Anda di halaman 1dari 23

BAB II

TINJAUAN KASUS

Nama Mahasiswa :
NIM :

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. P
Umur : 21 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Mangin 5/6 Karangrayung Kab. Grobogan
Diagnosa Medis : Post SC atas indikasi Kala I Fase Laten KPD 8 jam
Tanggal Masuk RS : 11 April 2016 Jam : 13.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 12 April 2016 Jam : 15.30 WIB

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama : Tn. N
Umur : 25 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mangin 5/6 Karangrayung Kab. Grobogan
Hubungan dengan klien : Suami

3. KELUHAN UTAMA KLIEN


Ny. P mengeluh nyeri. Karakteristik nyeri:
P : Saat bergerak
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Diperut bekas operasi
S :5
T : 20-40 detik, hilang timbul

4. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG


Pasien hamil 9 bulan, sejak tanggal 11 April 2016 malam pukul 01.30 wib perut
terasa kenceng-kenceng dan mulai pukul 03.30 keluar cairan. Kemudian oleh
keluarga dibawa ke Puskesmas Karangrayung, dari hasil pemeriksaan bidan

13
puskesmas kemudian diputuskan untuk di rujuk ke RSUD Dr. Raden Soedjati.
Setelah pasien diterima di IGD di RSUD Dr. Soedjati langsung dilakukan
pemeriksaan DJJ : 123 -136 x/menit, TFU 32 cm, VT ɸ 8 porsio tebal, KK (-),
Hodge 1+, blood slim. Advis dokter Sp.OG diputuskan untuk segera dilakukan
tindakan Operasi SC dengan indikasi Kala 1 8 jam KPD. Pada hari Senin, 11 April
2016 pukul 13.15 WIB telah dilakukan tindakan operasi sectio caesaria,kemudian
jam 13.40 WIB bayi lahir perempuan dengan BB: 3100 gram, PB: 50 cm, LK: 34
cm, LD: 33 cm, LILA: 11 cm dan dengan Apgar Score 7.8.8, Anus (+), cacat (-),
dilakukan injeksi vitamin K. Kemudian jam 13.45 WIB placenta lahir, kesan
lengkap dan Ny. P diberi terapi injeksi metergyn 0,4 mg + injeksi oksitosin 20 iu.
Setelah diobservasi di kamar operasi, pada jam 15.00 Ny. P dipindah ke Ruang
Dahlia. Saat dikaji Ny. P mengeluh lemas dan nyeri pada luka bekas operasi. Saat
dikaji, hari 1 pasien post SC.

5. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU


Ny. P mengatakan, selama ini dirinya baik-baik saja, tidak ada riwayat penyakit
serius, paling hanya batuk pilek dan demam biasa. Sekitar 1 tahun yang lalu, Ny.
P sudah pernah opname di RSUD Dr. Raden Soedjati karena mengalami abortus
pada kehamilan yang pertama. Ny. P tidak ada alergi terhadap obat, makanan
maupun lingkungan.

6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Ny. P mengatakan didalam keluarga sudah ada yang pernah melakukan persalinan
dengan SC, didalam keluarga tidak ada riwayat kembar, ada penyakit keturunan
yaitu hipertensi yang berasal dari ayah Ny. p. Tetapi tidak ada riwayat penyakit
menular, seperti: TBC, Hepatitis.

7. PENGKAJIAN POLA FUNGSI


a. Persepsi Terhadap Kesehatan
1) Persepsi/arti sehat
Ny. P mengatakan sehat itu penting dan itu nikmat dari Allah yang jarang
disyukuri. Kesehatan sangat penting untuk dijaga dan menjaga kesehatan
merupakan suatu kewajiban bagi semua orang. Jika ada anggota

14
keluarganya yang sakit, Ny. P langsung memeriksakan ke puskesmas atau
rumah sakit.
2) Penjelasan atas kesehatan
Ny. P mengatakan dirinya dilakukan SC karena kondisi menjelang
persalinan mengalami ketuban pecah dini dan kondisi janin yang
mengalami kurang bagus didalam kandungan. Sekarang setelah operasi,
Ny. P merasakan nyeri diperut yang bekas operasi.
3) Promosi Kesehatan
Ny. P mengatakan jarang mengikuti penyuluhan-penyuluhan kesehatan
yang diadakan di puskesmas atau posyandu didaerah tempat tinggalnya.
4) Pemeriksaan diri sendiri
Ny. P mengatakan hanya memeriksakan dirinya jika ada keluhan atau
tidak enak badan, biasanya periksa ke puskesmas. Dan selama hamil anak
yang kedua ini, Ny. P melakukan pemeriksaan USG hanya satu kali.
5) Pengetahuan tentang pemeriksaan diri sendiri
Ny. P mengatakan mengetahui pentingnya memeriksakan dirinya
kepelayanan kesehatan dalam rangka atau usaha mencegah timbulnya
penyakit yang akan dating baik pada diri sendiri maupun keluarga.
6) Perlindungan kesehatan
Ny. P mengatakan jarang sekali memeriksakan diri ke pelayanan
kesehatan, tetapi untuk kehamilanya rutin membawa ke Bidan atau
Puskesmas terdekat.
7) Riwayat Medis
Ny. P mengatakan, didalam keluarga kecilnya belum pernah dilakukan
operasi melainkan Ny. P sendiri yang sudah pernah opname dan dilakukan
operasi SC seperti sekarang ini.
8) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Ny. P mengatakan, ketika anggota keluarganya ada yang sakit, maka
langsung diperiksakan ke puskesmas atau RS.
b. Pola Bernapas
Sebelum masuk RS:
Ny. P mengatakan sebelum masuk RS pernapasannya biasa, tidak sesak napas,
paling sakit hanya batuk atau pilek.
Selama dirawat di RS:
Ny. P mengatakan tidak sesak napas, tidak batuk dan pilek, RR: 18 x/menit,
pernapasan tampak normal.
c. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

15
Sebelum masuk RS:
Ny. P mengatakan minumnya banyak, dalam sehari habis 8-10 gelas (sekitar
1600-2000 cc). dan selama hamil Ny. S minum susu 2 x/hari.
Saat di RS:
Ny. P mengatakan selama di RS minumnya agak sedikit berkurang, tetapi
berkurangnya tidak terlalu banyak, kurang lebih 5-6 gelas/hari (kurang lebih
1000-1200 cc).
d. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum masuk RS:
Ny. S mengatakan sebelum masuk RS, makan 3-4 x/hari dengan porsi sedang,
komposisi: nasi, sayur dan lauk.

Saat di RS:
Saat di RS Ny. P makan 3x dalam sehari, dengan menu makanan yang dari
RS. Porsi makanan yang dari RS dihabiskan. Ny. P tidak ada gangguan
menelan.
Status nutrisi:
A : TB: 161 cm, BB: 60 kg
: IMT = BB/TB2(m)
: 60/1,612
: 60/2,59
: 23, 16 (normal)
B : Hemoglobin: 12,9 g/dl
C : Klien tampak lemah, konjungtiva tidak anemis, turgor kulit elastic,
membrane mukosa lembab
D : Klien mendapat diet nasi dari RS dan dihabiskan setiap makan
e. Pola Eliminasi BAB dan BAK
Sebelum masuk RS:
Ny. P mengatakan sebelum masuk RS tidak ada gangguan dalam BAB dan
BAK. BAB 1x/hari dengan konsistensi padat atau lembek, bau khas feses,
warna kuning. BAK: 6-7 x/hari, warna kuning, tidak nyeri saat BAK.
Selama di RS:
Selama di RS Ny. P tidak ada perubahan dalam BAB dan BAK nya. BAB
1x/hari, konsistensi lembek, warna kuning. BAK terpasang kateter, warna
urine kuning jernih, tidak ada darah, tidak nyeri saat BAK, urine: 600 cc.
f. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum masuk RS:

16
Sebelum masuk rumah sakit, Ny. P bekerja sebagai ibu rumah tangga dan
menjalankan tugasnya dengan baik.

Selama di RS:
Selama di RS, terbaring diatas tempat tidur dan aktivitas dibantu oleh
keluarga khususnya suami. Klien mengatakan lemas dan belum mampu
berdiri sendiri. Untuk saat ini baru mobilisasi duduk.
g. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum dan selama di rumah sakit tidak ada perubahan dengan pola tidur dan
istirahat klien. Klien tidur kurang lebih 6-8 jam/hari.
h. Pola Peran Berhubungan
Ny. p mengatakan, hubungannya dengan anggota keluarga terjalin dengan
baik, hubungan dengan tetangga juga baik. Saat di RS hubungan Ny. P dengan
keluarga tidak ada perubahan. Hubungan klien dengan suami juga baik,
ditandai dengan suami selalu menunggui klien. Ny. P juga komunikatif
dengan perawat dan pasien lain.
i. Pola Nilai dan Kepercayaan
Ny. P beragama islam, sebelum dan selama dirawat di RS. Ny. P menjalankan
ibadahnya dengan baik. Klien yakin saat ini adalah cobaan dari Allah.
j. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Ny. P mengatakan kenyamannya terganggu karena merasakan nyeri pada post
SC, yang sangat sakit jika untuk beregrak, klien tampak menahan sakit,
meringis dan berhati-hati saat bergerak.
k. Kebutuhan Belajar
Ny. P mengatakan sudah tahu tentang sakitnya dan operasinya, kondisinya
dan bayinya. Sehingga Ny. P tidak cemas karena bayinya sehat.
l. Kebutuhan Personal Hygiene
Klien hanya bisa mandi 1x/hari dibantu oleh keluarga dank lien tetap bisa
gosok gigi dan keramas seperti yang biasa dilakukan sebelum masuk RS.
m. Kebutuhan Pemenuhan ADL
Selama di RS kebutuhan klien dibantu oleh bidan dan keluarga, karena klien
dalam keadaan lemah dan butuh istirahat.

8. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik

17
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : E4M6V5
Tanda-tanda Vital : TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, S: 36,8o C, RR: 18 x/mnt
a. Kepala dan Leher
Bentuk kepala: Mesochepal, tidak ada chloasma gravidarum (bintik-bintik
hitam diwajah), tidak ada hiperpigmentasi dileher, tidak ada lesi, kulit kepala
bersih, rambut tidak rontok dan tidak berketombe, rambut berwarna hitam,
tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
b. Mata
Kedua mata simetris, pupil isokor, ukuran pupil 3 mm, reflek pupil terhadap
cahaya mengecil, konjungtiva tidak anemis, gerakan mata normal, kornea
jernih, sclera tidak ikterik, penglihatan normal.
c. Hidung
Lubang hidung simetris, tidak ada lesi, bersih, tidak ada polip hidung, tak
tampak gerakan cuping hidung, fungsi penciuman normal, tidak keluar cairan
dari hidung (secret), tidak ada nyeri tekan, tidak ada sinusitis.
d. Mulut
Bibir tidak sianosis, mukosa bibir lembab, bibir tidak pecah-pecah, gigi
bersih, tidak ada karies, tidak ada stomatitis, lidah merah, klien tampak
menahan sakit dan meringis.
e. Telinga
Telinga simetris, bersih, tidak ada luka atau lesi, telinga dalam bersih, tidak
ada secret, fungsi pendengaran normal, tidak ada peradangan.
f. Jantung
I : Denyutan Ictus Cordis tidak tampak di mid clavicula 5 kiri
P : Denyutan Ictus Cordis tidak teraba di mid clavicula 5 kiri
P : Redup
A : S1 S2 reguler, tidak ada suara tambahan
g. Paru-Paru
I : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada
penggunaan otot bantu pernapasan, pernapasan spontan, pergerakan
dinding dada maksimal, RR: 18 x/menit
P : Taktil fremitus simetris kanan dan kiri
P : Sonor
A : Vesikuler
h. Payudara

18
Payudara tampak bersih, warna aerola lebih gelap (hiperpigmentasi), putting
susu menonjol keluar, ASI dapat keluar, tidak ada nyeri tekan saat payudara
dipalpasi.
i. Abdomen
I : Agak cembung, tampak luka jahit post SC kurang lebih 15 cm, luka
jahit horizontal, luka tampak kemerahan dan belum kering, luka
tertutup kasa, tampak linea nigra.
A : Bising usus 15 x/menit
P : Tiidak ada nyeri tekan, TFU 3 jari diatas pusar
P : Timpani
j. Genetalia
Tampak adanya lochea, warna lochea merah gelap, tidak ada luka jahit.
k. Ekstremitas
Kulit atau akral teraba hangat, tidak ada edema, turgor kulit elastic, CRT < 3
detik, tidak ada tromboplebitis, tidak ada lesi, terpasang infuse RL 20 tpm.
Kekuatan dan tonus otot:
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal 11 April 2016 jam: 12.30 WIB
Hasil Nilai Normal
HB :12, 9 12-16 gr/d
Leukosit : 13.900 4000-10.000 mm3
Trombosit : 267.000 150.000-500.000 mm3
Golongan Darah : B (rh : +)
GDS : 64 74-110 mg/dl
K : 4,45 3,6-5,5 mm/L
Na : 137,4 135-155 mm/L
Cl : 102,3 95-108 mm/L
CT : 4’ 45” 2 – 6 menit
BT : 1’ 08” 1-6 menit

19
b. Terapi :
1) Infuse RL 20 tpm
2) Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam
3) Injeksi Ketese 30 mg/8 jam
4) Injeksi Vitamin C 200 mg/24 jam

10. PROSES KEPERAWATAN


a. Analisa Data
No. Hari/tgl Data Fokus Kemungkinan Masalah
Penyebab Kept
1 Selasa, DS: Klien mengeluh Terputusnya Nyeri akut
12/4/16 nyeri. kontinuitas
Jam 15.30 Karakteristik nyeri:
jaringan
P: Saat bergerak
Q: Seperti tertusuk-
tusuk
R: Diperut bekas
operasi
S: 5
T: 20-40 detik, hilang
timbul
DO:
a. Klien tampak
menahan sakit
b. Klien tampak
meringis
c. Tampak berhati-
hati saat bergerak
d. Tampak luka jahit
post SC diperut
e. TD: 120/80
mmHg, N: 80
x/menit, S: 36,80
C, RR: 18 x/menit

2 Selasa, DS: Klien mengatakan Kelemahan, Defisit


12/4/16 badannya lemas, perawatan

20
Jam 15.30 kesulitan atau belum diri (ADL)
mampu berdiri
sendiri, semua
kebutuhan dibantu
oleh dan keluarga,
sakit saat bergerak
DO:
a. Klien tampak
lemah
b. Klien tampak
hanya berbaring
diatas tempat tidur
c. Kebutuhan ADL
klien tampak
dibantu
d. Hb: 12,9 g/dl
3 Selasa, DS: Klien mengatakan Jahitan post Kerusakan
12/4/16 bekas operasi terasa SC integritas
Jam 15.30
nyeri, ada jahitan kulit
diperut
DO:
a. Tampak luka
jahitan post SC
diperut klien
b. Luka jahitan post
SC kurang lebih
15 cm
c. Tampak
kemerahan dan
keluar darah dari
luka post SC
d. Luka tampak
belum kering
4 Selasa, DS: Klien mengeluh luka Tindakan Resiko

21
12/4/14 post operasi SC invasif infeksi
Jam 15.30
diperutnya terasa
nyeri

DO:
a. Tampak luka jahit
post op SC kurang
lebih 15 cm
b. Luka jahit tampak
belum kering
c. Tampak
kemerahan
d. Keluar sedikit
darah
e. Leukosit: 13,900
(lebih dari normal)

b. Prioritas Diagnosa Keperawatan


1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan, ditandai
dengan klien mengeluh nyeri, tampak kesakitan, tampak berhati-hati saat
bergerak
2. Defisit perawatan diri (ADL) berhubungan dengan kelemahan, ditandai
dengan klien mengeluh lemas, semua kebutuhan ADL dibantu keluarga,
tampak hanya terbaring diatas tempat tidur
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan jahitan post SC, ditandai
dengan tampak ada luka post SC, luka belum kering
4. Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi, ditandai dengan klien
mengeluh nyeri pada luka post SC, luka tampak belum kering, tampak
kemerahan, tampak keluar darah, leukosit meningkat

22
c. Rencana Tindakan
No. Hari/tanggal Tujuan Rencana Tindakan Rasional TTD
DX
1 Selasa, Setelah dilakukan 1. kaji skala dan 1. Untuk mengetahui Suparjo
12/4/16 tindakan keperawatan karakteristik nyeri tingkatan nyeri dan
Jam 15.30
selama 3x24 jam, menentukan intervensi
diharapkan nyeri 2. Monitor tanda-tanda selanjutnya
2. Nyeri menyebabkan
berkurang atau hilang. vital
gelisah serta TD dan
Criteria hasil:
3. Atur posisi nyaman
a. Ekspresi wajah nadi meningkat
4. Ciptakan lingkungan
3. Untuk mengurangi nyeri
relaks
yang nyaman 4. Untuk mengurangi nyeri
b. Tidak meringis
5. Ajarkan teknik
kesakitan 5. Merilekskan otot,
relaksasi missal teknik
c. Skala nyeri
mengalihkan perhatian
napas dalam
berkurang menjadi 1-
6. Kolaborasi pemberian dan sensori nyeri
3 6. Meningkatkan
analgesic sesuai
d. TTV dalam batas
kenyamanan dan
indikasi ketese 30 mg/
normal (TD: 120/70
mempercepat proses
8 jam
mmHg, N: 60-100
penyembuhan
x/menit, RR: 12-20
x/menit, S: 36-370 C)
2 Selasa, Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan klien 1. Menentukan tingkat Suparjo

23
12/4/16 tindakan keperawatan dalam beraktivitas toleransi dan
Jam 15.30
selama 3x24 jam menentukan intervensi
diharapkan ADL klien 2. Kaji respon klien selanjutnya
2. Untuk mengetahui
tidak terganggu. terhadap aktivitas
Criteria hasil: perubahan pada klien
a. Klien mampu 3. Catat tipe anatesi yang
dalam kelemahan
melakukan ADL diberikan pada saat 3. Pengaruh anastesi dapat
dengan sedikit intra partus mempengaruhi aktivitas
4. Rencanakan kegiatan
bantuan klien
b. Klien tidak lemah yang akan dilakukan 4. Perencanaan disesuaikan
c. Klien dapat
untuk memulai latihan dengan kemampuan
beraktivitas
mobilisasi klien
d. TTV dalam batas
5. Bantu dalam
normal (TD: 120/70 5. Dapat memberikan rasa
pemenuhan aktivitas
mmHg, N: 60-100 tenang dan aman pada
dan ADL sesuai
x/menit, RR: 12-20 klien karena kebutuhan
kebutuhan, khususnya
x/menit, S: 36-370 C) klien terpenuhi.
cairan.
Meningkatkan toleransi
6. Anjurkan klien untuk
aktivitas.
istirahat 6. Dengan istirahat, dapat
mempercepat pemulihan
7. Jelaskan pada klien
tenaga untuk

24
perlunya mobilisasi beraktivitas
7. Dapat meningkatkan
8. Kolaborasi pemberian
proses penyembuhan
obat sesuai indikasi 8. Mempercepat proses
penyembuhan
3 Selasa, Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda 1. Mengetahui kondisi Suparjo
12/4/16 tindakan keperawatan gangguan integritas kulit dan menentukan
Jam 15.30
selama 3x24 jam kulit intervensi selanjutnya
2. Berikan perhatian dan 2. Mempercepat
diharapkan integritas kulit
perawatan pada kulit penyembuhan luka
membaik.
3. Lindungi kulit yang 3. Mencegah perluasan
Criteria hasil:
a. Luka jahitan cepat sehat dari luka
pulih kemungkinan maserasi
4. Mempercepat
b. Jaringan parut minimal 4. Jaga kelembaban kulit
penyembuhan luka dan
meminimalkan jaringan
5. Anjurkan klien untuk parut
5. Memperbaiki sirkulasi
latihan gerak
area luka, sehingga
cepat sembuh dan
6. Kolaborasi pemberian
jaringan parut minimal
obat sesuai indikasi
6. Mempercepat proses
penyembuhan

25
4 Selasa, Setelah dilakukan 1. Observasi luka pada 1. Mengidentifikasi apakah Suparjo
12/4/16
tindakan keperawatan abdomen dan balutan ada tanda-tanda infeksi,
Jam 15.30
selama 3x24 jam, adanya pus
2. Monitor tanda-tanda
2. Suhu yang meningkat
diharapkan infeksi tidak
vital
dapat menunjukkan
terjadi.
Criteria hasil: 3. Jaga kebersihan adanya infeksi
a. Tidak ada tanda- 3. Mencegah kontaminasi
lingkungan sekitar
tanda infeksi (kalor, silang dan penyebaran
klien
dolor, rubor, tumor, 4. Perawatan luka dengan microorganism
4. Mencegah kontaminasi
functio laesa) teknik steril
b. Luka cepat kering 5. Anjurkan klien dan silang dan penyebaran
c. TTV dalam batas
keluarga untuk tidak microorganism
normal (TD: 120/70 5. Mencegah kontaminasi
memegang area luka
mmHg, N: 60-100 6. Anjurkan klien untuk silang
6. Mempercepat proses
x/menit, RR: 12-20 meningkatkan
penyembuhan
x/menit, S: 36-370 C) konsumsi makanan
d. Leukosit dalam batas
tinggi protein
normal (4,5-11,0 7. Kolaborasi pemberian 7. Mencegah terjadinya
ribu/ul) antibiotic ceftriaxon 1 infeksi
8. Leukosit yang
gr/ 12 jam
8. Kolaborasi meningkat menandakan
pemeriksaan leukosit adanya proses infeksi

26
27
d. Implementasi
No. Hari/tgl/jam Tindakan Respon dan Hasil TTD
DX
1 Selasa, 1. Mengkaji skala S: Klien mengeluh nyeri, Jo
12/4/16 dan karakteristik karakteristik nyeri:
Jam: 15.30 P: Saat bergerak
nyeri
Q: Seperti tertusuk-
tusuk
R: Diperut bekas
operasi
S: 5
T: 20-40 detik, hilang
timbul
O: Klien tampak
menahan sakit,
tampak berhati-hati
Jam: 15.30
2. Mengatur posisi
saat bergerak, tampak
nyaman
menjaga area nyeri
S: Klien mengatakan
luka jahit semakin
Jam: 16.00
sakit jika posisi
3. Memberikan
miring
injeksi ketese 30
O: Klien tampak nyaman
Jam: 16.00 mg
dengan posisi tiduran
4. Menciptakan terlentang
S: -
suasana nyaman
Jam: 16.30 O: Ketorolac 30 mg
sudah diberikan
5. Mengukur TTV
melalui iv line
Jam: 16.30 S: Klien mengatakan
suasana sudah
6. Mengajarkan
nyaman
teknik relaksasi O: Suasana lingkungan
napas dalam tampak sepi

28
S: -
O: TD: 120/80 mmHg,
N: 80 x/menit, S:
36,80 C, RR: 18
x/menit
S: Klien mengatakan
akan mempraktekkan
yang sudah diajarkan
O: Klien tampak
kooperatif
2 Selasa, 1. Mengkaji S: Klien mengatakan Jo
12/4/16 kemampuan klien badannya lemas,
Jam: 15.00
dalam beraktivitas belum berani banyak
gerak, hanya tiduran
diatas tempat tidur
O: Klien tampak lemah,
tiduran diatas tempat
Jam: 15.30
2. Membantu ADL tidur, ADL dibantu
klien keluarga
S: Klien meminta tolong
untuk diambilkan
Jam: 15.30 minum dan pispot
3. Menganjurkan
untuk BAB
klien untuk O: Pemenuhan ADL
beristirahat klien sudah dibantu
Jam: 15.30 S: Klien mengatakan
“iya”
4. Menjelaskan pada
O: Klien tampak
klien tentang
mengerti dengan
perlunya
yang dijelaskan
mobilisasi S: Klien mengatakan jika
sudah tidak lemas,
maka akan mulai

29
banyak latihan gerak
O: Klien tampak
kooperatif
3 Selasa, 1. Mengobservasi S: Klien mengatakan ada Jo
12/4/16 tanda-tanda luka jahitan
Jam: 15.30
gangguan diperutnya dan terasa
integritas kulit sakit
O: Tampak ada luka
jahitan post SC
Jam: 15.30 kurang lebih 12 cm
2. Menjaga
diperut klien
kelembaban kulit S: -
Jam: 15.30
O: Kelembaban kulit
3. Menganjurkan
sudah dijaga
klien untuk latihan S: Klien mengatakan
gerak “iya”
O: Klien tampak
kooperatif
4 Selasa, 1. Memberikan S: - Jo
O: Ceftriaxone 1 gr
12/4/16 injeksi ceftriaxone
Jam: 16.00 sudah dimasukkan
1 gr
melalui selang iv line
Jam: 16.30
2. Mengukur TTV S: -
O: TD: 120/80 mmHg,
N: 80 x/menit, S:
Jam: 16.30
3. Mengobservasi 36,80 C, RR: 18
luka diperut x/menit
S: -
O: Luka tampak belum
Jam: 17.00
kering, tampak
4. Menganjurkan
kemerahan, tampak
klien dan keluarga
keluar darah
untuk tidak
S: Klien mengatakan
Jam: 17.00
memegang area
“iya”
luka O: Klien tampak

30
5. Menganjurkan mengerti dengan
klien untuk makan yang dijelaskan
S: Klien mengatakan
makanan tinggi
“iya”
protein
O: Klien tampak
mengerti
1 Rabu, 1. Mengkaji skala S: Klien mengeluh nyeri, Jo
13/4/16 dan karakteristik karakteristik nyeri:
Jam: 15.00 P: Saat bergerak
nyeri
Q: Seperti tertusuk-
tusuk
R: Diperut bekas
operasi
S: 3
T: 20-40 detik, hilang
timbul
O: Klien tampak sedikit
berhati-hati saat
bergerak, tampak
Jam: 15.00 menjaga area nyeri,
2. Mengatur posisi
tampak tidak terlalu
semi fowler
menahan sakit
Jam: 16.00 S: Klien mengatakan
3. Memberikan
nyaman dengan
injeksi ketorolac
Jam: 17.30 posisi semi fowler
30 mg O: Klien tampak nyaman
4. Mengukur TTV S: -
O: Ketorolac 30 mg
sudah diberikan
S: -
O: TD: 120/90 mmHg,
N: 82 x/menit, S:
36,70 C, RR: 20
x/menit
2 Selasa, 1. Mengkaji S: Klien mengatakan Jo

31
13/4/16 kemampuan klien sudah bisa duduk
Jam: 15.30
dalam beraktivitas sebentar-sebentar
O: Klien tampak
Jam: 15.30 membaik
2. Menjelaskan pada
S: Klien mengatakan
klien tentang
“iya”
perlunya O: Klien tampak
Jam: 15.30
mobilisasi mengerti
3. Membantu ADL
S: -
klien
O: ADL klien terbantu
3 Rabu, 1. Mengobservasi S: Klien mengatakan Jo
13/4/16 tanda-tanda luka jahitan
Jam: 15.00
gangguan diperutnya panjang
O: Klien tampak ada
integritas kulit
luka post SC diperut
Jam: 15.30
kurang lebih 12 cm
2. Menjaga
S: -
kelembaban kulit O: Kelembaban kulit
Jam: 15.30
terjaga
3. Menganjurkan
S: Klien mengatakan
klien untuk latihan
sudah belajar latihan
gerak
gerak
O: Klien tampak
kooperatif
4 Rabu, 1. Memberikan S: - Jo
O: Injeksi ceftriaxone 1
13/4/16 injeksi ceftriaxone
Jam: 16.00 gr sudah diberikan
1 gr
Jam: 16.00 S: Klien mengatakan
2. Mengobservasi
luka post SC tidak
luka diperut
begitu sakit
O: Luka tampak
kemerahan, kering,
Jam: 18.30
3. Mengukur TTV tidak keluar darah
S: -
O: TD: 120/90 mmHg,

32
Jam: 18.30 N: 82 x/menit, S:
4. Menganjurkan
36,70 C, RR: 20
klen untuk makan
x/menit
makanan tinggi S: Klien mengatakan
protein “iya”
O: Klien tampak
bersedia

e. Evaluasi
No. Hari/tgl/jam Perkembangan Pasien TTD
DX
1 Rabu, S: Klien mengeluh nyeri, karakteristik nyeri: Jo
P: Saat bergerak
13/4/16
Q: Seperti tertusuk-tusuk
Jam: 15.00
R: Diperut bekas operasi
S: 5
T: 20-40 detik, hilang timbul
O: Klien tampak menahan sakit, tampak menjaga
area nyeri, tampak berhati-hati saat bergerak.
TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, S: 36,8 0 C,
RR: 18 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
2 Rabu, S: Klien mengatakan badannya lemas, belum Jo
13/4/15 berani banyak gerak, hanya tiduran diatas
Jam: 14.00
tempat tidur
O: Klien tampak lemah, tampak berbaring diatas
tempat tidur, pemenuhan ADL dibantu oleh
keluarga
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8
3 Rabu, S: Klien mengatakan ada jahitan luka bekas Jo
13/4/16 operasi diperutnya, kulitnya dijahit kurang
Jam: 14.00
lebih 12 cm
O: Tampak ada luka diperut klien, luka post SC
kurang lebih 12 cm, belum kering

33
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
4 Rabu, S: Klien mengatakan luka diperut yang post SC Jo
13/4/16 terasa nyeri
Jam: 14.00 O: Tampak ada luka diperut klien, luka post SC
tampak belum kering, tampak kemerahan,
keluar darah. TD: 120/80 mmHg, N: 80
x/menit, S: 36,80 C, RR: 18 x/menit. Leukosit:
15,5 ribu/ul.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8
1 Kamis, S: Klien mengeluh nyeri, karakteristik nyeri: Jo
P: Saat bergerak
14/4/16
Q: Seperti tertusuk-tusuk
Jam: 14.00
R: Diperut bekas operasi
S: 3
T: 20-40 detik, hilang timbul
O: Klien tampak sedikit berhati-hati saat
bergerak, tampak sedikit menahan sakit,
tampak menjaga area nyeri. TD: 120/90
mmHg, N: 82 x/menit, S: 36,70 C, RR: 20
x/menit
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi (klien pulang)
2 Kamis, S: Klien mengatakan sudah bisa duduk sebentar- Jo
14/4/16 sebentar, tetapi masih dibantu keluarga, tetapi
Jam: 14.00
sudah bisa berjalan
O: Klien tampak membaik, sudah bisa duduk-
duduk tetapi ADL masih keluarga yang
membantu
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi (klien pulang)
3 Kamis, S: Klien mengatakan luka jahitan diperutnya Jo
14/4/16 panjang dan nanti membekas
Jam: 14.00 O: Tampak luka post SC kurang lebih 12 cm
diperut klien, luka tampak sudah kering
A: Masalah belum teratasi

34
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6 dirumah
(klien pulang)
4 Kamis, S: Klien mengatakan luka post SC diperutnya Jo
14/4/16 terasa tidak begitu perih dan sakit, sudah
Jam: 14.00
kering
O: Luka tampak post SC tampak sudah kering,
tampak kemerahan, tidak keluar darah. TD:
120/90 mmHg, N: 82 x/menit, S: 36,70 C, RR:
20 x/menit. Leukosit: 15,5 ribu/ul.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,5,6,7 dirumah
(klien pulang)

35