Anda di halaman 1dari 7

Lampiran 18 Daftar Obat Wajib Apotek

DAFTAR OBAT WAJIB APOTEK NO.1


JUMLAH TIAP
NO. KELAS TERAPI NAMA GENERIK OBAT INDIKASI JENIS OBAT PER CATATAN
PASIEN
 Untuk siklus pertama harus
dengan resep dokter.
1. Oral Kontrasepsi Tunggal Linestrenol Kontrasepsi 1 siklus
 Akseptor dianjurkan kontrol
ke dokter tiap 6 bulan
Kombinasi  Akseptor dianjurkan kontrol
a. Etinodiol diasetat - mestranol ke dokter tiap 6 bulan
b. Norgestrel – etinil estradiol
c. Linestrenoil – etinil estradiol  Untuk akseptor lingkaran biru
Kontrasepsi 1 siklus
d. Etinodiol diasetat–etinil estradiol wajib menunjukkan kartu
e. Levonogestrel - etinil estradiol
f. Norethindrone – mestranol
g. Desogestrel – etinil estradiol
Antispasmodik
2. Obat Saluran Cerna Papaverin/ hiosin butil bromide/ atropin Kejang saluran cerna Maksimal 20 tablet
SO4/ ekstrak beladon
* Anti Mual * Bila mual, muntah
Maksimal 20 tablet
Metoklopramid HCl berkepanjangan, pasien
Laksan dianjurkan agar kontrol ke
Konstipasi Maksimal 3 supp
Bisakodil Supp dokter
Obat mulut dan Sariawan, radang
3. Hexetidin maksimal 1 botol
tenggorokan tenggorokan
Triamcinolone acetonide Sariawan berat Maksimal 1 tube
*Obat asma *Pemberian obat asma hanya
4. Obat saluran napas Asma Maksimal 3 supp
Aminofilin supp atas dasar pengobatan ulangan
Maksimal 10 tablet dari dokter
Ketotifen Asma
sirup 1 botol
Terbutalin SO4 Asma Maksimal 20 tablet;

84
sirup 1 botol;
inhaler 1 tabung
Maksimal 20 tablet;
Salbutamol Asma sirup 1 botol;
inhaler 1 tabung
Maksimal 20 tablet
Sekretolitik; mukolitik Bromheksin Mukolitik
sirup 1 botol
Maksimal 20 tablet;
Karbosistein Mukolitik
sirup 1 botol
Asetilsistein Mukolitik Maksimal 20 dus
Maksimal sirup 1
Oksolamin sitrat Mukolitik
botol
Sakit kepala, pusing,
Obat yangmempengaruhi Maksimal 20 tablet
5. Analgetik, antipiretik Metampiron panas, demam, nyeri
sistem neuromuskular sirup 1 botol
haid
Maksimal 20 tablet
Asam mefenamat Sakit kepala/gigi
sirup 1 botol
Glafenin Sakit kepala/gigi Maksimal 20 tablet
Metampiron + Sakit kepala yang
Maksimal 20 tablet
Diazepam disertai ketegangan
Antihistamin
Antihistamin/ alergi Maksimal 20 tablet
Mebhidrolin
Maksimal 20 tablet
Pheniramin hidrogen maleat Antihistamin/ alergi biasa; 3 tablet lepas
lambat
Maksimal 20 tablet
Dimenthiden maleat Antihistamin/ alergi biasa; 3 tablet lepas
lambat
Maksimal 20 tablet
Astemizol Antihistamin/ alergi biasa; 3 tablet lepas
lambat
Maksimal 20 tablet
Oxomemazin Antihistamin/ alergi biasa; 3 tablet lepas
lambat
Homochlorcyclizin HCl Antihistamin/ alergi Maksimal 20 tablet

85
biasa; 3 tablet lepas
lambat
Maksimal 20 tablet
Dexchlorpheniramine
Antihistamin/ alergi biasa; 3 tablet lepas
maleat
lambat
Cacing kremi,
Obat cacing Maksimal 6 tablet;
6. Antiparasit tambang, gelang,
Mebendazol sirup 1 botol
cambuk
Antibiotik Infeksi bakteri pada
7. Obat kulit topikal Maksimal 1 tube
Tetrasiklin/oksitetrasiklin kulit (lokal)
Infeksi bakteri pada
Kloramfenikol Maksimal 1 tube
kulit (lokal)
Infeksi bakteri pada
Framisetine SO4 Maksimal 2 lembar
kulit (lokal)
Infeksi bakteri pada
Neomisin SO4 Maksimal 1 tube
kulit (lokal)
Infeksi bakteri pada
Gentamisin SO4 Maksimal 1 tube
kulit (lokal)
Eritromisin Akne vulgaris Maksimal 1 botol
Kortikosteroid Alergi dan peradangan
Maksimal 1 tube
Hidrokortison lokal
Alergi dan peradangan
Flupredniliden Maksimal 1 tube
lokal
Alergi dan peradangan
Triamsinolon Maksimal 1 tube
lokal
Alergi dan peradangan
Betametason Maksimal 1 tube
lokal
Fluokortolon/ Alergi dan peradangan
Maksimal 1 tube
diflukortolon lokal
Alergi dan peradangan
Desoksimetason Maksimal 1 tube
lokal
Antiseptik Lokal
Desinfeksi kulit Maksimal 1 botol
Heksaklorofen
Antifungi Infeksi jamur lokal Maksimal 1 tube

86
Mikonazol nitrat
Nistatin Infeksi jamur lokal Maksimal 1 tube
Tolnaftat Infeksi jamur lokal Maksimal 1 tube
Ekonazol Infeksi jamur lokal Maksimal 1 tube
Anestesi lokal
Anestetikum lokal Maksimal 1 tube
Lidokain HCl
Enzim antiradang
topikal kombinasi
Heparinoid/ Heparin Memar Maksimal 1 tube
Na dgn Hialuronidase
ester nikotinat
Pemucat kulit
Hiperpigmentasi kulit Maksimal 1 tube
Hidroquinon
Hidroquinon dengan
Hiperpigmentasi kulit Maksimal 1 tube
PABA

DAFTAR OBAT WAJIB APOTEK NO.2


NO JUMLAH TIAP JENIS OBAT PER PEMBATASAN
. NAMA GENERIK OBAT PASIEN
1. Albendazol tab 200mg, 6 tab
tab 400mg, 3 tab
2. Bacitracin 1 tube Sebagai obat luar untuk infeksi bakteri pada kulit
3. Benorilate 10 tablet
Bismuth subcitrate 10 tablet
Carbinoxamin 10 tablet
4. Clindamicin 1 tube Sebagai obat luar untuk obat akne
5. Dexametason 1 tube Sebagai obat luar untuk inflamasi
6. Dexpanthenol 1 tube Sebagai obat luar untuk kulit
7. Diclofenac 1 tube Sebagai obat luar untuk inflamasi
8. Diponium 10 tablet
9. Fenoterol 1 tabung
10. Flumetason 1 tube Sebagai obat luar untuk inflamasi

87
11. Hydrocortison butyrat 1 tube Sebagai obat luar untuk inflamasi
12. tab 400 mg, 10 tab
Ibuprofen tab 600 mg, 10 tab
13. Isoconazol 1 tube
kadar <2% Sebagai obat luar untuk infeksi jamur lokal
Ketokonazole krim 1 tube
scalp sol. 1 btl
14. Levamizole tab 50 mg, 3 tab
15. Methylprednisolon 1 tube Sebagai obat luar untuk inflamasi
16. Niclosamide tab 500mg, 4 tab
17. Noretisteron 1 siklus
18. Omeprazole 7 tab
19. Oxiconazole kadar<2%,> Sebagai obat luar untuk infeksi jamur lokal
20. Pipazetate sirup 1 botol
Piratiasin Kloroteofilin 10 tablet
Pirenzepine 20 tablet
21. Piroxicam 1 tube Sebagai obat luar untuk inflamasi
22. Polymixin B Sulfate 1 tube Sebagai obat luar untuk infeksi jamur lokal
23. Prednisolon 1 tube Sebagai obat luar untuk inflamasi
24. Scopolamin 10 tablet
25. Silver Sulfadiazin 1 tube Sebagai obat luar untuk infeksi bakteri pada kulit
26. Sucralfate 20 tablet
27. Sulfasalazine 20 tablet
28. Tioconazole 1 tube Sebagai obat luar untuk infeksi jamur lokal
29. Urea 1 tube Sebagai obat luar untuk hiperkeratosis

DAFTAR OBAT WAJIB APOTEK NO.3


JUMLAH TIAP JENIS
NO. KELAS TERAPI NAMA GENERIK OBAT INDIKASI CATATAN
OBAT PER PASIEN
Saluran pencernaan dan Maksimal 10 tablet 20 Pemberian obat hanya atas dasar
1. Famotidin Antiulkus peptik
metabolisme mg/40mg pengobatan ulangan dari dokter

88
Maksimal 10 tablet Pemberian obat hanya atas dasar
Ranitidin Antiulkus peptik
150 mg pengobatan ulangan dari dokter
Asam azeleat Antiakne Maksimal 1 tube 5g
Asam fusidat Antimikroba Maksimal 1 tube 5g
2. Obat kulit Motretinida Antiakne Maksimal 1 tube 5g
Tolsiklat Antifungi Maksimal 1 tube 5g
Tretinoin Antiakne Maksimal 1 tube 5g
1.Kategori I Kategori I
(2HRZE/4H3R3) Penderita baru BTA positip
Penderita baru BTA negatif dan
rontgen positip yang sakit berat
3. Antiinfeksi umum Kombipak II Antituberkulosis Satu paket Penderita ekstra paru berat
Fase awal
Isoniazid 300mg
Rifampisin 450mg
Pirazinamid 1500mg
Kombipak III Sebelum fase lanjutan, penderita
Fase lanjutan harus kembali ke dokter
Isoniazid 600mg
Rifampisin 450mg
1 Kategori II Kategori II:
(2HRZES/HRZE/5H3R3E-3) Penderita kambuh (relaps) BTA
positip
Kombipak II Penderita gagal pengobatan BTA
Fase awal positip
Satu paket
Isoniazid 300mg
Rifampisin 450mg
Pirazinamid 1500mg
Etambutol 750mg
Streptomisin 0,75 mg
Kombipak IV Sebelum fase lanjutan, penderita
Fase lanjutan harus kembali ke dokter
Isoniazid 600mg
Rifampisin 450mg
Etambutol 1250mg

89
3. Kategori III Kategori III :
(2HRZ/4H3R3) Penderita baru BTA negatif/
rontgen positip
Kombipak I Penderita ekstra paru ringan
4. Obat saluran napas Asma Satu paket
Fase awal
Isoniazid 300mg
Rifampisin 450mg
Pirazinamid 1500mg
Kombipak III Sebelum fase lanjutan, penderita
Fase lanjutan harus
Isoniazid 300mg kembali ke dokter
Rifampisin 450mg
Sistem Maksimal 10 table Pemberian obat hanya atas dasar
4. Alopurinol Antigout
muskuloskeletal 100 mg pengobatan ulangan dari dokter
Antiinflamasi Pemberian obat hanya atas dasar
Maksimal 10 tablet
Diklofenak natrium dan pengobatan ulangan dari dokter
25 mg
antirematik
Antiinflamasi Pemberian obat hanya atas dasar
Maksimal 10 tablet
Piroksikam dan pengobatan ulangan dari dokter
10 mg
Antirematik
5. Sistem saluran pernapasan Klemastin Antihistamin Maksimal 10 tablet
Maksimal 10 tablet atau
Mequitazin Antihistamin
botol 60 ml
Orsiprenalin Antiasma Maksimal 1 tube inhaler
Maksimal 10 tablet atau
Prometazin teoklat Antihistamin
botol 60 ml
Setirizin Antihistamin Maksimal 10 tablet
Siproheptadin Antihistamin Maksimal 10 tablet
Maksimal 1 tube 5g ata
6. Organ-organ sensorik Gentamisin Obat mata
botol 5 ml
Maksimal 1 tube 5g atau
Kloramfenikol Obat mata
botol 5 ml
Kloramfenikol Obat telinga Maksimal 1 botol 5 ml

90

Anda mungkin juga menyukai