I.

UNIT GAWAT DARURAT

A. SDM

NO NAMA PERAWAT PENDIDIKAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9

B. KUNJUNGAN PASIEN UNIT EMERGENCY

BULAN
NO KLASIFIKASI MA
JAN FEB APR MEI JUN JULI AGT SEPT OKT NOV DES
R
1 RAWAT INAP
2 RAWAT JALAN
JUMLAH

2018

BULAN
NO KLASIFIKASI MA
JAN FEB APR MEI JUN JULI AGT SEPT OKT NOV DES
R
1 UMUM
2 BPJS
3 ASURANSI PT
JUMLAH

2018
 GRAFIK

JUMLAH PASIEN
1.2

0.8

0.6

0.4 JUMLAH PASIEN

0.2

C. PASIEN RUJUK

KETERANGAN
NAMA & UMUR
BULAN DIAGNOSA TANPA RS. YANG DI TUJU
AMBULANCE
AMBULANCE
JANUARI
FEBRUARI
MERET
APRIL
MEY
JUNI

JULI

AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH
 D. PASIEN MENURUT KLASIFIKASI SEPESIALIS

NO SPESIALIS JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGT SEPT OKT NOV DES JML

1 DALAM

2 ANAK

3 BEDAH

4 OBGYN
KIR
5
DOKTER
6 MCU
LAIN -
7
LAIN

GRAFIK

5 DALAM
ANAK
4
BEDAH
3 OBGIN
2 KIR DOKTER
MCU
1
LAIN LAIN
0

JUMLAH PASIEN
 E. KLASIFIKASI RESPON TIME PASIEN

JUMLAH
RESPON
NO FE MA AP ME JU JUL AG SEP OK NO DE JML
TIME JAN
B R R I N I T T T V S
1 > 5 MENIT
2 < 5 MENIT

GRAFIK

2
1.8
1.6
1.4
> 5 MENIT
1.2
< 5 MENIT
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
JUMLAH PASIEN
F. JUMLAH PASIEN ANAK YANG GAGAL INFUS
NAMA & UMUR KETERANGAN
BULAN DIAGNOSA
RUJUK APS
JANUARI
FEBRUARI
MERET
APRIL
MEY
JUNI

JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH

G. KLASIFIKASI 10 BESAR PENYAKIT DI UGD 2017

NO 10 BESAR PENYAKIT JUMLAH

1 OBS.FEBRIS
2 GASTRITIS
3 VL
4 GEA
5 HT
6 KDS
7 ASMA BRONCHIAL
8 COLIC RENAL
9 PPOK
10 CHT
H. PASIEN MENINGAAL
A. PASIEN DATANG SUDAH DALAM KONDISI MENINGGAL ( DOA )
BULAN NAMA UMUR ALAMAT
JANUARI
FEBRUARI
MERET
APRIL
MEY
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH

B. PASIEN MENINGGAL DI UGD

BULAN NAMA UMUR ALAMAT DIAGNOSA
JANUARI
FEBRUARI
MERET
APRIL
MEY
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH
 I. KLASIFIKASI TRIASE

NO TRIASE JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGT SEPT OKT NOV DES JML

1 MERAH

2 KUNING

3 HIJAU

4 HITAM

JUMLAH PASIEN

4
MERAH
3
KUNING
2
HIJAU
1 HITAM

0
MERAH KUNING HIJAU HITAM

J. MUTU

NO INDIKATOR STD PENCAPAIAN

ANGKA KETERLAMBATAN PENYEDIAAN
<5%
1 REKAM MEDIK PASIEN KONTROL RAWAT
JALAN
ANGKA KETERLAMBATANG HASIL KIMIA
2 DARAH PADA PASIEN RAWAT JALAN <3%

KEJADIAN STAF TERTUSUK BENDA 0

3
TAJAM
K. ALAT – ALAT KESEHATAN
PERMINTAAN ALAT KESEHATAN BARU
-
ALAT KESEHATAN YANG RUSAK
 CAUTER KHITAN : BELUM DI KALIBRASI
 EKG : BATU CAS RUSAK

L. KEBUTUHAN TENAGA
II. POLI KLINIK
A. SDM
No Nama Pendidikan
1 Wiwin D3 kebidanan

2 Ika Sagita D3 kebidanan

3 Sri Rahayu D3 kebidanan

4 Uswatun Khasanah D3 kebidanan

5 Devi D3 kebidanan

B. Jumlah Pasien
Status Poli Poli Poli Poli Poli POLI
No
Pasien Dalam Anak Obgyn Bedah UMUM THT
1 Umum

2 Bpjs

3 Baru

4 Lama

5 Rawat Inap

6 Rujuk

DESEMBER

NOVEMBER

OKTOBER

SEPTEMER

AGUSTUS

JULI

JUNI

MEY
 APRIL

MARET

FEBRUARI

JANUARI

Target 1 bulan 1200 750 600 500 120

GRAFIK

POLI DALAM
5
4
3
2
1 POLI DALAM

POLI ANAK
5
4
3
2
1 POLI ANAK

0
 POLI OBSGYN
5
4
3
2
1 POLI OBSGYN

POLI BEDAH
5
4
3
2
1 POLI BEDAH

POLI THT
5
4
3
2
1 POLI THT

0
 C. Daftar Pasien Dirujuk

NAMA &
BULAN DIAGNOSA POLI RS. YANG DI TUJU JML
UMUR
JANUARI
FEBRUARI
MERET
APRIL
MEY
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
Total
D. MUTU

NO INDIKATOR STD PENCAPAIAN

ANGKA KETERLAMBATAN PENYEDIAAN
<5%
1 REKAM MEDIK PASIEN KONTROL RAWAT
JALAN
ANGKA KETERLAMBATANG HASIL KIMIA
2 DARAH PADA PASIEN RAWAT JALAN <3%

KEJADIAN STAF TERTUSUK BENDA 0

3
TAJAM

E. ALAT – ALAT KESEHATAN

PERMINTAAN ALAT KESEHATAN BARU
-
ALAT KESEHATAN YANG RUSAK
 CAUTER KHITAN : BELUM DI KALIBRASI
 EKG : BATU CAS RUSAK

F. KEBUTUHAN TENAGA