Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ......

GAMPONG .........
KECAMATAN ........

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : /..../XI/2018

Yang bertandatangan di bawah ini, Keuchik Gampong ......, Kecamatan Delima ......
menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat / TanggalLahir :
No.KK/ No. KTP :
Pekerjaan :
Agama :
Kewarganegaraan :
Alamat :

Adalah benar merupakan warga Gampong .............., Kecamatan Delima, Kabupaten


..............

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagai surat
mendukung untuk melamar pekerjaan.

................, tahun
Keuchik Gampong ...........

..................

Anda mungkin juga menyukai