BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
 Nama Pasien : Ny. N
 Umur : 55 tahun
 Jenis Kelamin : perempuan
 Alamat : Dusun Mamappang, Maros
 Pekerjaan : IRT
 Agama : Islam
 Suku : Bugis
 Tanggal masuk RS : 2 Agustus 2017
 Tanggal pemeriksaan : 2 Agustus 2017
B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 2 Agustus 2017 secara autoanamnesis
1. Keluhan Utama
Benjolan pada leher
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Salewangang Maros dengan keluhan ada
benjolan di leher sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu. Awalnya
benjolan berukuran sebesar kelereng yang kemudian tumbuh perlahan
menjadi sebesar telur ayam dan pasien lama – kelamaan merasa sulit
bernafas. Benjolan tidak terasa nyeri. Tidak demam. Pasien menyangkal
sering berdebar – debar maupun berkeringat.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
  Riwayat penyakit ginjal : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat operasi : disangkal
 Riwayat radiasi : disangkal
4. Riwayat Keluarga
 Riwayat penyakit serupa : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat tumor : disangkal
 Riwayat stroke : disangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
 Kondisi umum : baik
 Kesadaran : compos mentis GCS : E4M6V5
2. Tanda vital
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 88x/i
 Pernafasan : 20x/i
 Suhu :36,6°C
3. Status Generalis
a. Kepala
Eksopthalmus : -/-
Conjungtiva anemis : -/-
Sklera ikterik : -/-
Pupil isokor 2,5mm/2,5mm
Nafas cupping hidung (-)
Sianosis (-)
 b. Leher
Deviasi trakea (-)
Struma (+) dextra
Peningkatan JVP (-)
Pembesaran kelenjar limfe (-)
c. Thoraks
Pulmo
Inspeksi : simetris, gerak dada kiri = kanan, retraksi (-)
Palpasi : fremitus raba kiri = kanan, nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : bunyi pernafasan vesikuler, Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : redup, batas atas ICS III kiri, batas kanan ICS IV linea
parasternalis dextra, batas kiri ICS V linea
midclavicularis.
d. Abdomen
Inspeksi : datar, ikut gerak nafas
Auskultasi : peristaltic (+) kesan normal
Palpasi : massa tumor (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : timpani (+)
e. Genetalia Eksterna
Tidak dilakukan pemeriksaan
f. Ekstremitas
Edema (-/-) fraktur (-)
4. Status Lokalis
Regio Colli Anterior
 Inspeksi : tampak massa ukuran ± sebesar telur ayam, warna sama dengan
kulit sekitarnya, ikut bergerak saat menelan.
Palpasi : Teraba masaa dengan ukuran 4 x 4,5 cm, batas tegas,
permukaan rata, konsistensi pada kenyal, kesan terfiksir, nyeri tekan (-).
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Darah Lengkap (2 Agustus 2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

WBC 7,0 x 103 µL 4,0 – 10,0
HGB 10,5 g/dl 11,0 – 15,0
RBC 3,52 x 106 µL 3,50 – 5,00
HCT 33,4% % 37,0 – 47,0
MCV 94,9 Fl 80,0 – 100,0
MCH 29,8 Pg 27,0 – 34,0
MCHC 31,4 g/dl 32,0 – 36,0
PLT 205 x 103 µL 150 - 400
CT 6’45’’ - 5 – 11 menit
BT 3’30’’ - 1 – 5 menit

b. Pemeriksaan Fungsi Tiroid

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
FT4 0,70 ng/dl 0,7 – 1,56
TSH sensitif 1,479 ulU/ml 0,27 – 4,70

c. Pemeriksaan Radiologi
USG leher dilakukan pada tanggal 20 Juli 2017 dengan hasil:
 Thyroid lobus kanan : membesar, tampak massa hiperchoic, padat,
lobulated, batas tegas memenuhi thyroid kanan, vaskuler flow
intralesi (+), kalsifikasi (-), degenerasi kistik (-).
  Thyroid lobus kiri: Ukuran dalam batas normal, tidak tampak
nodulmaupun mass hipo/hyperechoic patologik intraparenkim.
 Isthmus : tidak menebal
 Trachea terdesak ke kiri
 Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening paracervical

KESAN : Massa Thyroid lobus kanan

D. DIAGNOSIS
Struma Nodusa Non Toksik Dextra
E. DIAGNOSIS BANDING
Crasinoma Tiroid, Limfadenopati, Carsinoma Laring
F. PLANNING
 Operatif : Isthmuslobectomy Dextra
 Instruksi post operasi :
- IVFD RL 20tpm
- Cefuroxyme 750mg/12jam/IV
- Ketorolac 30mg/8jam/IV
- Ranitidin/30mg/8jam/IV