Anda di halaman 1dari 8

PENCATATAN HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO

POSYANDU/POS IMUNISASI
DESA/KELURAHAN
PUSKESMAS
TANGGAL PELAKSANAAN
TAHUN

NAMA ORANG
NO NAMA ANAK UMUR
TUA
1 2 3 4

Jumlah pemakaian
Vaksin
Droper
AKSANAAN PIN POLIO
FORM 1. Pos Pelayanan

ALAMAT KETERANGAN

5 8
LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PIN POL
TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
BULAN/TAHUN
JUMLAH SASARAN CAKUPAN
NO DESA
POLIO 0-59 BULAN JUMLAH %
ASI HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO
GKAT PUSKESMAS

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK


VAKSIN POLIO DROPER
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PIN POL
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
BULAN/TAHUN
JUMLAH SASARAN CAKUPAN
NO PUSKESMAS
POLIO 0-59 BULAN JUMLAH %
ASI HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO
AT KABUPATEN/KOTA

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK


VAKSIN POLIO DROPER
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PIN POL
TINGKAT PROVINSI

PROVINSI
BULAN/TAHUN
JUMLAH SASARAN CAKUPAN
NO KABUPATEN
POLIO 0-59 BULAN JUMLAH %
ASI HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO
NGKAT PROVINSI

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK


VAKSIN POLIO DROPER
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

Anda mungkin juga menyukai