FORMULIR PENDAFTARAN

PADJADJARAN INTERNATIONAL SCIENTIFIC FESTIVAL (PASIFIC FEST) 2016

1. Jenis Lomba yang Diikuti* :

a. Literature Review d. Research Paper
b. Esai Ilmiah e. Poster Edukasi Publik
c. Poster Ilmiah f. Video Edukasi Publik
*coret yang tidak perlu

2. Judul Karya :

3. Identitas Ketua Kelompok

 Nama Lengkap :
 NIM :
 No Telepon/HP :
 Alamat Email :
 Alamat :
 Id Line/Whatsapp :
4. Identitas Anggota Kelompok (1)*
 Nama Lengkap :
 NIM :
 No Telepon/HP :
 Alamat Email :
 Alamat :
 Id Line/Whatsapp :
5. Identitas Anggota Kelompok (2)*
 Nama Lengkap :
 NIM :
 No Telepon/HP :
 Alamat Email :
 Alamat :
 Id Line/Whatsapp :
6. Nama Institusi :
7. Alamat Lengkap Institusi :
8. No Telepon Institusi :

*(diisi apabila peserta bersifat kelompok / bukan individual)

Foto 3x4 Ketua Kelompok Foto 3x4 Anggota Foto 3x4 Anggota
Kelompok (1) Kelompok (2)

Dengan ini kami menyatakan mendaftarkan diri sebagai peserta lomba Padjadjaran
International Scientific Festival (Pasific Fest) 2016 dan bersedia mengikuti tata tertib yang
sudah ditetapkan oleh panitia Pasifis Fest 2016.

NB: Setelah diisi, dokumen wajib disimpan dalam format pdf.