Anda di halaman 1dari 4

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :VII


No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :
Halaman :

PUSKESMAS
H.Madnur,S.Sos.MM
RAWAT INAP NIP.19650403 198803 1 018
CIRINTEN
1. Pengertian Pengkajian pasien adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi anamnesa,
pemeriksaaan fisik dan pemeriksaaan penunjang serta kajian sosial untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien beserta keluarga
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengkajian awal klinis harus mengikuti
langkah-langkah yang tertuang dalam SOP
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. …………………………..Tentang kebijakan layanan
klinis puskesmas cirinten
4. Referensi Standar Puskesmas
5. Prosedur 1. Petugas poli/unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut,
2. Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam medik,
3. Jika ada ketidaksamaan data petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran,
4. Petugas yang kompeten melakukan anamnesa, menanyakan keluhan pasien
5. Petugas menanyakan riwayat terakhir, lama sakit dan riwayat pengobatan
6. Petugas memberi informasi pemeriksaan fisik
7. Petugas melalukan pemerikssaan fisisk sesuai keluhan
8. Petugas memberi informasi pemerikssan penunjang
9. Petugas melakukan rujukan internal bila diperlukan
10. Petugas mencatat hasil kajian dicatat dalam catatan medik.
6. Bagan alir
mencocokan identitas pasien
Memanggil Pasien
dengan rekam medik

Anamnesa dan mengkonfirmasikan dengan


menanyakan keluhan sub unit pendaftaran
pasien

menanyakan riwayat memberi informasi


terakhir, lama sakit dan
pemeriksaan fisik
riwayat pengobatan

informasi pemerikssan melalukan pemerikssaan


penunjang fisisk sesuai keluhan
mencatat hasil kajian
informasi pemerikssan
dicatat dalam catatan
penunjang
medik

6. Unit terkait 1. Unit Pendaftaran


2. Rekam medis
3. BP Umum
4. Rawat Inap
5. IGD
1. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
historis
diberlakukan
perubahan
PENDAFTARAN PASIEN BARU
No. Dokumen : ../../VII
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Efektif :
Halaman :

H.Madnur,S.Sos.MM
PUSKESMAS
NIP.197104262003121003
CIRINTEN

Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :

Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
No. Berlaku
1. Apakah Petugas menyiapkan perlengkapan?
2. Apakah Petugas mempersilahkan pasien
mengambil nomor urut pendaftaran?
3. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai
nomor urut antrian?
4. Apakah Petugas menanyakan apakah pasien
sudah pernah berobat atau belum?
5. Apakah Petugas menanyakan kartu identitas
(KTP/SIM) dan kartu asuransi (jika punya)
pasien?
6.a. Apakah Petugas menanyakan nama kepala b. c. d.
keluarga dan alamat lengkap kepala keluarga?
7. Apakah Petugas mencatat identitas kepala
keluarga ke dalam buku register pendaftaran?
8. Apakah Petugas membuat kartu berobat
sesuai penomoran pada kartu register
pendaftaran?
9. Apakah Petugas membuatkan map famili
folder pasien?
10. Apakah Petugas mencatat identitas pasien
yang akan berobat ke dalam form rekam medis
pasien sesuai kartu identitas pasien dan
menuliskan nomor asuransi (bila ada)?
11. Apakah Petugas menanyakan poli tujuan
pasien?
12. Apakah Petugas melengkapi RM dengan
blangko resep dan mengecap tanggal di form
RM?
13. Apakah Petugas memasukkan form rekam
medis ke dalam map ?
14. Apakah Petugas mencatat identitas pasien di
buku kunjungan pasien?
15. Apakah Petugas menyerahkan kartu berobat
kepada pasien dan menginformasikan bahwa
kartu berobat berlaku untuk satu orang dan
wajib di bawa saat akan berobat ke
puskesmas?
16. Apakah Petugas mempersilahkan pasien
menunggu di ruang tunggu?
17. Apakah Petugas menyerahkan rekam medik
ke poli masing – masing?
Jumlah
Compliance rate (CR)

Cirinten,……………………………..,……
Pelaksana/ Auditor

……………………………..............