SEMINARIO VIII: “NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA”

INTEGRANTES: Chauca Vela Sadit, Díaz Delgado Cristian André, Garibay Arca Pánfilo David, López Solórzano Karol Génesis.
FECHA: 31 de Agosto de 2016

INTRODUCCION:

A los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios la asistencia genera una serie de información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha
información se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la Historia Clínica. La Historia Clínica debe ser
única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información Clínica. La principal
función de la Historia Clínica es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son la docencia,
el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria, y su
utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera. Para cumplir estas funciones la Historia Clínica debe ser realizada con
rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS:

Las primeras Historias Clínicas completas están contenidas en los libros Las Epidemias I y III del Corpus Hippocraticum. Su elaboración se recupera en la
Edad Media con los Consilea y se mantiene a lo largo del renacimiento denominándose Observatio. Sydenham perfecciona su contenido completándose
a lo largo del siglo XVIII con el método anátomo clínico.

 Pre Historias Clínicas: La enseñanza se ejercía a través de procesos de iniciación en los templos. En el templo de Epidauro existen las primeras
lápidas donde consta por escrito el nombre del enfermo que hace la ofrenda y el mal que padece.
 Historia Clínica Hipocrática: Las primeras 42 Historias Clínicas completas y bien caracterizadas de las que tenemos noticia están recogidas en “Las
Epidemias I y III”. Nace el documento elemental de la experiencia médica y del saber médico.
 Edad Media “Consilea”: A diferencia de la Historia Hipocrática, en el “consilium” se enumeran los síntomas sin tener en cuenta el “tempus morbi”
(momento en que aparecen); comienza a aparecer de forma expresa el diagnóstico diferencial.
 Renacimiento “Observatio”: Siguiendo la tendencia de la época, se añade una clara visión estética mejorando el estilo literario y añadiendo
coherencia narrativa en la descripción Clínica.
 Historia Clínica de Sydenham: Llamado el Hipócrates inglés, veneró y reinterpretó las enseñanzas del Corpus Hippocraticum, lo que le llevó a exponer
con claridad los fenómenos de cada enfermedad. Es aquí en el siglo XVIII donde nace la Historia Clínica la cual rige hasta la actualidad.
 Método Anátomo Clínico: A lo largo del s. XVIII se desarrolla el “método anátomo clínico” en el que aparece la lesión anatómica como fundamento
de la enfermedad y surge la necesidad de encontrar el dato explicativo “premortem”.

DEFINICIÓN DE HISTORIA CLÍNICA:

De acuerdo al glosario estipulado en las disposiciones generales de la Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica, el concepto de
Historia Clínica es el siguiente:
“Documento médico legal en el que se registran los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada,
integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales de salud brindan al paciente”.

NORMA TÉCNICA DE LA HISTORIA CLÍNICA VIGENTE:

“NTS Nº 022 – MINSA / DGSP- V.02 NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA” (aprobada el 28 de Junio del 2006,
por R.M. N° 597 del MINSA), la cual consta de las siguientes partes:

I. Finalidad.  Etapas de vida

II. Objetivos.  Historia Clínica
III. Ámbito de Aplicación.  Hoja de retiro voluntario
IV. Base legal.  Médico tratante
V. Disposiciones Generales.  Métodos de archivo de la Historia Clínica
 Definiciones:  Paciente
 Acto médico  Tipos de archivo
 Alta  Sectorización
 Atención de salud VI. Disposiciones Específicas.
 Carpeta familiar  Estructura de la Historia Clínica.
 Comité de Historia Clínica  Administración y gestión de la Historia Clínica.
 Consentimiento informado VII. Responsabilidades.
 Egreso VIII. Disposiciones Finales.
 Establecimiento de salud IX. Anexos.

I.- FINALIDAD

Contribuir a mejorar la calidad de atención a los usuarios de los servicios de salud a través de una adecuada gestión de las Historias Clínicas; así como
a proteger los intereses legales de los usuarios, del personal de salud y de los establecimientos de salud.
II.- OBJETIVOS

1. Establecer las normas para el manejo, conservación y depuración de las Historias Clínicas, en las diferentes unidades productores de servicios de
los establecimientos de salud del Sector.
2. - Estandarizar el contenido básico a ser registrado en la Historia Clínica, teniendo en cuenta los diferentes tipos de atención, respectando los aspectos
legales y administrativos.

III.- ÁMBITO DE APLICACIÓN

La presente Norma Técnica es de aplicación en todos los establecimientos públicos y privados del Sector Salud, incluyendo a los de EsSalud, las Fuerzas
Armadas y la Policía Nacional del Perú.

IV.- BASE LEGAL

La vigente Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica se rige en base a una serie de leyes siendo la más importante la Ley N° 26842
“Ley General de Salud”.

V.- DISPOSICIONES GENERALES

Contiene fundamentalmente el glosario, las definiciones de todas aquellas palabras claves e importantes que se van a encontrar a lo largo de la Norma
Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica.

VI.- DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

VI.1.- ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA

VI.1.1.- ESTRUCTURA BÁSICA

1. Identificación del paciente: Contiene los datos de identificación del paciente, incluyendo el número de su Historia Clínica y datos sobre el
establecimiento de salud.
2. Registro de la atención de salud: Contiene el registro de la atención de salud que se brinda al paciente.
3. Información complementaria: Contiene los resultados de exámenes auxiliares y otros documentos de interés legal, técnico, científico y/o
administrativo sobre la atención del paciente.

VI.1.2.- FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

VI.1.2.1.- FORMATOS BÁSICOS

1. Ficha familiar: Permite la identificación del grupo familiar, riesgos familiares y el seguimiento correspondiente.
2. Formatos en consulta externa:

 Formato de atención integral del niño.

 Formato de atención integral del adolescente.
 Formato de atención integral del adulto.
 Formato de atención integral del adulto mayor.

3. Formatos de emergencia: Se debe elaborar una Historia Clínica breve registrándose sólo una información mínima.
4. Formatos en hospitalización:

 Anamnesis.
 Examen clínico.
 Diagnóstico.
 Tratamiento.
 Plan de trabajo.
 Evolución.
 Epicrisis.

VI.- 1.2.2.- FORMATOS ESPECIALES

 Formato de filiación.
 Notas de enfermería.
 Hoja de control de medicamentos u hoja de control visible.
 Gráfica de signos vitales.
  Hoja de balance hidro-electrolítico.
 Formato de interconsulta.
 Orden de intervención quirúrgica.
 Reporte operatorio.
 Formatos de anestesia.
 Hoja de la Historia Clínica perinatal.
 Notas de obstetricia.
 Fichas odonto-estomatológicas.
 Formatos de patología clínica.
 Formatos de diagnóstico por imágenes.
 Formato de anatomía patológica.
 Formato de consentimiento informado.
 Formato de retiro voluntario.
 Formato de referencia y contrarreferencia.

VI.2.- ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

VI.2.1.- PROCESO TÉCNICO - ADMINISTRATIVO

APERTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA

 Se abrirá Historia Clínica individualizada a todo usuario nuevo en el establecimiento de salud.

 Se le asignará un número, el mismo que lo identificará y deberá ser registrado en toda documentación que se genere a partir de ello.
 Para los establecimientos de primer nivel de atención se abrirá la Historia Clínica a todos los recién nacidos.
 En el segundo y tercer nivel de atención, solo se apertura la Historia Clínica a los recién nacidos con patología.

ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO

 El archivo de la Historia Clínica deberá ser un ambiente físico, separado, que cuente con las medidas preventivas frente a un desastre. Pertenece
al departamento de estadística e informática del establecimiento de salud.
 El archivo debe ser centralizado y contar con un archivo activo y pasivo. Adicionalmente y previa autorización de la jefatura del establecimiento
de Salud, se podrá implementar el archivo de Historias Clínicas Especiales.
 Archivo activo: Contiene las Historias Clínicas de los pacientes que reciben o han recibido atención en los últimos 5 años.
 Archivo pasivo: Contiene las Historias Clínicas de los pacientes fallecidos o no han concurrido al establecimeitno de salud por más de 5
años. Estas Historias Clínicas permanecerán por 15 años y luego se procede a la depuración total de las mismas.
 Archivo especial: Contiene las Historias Clínicas de casos médicos legales y de interés científico o histórico.

CUSTODIA Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

 El responsable del archivo lo es también de la custodia de las Historias Clínicas.

 Cuando las Historias Clínicas permanecen fuera del archivo, corresponde su custodia y conservación al personal de salud que la solicitó y de
forma subsidiaria al responsable del servicio asistencial o administrativo al que pertenezca.
 Inmediatamente después de concluir la atención o trámite respectivo, se deberá devolver la Historia Clínica al archivo.
 En casos que el Poder Judicial solicite la Historia Clínica original, el responsable del Área de Registros Médicos será el encargado de su custodia,
previa autorización del jefe del establecimiento de salud.
 Cuando el paciente esté hospitalizado, la enfermera responsable del servicio es la encargada de la administración de la Historia Clínica.

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

 El paciente tiene derecho a que se le entregue una copia de su Historia Clínica (Ley General de Salud artículo 15° inciso i).
 Todo usuario de los servicios de salud, tiene derecho a exigir la reserva de la información registrada en su Historia Clínica, con las excepciones
que la ley establece (Ley General de Salud artículo 15° inciso b, artículo 25°).
 Para la entrega de información a terceros, se debe contar por escrito y copia con la autorización del paciente.
 En casos de lesiones por arma blanca, arma de fuego, abortos criminales o accidente de tránsito se deberá reportar a la autoridad policial o al
Ministerio Público a su requerimiento (Ley General de Salud artículo 25° y 30°).

DEPURACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS

 Deberá ser un proceso constante, debiendo evaluarse anualmente el movimiento de estas.

 Después de 15 años de inactividad de la Historia Clínica en el archivo pasivo, se procederá a su destrucción parcial en casos de hospitalización
y destrucción total en casos de consulta externa.
 Previa a la destrucción total de la Historia Clínica se debe conservar un resumen de información mínima y básica:

 Hojas de consentimiento informado.

  Hojas de retiro voluntario.
 Informes quirúrgicos y/o registros de partos.
 Hojas de anestesia.
 Informes de exámenes anatomopatológicos.
 Informes de exploraciones complementarias.
 Epicrisis.
 Informe de necropsia.

PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

 La Historia Clínica y la base de datos, es de propiedad física del establecimiento de salud.

 La información contenida en la Historia Clínica es propiedad del paciente según la Ley General de Salud.
 La propiedad intelectual de la Historia Clínica es del profesional de la salud y otros, responsables de su correcto llenado.

VI.2.2.- PROCESO TÉCNICO - ASISTENCIAL

ELABORACIÓN Y REGISTRO

 Los registros de los diagnósticos serán de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10 vigente).
 Los errores en la Historia Clínica se corregirán trazando una línea sobre el error y anotando la fecha, firma y sello de la persona responsable, y
consignando el fundamento de la corrección.
 Toda hoja de la Historia Clínica debe ser identificada con el nombre completo y número de Historia Clínica del paciente, en lugar uniforme y de
fácil visibilidad.

USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA:

USO

 Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y tratamiento del paciente.

 Proporcionar información para investigación y docencia (la información obtenida se consigna de forma anónima para salvaguardar la
confidencialidad).
 Ayudar a proteger los intereses legales del paciente, del establecimiento de salud y del personal de salud.

MANEJO

 Para la atención a los usuarios, las Historias Clínicas deben ser solicitadas al archivo por el personal que le corresponde.
 Toda Historia que se retira del archivo para cualquiera de sus diferentes usos, debe ser registrada en el formato que establezca el área o la
unidad de registros médicos.
 Deberán ser devueltas el mismo día de la atención, con excepción de los pacientes que hayan sido hospitalizados.
 Al egreso del paciente hospitalizado, en un plazo no mayor a las 48 horas, la Historia Clínica debe ser remitida al archivo para el procesamiento
de la misma.

HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA

 Podrá ser optaba por los establecimientos de salud, debiendo sujetarse a la presente norma:
 El uso de soportes informáticos, ópticos o de cualquier otra naturaleza tecnológica debe garantizar su autenticidad, integridad y conservación.
 El diseño, desarrollo e implementación de la Historia Clínica informatizada debe tener en consideración el uso de los datos, procesos y
metodologías estandarizadas a través de la Oficina General de Estadística Informática del MINSA.
 Debe ser periódicamente auditado por el comité de Historia Clínica correspondiente, para garantizar la calidad del documento.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Código de ética y deontología. Colegio Médico del Perú. Lima, Octubre 2007; p. 23.
2. Fombella Posada MJ, Cereijo Quinteiro MJ. Historia de la Historia Clínica. Galicia Clin 2012; 73 (1): p. 21-26.
3. Lain Entralgo P. Historia de la Medicina. Barcelona: Editorial Salvat; 1978.
4. Norma técnica N° 022-MINSA/DGSP-V.01: Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado”.
5. Norma técnica N° 022-MINSA/DGSP-V.02: Norma Técnica de Salud para la gestión de la Historia Clínica”.
6. LEY Nº 30024: Ley que crea el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas.
7. Resolución ministerial N° 776-2004/MINSA.
8. Resolución ministerial N° 597-2006/MINSA.
9. Souli S. Mitología Griega. Atenas: Toubis Editions; 1995.
10. http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf: Consultado el 20/05/2016.
11. http://www.grupocto.es/web/editorial/pdf/ANEXO_OPN/tema_6_OPE_NAVARRA.pdf: Consultado el 20/05/2016.