 02 Januari 2017

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

RUSMIN DJAFAR BUGIS, SKM

NIP. 19820201 201403 1 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8

MENERIMA DAN MENGUMPULKAN DATA/ BAHAN PENYELENGGARAAN PENCEGAHAN

1 0 1080 KEGIATAN 100 12 BULAN 0 0
DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN KESEHATAN JIWA

MERINCI DAN MENGELOMPOKKAN DATA/ BAHAN YANG DITERIMA SESUAI DENGAN

2 0 180 KEGIATAN 100 12 BULAN 0 0
JENISNYA
MENGANALISA DATA/ BAHAN SESUAI DENGAN METODE TERTENTU SERTA ARAHAN
3 0 15 DOKUMEN 100 12 BULAN 0 0
PIMPINAN
MELAKUKAN PENGAMATAN TERHADAP DATA/ BAHAN TERTENTU DAN KLARIFIKASI
4 0 15 KEGIATAN 100 12 BULAN 0 0
HASIL ANALISIS UNTUK MEMASTIKAN KEBENARAN DATA

MENYAJIKAN HASIL ANALISIS BERUPA SARAN/ MASUKAN/ REKOMENDASI

5 PENYELENGGARAAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT 0 180 DOKUMEN 100 12 BULAN 0 0
TIDAK MENULAR DAN KESEHATAN JIWA UNTUK DISAMPAIKAN KEPADA PIMPINAN

6 MENYUSUN DRAFT LAPORAN KEGIATAN 0 1080 DOKUMEN 100 12 BULAN 0 0

7 MENYUSUN LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS 0 6 DOKUMEN 100 12 BULAN 0 0

8 MELAKSANAKAN TUGAS KEDINASAN LAIN YANG DIPERINTAHKAN PIMPINAN 0 6 DOKUMEN 100 12 BULAN 0 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

(tugas tambahan)
1

(tugas tambahan)

(kreatifitas)
2

(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

APAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
9 10 11 12 13 14

900 KEGIATAN 83 12 BULAN - 242.33 80.78

144 KEGIATAN 83 12 BULAN - 239.00 79.67

12 DOKUMEN 80 12 BULAN - 236.00 78.67

12 KEGIATAN 80 12 BULAN - 236.00 78.67

160 DOKUMEN 83 12 BULAN - 247.89 82.63

918 DOKUMEN 83 12 BULAN - 244.00 81.33

5 DOKUMEN 83 12 BULAN - 242.33 80.78

5 DOKUMEN 83 12 BULAN - 242.33 80.78

80.41
paian SKP
(Baik)

Tual, 30 Desember 2017

Pejabat Penilai,

ARFA SEKNUN
NIP. 19640222 198502 2 001
 RAHASIA

8. REKOMENDASI

PEMERINTA
DINAS KES
9. DI BUAT TANGGAL, 3 JANUARI 2018
PEJABAT PENILAI

1.

ARFA SEKNUN
19640222 198502 2 001
10. DI TERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

2.

RUSMIN DJAFAR BUGIS, SKM

19820201 201403 1 002
11. DI TERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI

3.

NURHAMSA MANDAK, SKM,M.Kes

19690430 199003 2 005

RAHASIA
 RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6.
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 80.41 x 60% = 48.25
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 79 (Baik)
4. Disiplin 79 (Baik)
5. Kerjasama 79 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 396
8. Nilai Rata-Rata 79.20
9. Nilai Perilaku Kerja 79.20 x 40% = 31.68
79.93
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) 7.

Tanggal, ...........................................

RAHASIA
 RAHASIA

FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KOTA TUAL BULAN : 01 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2017
DINAS KESEHATAN
YANG DI NILAI
a. Nama RUSMIN DJAFAR BUGIS, SKM
b. N I P 19820201 201403 1 002
c. Pangkat/Golongan Ruang PENATA MUDA, III/ a - 1 MARET 2014

d. Jabatan/Pekerjaan PENGANALISIS DATA

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KOTA TUAL

PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. N I P
c. Pangkat/Golongan Ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. N I P
c. Pangkat/Golongan Ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ARFA SEKNUN
19640222 198502 2 001
PENATA TK. I, III/ d - 1 OKTOBER 2006
KEPALA SEKSI P2PTM DAN KESWA
DINAS KESEHATAN KOTA TUAL
NURHAMSA MANDAK, SKM,M.Kes
19690430 199003 2 005
PEMBINA, IV/ a - 1 APRIL 2014
KEPALA BIDANG P2P
DINAS KESEHATAN KOTA TUAL

RAHASIA
 RAHASIA

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ..........................................

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ..........................................

RAHASIA