Anda di halaman 1dari 2

EDUKASI PASIEN

No. Kode :
DAFTAR
No. Revisi : 00
TILIK
PUSKESMAS Tanggal Terbit : 2 Juni 2017
TANJUNG
Halaman :½

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Kegiatan atau Langkah – langkah Ya Tidak Tidak Berlaku


1. Apakah Petugas gizi memperkenalkan diri?
2. Apakah Petugas gizi menjelaskan kepada pasien dan keluarga
tentang rencana edukasi yang akan diberikan sesuai dengan hasil
assesment?
3. Apakah Petugas gizi memberikan konsultasi/edukasi kepada pasien
dan keluarga?
4. Apakah Petugas gizi memberi kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya apabila ada materi yang kurang jelas?
5. Apakah Petugas gizi mencatat hasil konsultasi di buku konsultasi
Petugas gizi memberi leaflet kepada pasien dan keluarga?
Jumlah
Compliance rate (CR)

Tanjung, 2017

Pelaksana/Auditor