POSYANDU/POS IMUNISASI
DESA/KELURAHAN
PUSKESMAS
TANGGAL PELAKSANAAN
TAHUN
NAMA ORANG
NO NAMA ANAK UMUR
TUA
1 2 3 4
Jumlah pemakaian
Vaksin
Droper
AKSANAAN PIN POLIO
FORM 1. Pos Pelayanan
ALAMAT KETERANGAN
5 8
LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PIN POL
TINGKAT PUSKESMAS
PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
BULAN/TAHUN
JUMLAH SASARAN CAKUPAN
NO DESA
POLIO 0-59 BULAN JUMLAH %
ASI HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO
GKAT PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
BULAN/TAHUN
JUMLAH SASARAN CAKUPAN
NO PUSKESMAS
POLIO 0-59 BULAN JUMLAH %
ASI HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO
AT KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
BULAN/TAHUN
JUMLAH SASARAN CAKUPAN
NO KABUPATEN
POLIO 0-59 BULAN JUMLAH %
ASI HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO
NGKAT PROVINSI