Anda di halaman 1dari 16

2.

1 Analisis Masalah
1. Ny. DP, berusia 35 tahun P6A0 dirujuk oleh bidan desa ke Ruang PONEK
RSUD. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 1 jam
yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 2700 gram, bugar dan langsung
menangis.
a. Apa sistem yang terlibat pada kasus?
b. Bagaiamana anatomi, histologi, dan fisiologi dari sistem reproduksi wanita?
Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan: endometrium di sebelah dalam, lapisan
tengah otot polos miometrium, dan perimetrium membran serosa. Endometrium
dibagi lagi menjadi 2 zona yaitu: stratum basale dan stratum functionale. Pada
stratum functionale terdapat arteri spiralis.
Endometrium terdapat diatas miometrium yang terdiri dari berkas padat otot polos
dipisahkan oleh untai tipis jaringan ikak intertisial dengan banyak pembuluh
darah. Akibatnya berkas otot terlihat pada potongan melintang, memanjang, dan
oblik.

(Eroschenko, 2010)

Eroschenko, VP. 2010. Atlas Histologi Defiore. EGC, Jakarta, Indonesia.

1
c. Apa hubungan usiadan status P6A0 dengan keluhan pada kasus?
Terjadi perdarahan pasca melahirkan atau Hemorraghic Post Partum bisa
disebabkan dari berbagai factor resiko, seperti:
- Tissue ( sisa plasenta )
- Tonus (Atonia Uteri)
- Trauma (robekan jalan lahir)
- Thrombin (Thalasemia, Afibrinogenemia, Hipofibrinogemia)
- Multiparitas
- Usia ibu diatas 35 tahun
Pada kasus Ny B, kemungkinan karena factor resiko usia ibu diatas 35 tahun, 
menurunnya fungsi reproduksi. Social ekonomi yang rendah  asupan Fe yang
rendah, dan multiparitas  otot-otot uterus tidak berkontraksi dengan adekuat 
atonia uteri  terjadinya hemorraghic post partum (HPP). (Sarwono, 2014)

Hasil penelitian di RSUD Majene pada tahun 2013 menunjukkan hasil bahwa
umur > dari 35 tahun memiliki risiko 3,1 kali besar dibandingkan dengan ibu yang
berusia 20-35 tahun. Hal dikarenakan pada usia > 35 tahun fungsi reproduksi wanita
khususnya rahim mengalami penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal
sehingga kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pasca persalinan terutama
perdarahan akan lebih besar, usia > 35 tahun juga dapat meningkatkan komplikasi
medis pada kehamilan, persalinan, nifas yang berhubungan dengan kelainan
degeneratif misalnya hipertensi dan diabetes mellitus.

Ibu yang pernah melahirkan sebanyak lima kali atau lebih, mengalami
peningkatan risiko terjadinya perdarahan pasca persalinan dikarenakan pada setiap
kehamilan, jaringan fibrosa menggantikan serat otot di dalam uterus, hal ini akan
menurunkan kontraktilitas uterus dan pembuluh darah menjadi lebih sulit dikompresi.

2
Sumber: Dwi Astuti K. 2013. Perdarahan Pasca Melahirkan. Website:
http://digilib.unimus.ac.id akses pada 23 Maret 2016

d. Apa makna mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 1


jam yang lalu?

Perdarahan pasca persalinan dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

1) Perdarahan Pasca Persalinan Primer

Perdarahan pasca persalinan yang terjadi kala tiga atau dalam waktu 24 jam
pertama setelah melahirkan biasanya disebabkan atonia uteri, robekan jalan lahir dan
sisa sebagian plasenta.

2) Perdarahan Pasca Persalinan Sekunder

Perdarahan pasca persalinan yang terjadi setelah 24 jam atau perdarahan yang
berlebihan antara 24 jam, 6 minggu sampai dengan 12 minggu setelah melahirkan
biasanya disebabkan oleh sisa plasenta.

Sumber: Dwi Astuti K. 2013. Perdarahan Pasca Melahirkan. Website:


http://digilib.unimus.ac.id akses pada 23 Maret 2016

e. Apa penyebab perdarahan setelah melahirkan (post partum)?


f. Apa makna berat bayi yang dilahirkan 2700gr dan langsung menangis?
g. Bagaimana klasifikasi berat bayi baru lahir?
h. Apa tanda-tanda inpartu?
i. Bagaimana cara penilaian APGAR SCORE?
j. Berapa APGAR SCORE pada kasus?

3
k. Apa klasifikasi dari perdarahan post partum?
l. Apa saja pelayanan yang terdapat di ruangan PONEK RSUD?
Upaya Pelayanan PONEK :
1. Stabilisasi di UGD dan persiapan untuk pengobatan definitif
2. Penanganan kasus gawat darurat oleh tim PONEK RS di ruang tindakan
3. Penanganan operatif cepat dan tepat meliputi laparotomi, dan sektio saesaria
4. Perawatan intensif ibu dan bayi.
5. Pelayanan Asuhan Ante Natal Risiko Tinggi
Ruang lingkup pelayanan kesehatan maternal dan neonatal pada PONEK terbagi atas 2
kelas, antara lain :
1. Ponek Rumah Sakit Kelas C
a. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Fisiologis
- Pelayanan Kehamilan
- Pelayanan Persalinan
- Pelayanan Nifas
- Asuhan Bayi Baru Lahir (Level 1)
- Immunisasi dan Stimulasi, Deteksi, Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK)
b. Pelayanan kesehatan Maternal dan Neonatal dengan risiko tinggi
Masa antenatal
- Perdarahan pada kehamilan muda
- Nyeri perut dalam kehamilan muda dan lanjut
- Gerak janin tidak dirasakan
- Demam dalam kehamilan dan persalinan
- Kehamilan ektopik (KE) & Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
- Kehamilan dengan Nyeri kepala, gangguan penglihatan, kejang dan/koma, tekanan
darah tinggi
Masa intranatal
- Persalinan dengan parut uterus
- Persalinan dengan distensi uterus
- Gawat janin dalam persalinan
- Pelayanan terhadap syok

4
- Ketuban pecah dini
- Persalinan lama
- Induksi dan akselerasi persalinan
- Aspirasi vakum manual
- Ekstraksi Cunam
- Seksio sesarea
- Epiosotomi
- Kraniotomi dan kraniosentesis
- Malpresentasi dan malposisi
- Distosia bahu
- Prolapsus tali pusat
- Plasenta manual
- Perbaikan robekan serviks
- Perbaikan robekan vagina dan perineum
- Perbaikan robekan dinding uterus
- Reposisi Inersio Uteri
- Histerektomi
- Sukar bernapas
- Kompresi bimanual dan aorta
- Dilatasi dan kuretase
- Ligase arteri uterina
- Bayi baru lahir dengan asfiksia
- BBLR
- Resusitasi bayi baru lahir
- Anestesia umum dan lokal untuk seksio sesaria
- Anestesia spinal, ketamin
- Blok paraservikal
- Blok pudendal (bila memerlukan pemeriksaan spesialistik, dirujuk ke RSIA/ RSU)
Masa Post Natal
- Masa nifas
- Demam pasca persalinan

5
- Perdarahan pasca persalinan
- Nyeri perut pasca persalinan
- Keluarga Berencana
- Asuhan bayi baru lahir sakit (level 2)
c. Pelayanan Kesehatan Neonatal
- hiperbilirubinemi,
- asfiksia,
- trauma kelahiran,
- hipoglikemi
- kejang,
- sepsis neonatal
- gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit,
- gangguan pernapasan,
- kelainan jantung (payah jantung, payah jantung bawaan, PDA),
- gangguan pendarahan,
- renjatan (shock),
- aspirasi mekonium,
- koma,
- Inisiasi dini ASI (Breast Feeding),
- Kangaroo Mother Care,
- Resusitasi Neonatus,
- Penyakit Membran Hyalin,
- Pemberian minum pada bayi risiko tinggi,
d. Pelayanan Ginekologis
- Kehamilan ektopik
- Perdarahan uterus disfungsi
- Perdarahan menoragia
- Kista ovarium akut
- Radang Pelvik akut
- Abses Pelvik
- Infeksi Saluran Genitalia

6
- HIV - AIDS
e. Perawatan Khusus / High Care Unit dan Transfusi Darah
2. Ponek Rumah Sakit Kelas B
a. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Fisiologis
- Pelayanan Kehamilan
- Pelayanan Persalinan normal dan Persalinan dengan tindakan operatif
- Pelayanan Nifas
- Asuhan Bayi Baru Lahir (Level 2)
- Immunisasi dan Stimulasi, Deteksi, Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK)
- Intensive Care Unit (ICU)
- NICU
- Endoskopi
b. Pelayanan kesehatan Maternal dan Neonatal dengan risiko tinggi
Masa antenatal
- Perdarahan pada kehamilan muda / abortus.
- Nyeri perut dalam kehamilan muda dan lanjut / kehamilan ektopik.
- Kehamilan ektopik (KE) & Kehamilan Ektopik Terganggu (KET).
- Hipertensi, Preeklampsi / Eklampsi.
- Perdarahan pada masa Kehamilan
- Kehamilan Metabolik
- Kelainan Vaskular / Jantung
Masa intranatal
- Persalinan dengan parut uterus
- Persalinan dengan distensi uterus
- Gawat janin dalam persalinan
- Pelayanan terhadap syok
- Ketuban pecah dini
- Persalinan macet
- Induksi dan akselerasi persalinan
- Aspirasi vakum manual
- Ekstraksi Cunam

7
- Seksio sesarea
- Episiotomi
- Kraniotomi dan kraniosentesis
- Malpresentasi dan malposisi
- Distosia bahu
- Prolapsus tali pusat
- Plasenta manual
- Perbaikan robekan serviks
- Perbaikan robekan vagina dan perineum
- Perbaikan robekan dinding uterus
- Reposisi Inersio Uteri
- Histerektomi
- Sukar bernapas
- Kompresi bimanual dan aorta
- Dilatasi dan kuretase
- Ligase arteri uterina
- Anestesia umum dan lokal untuk seksio sesaria
- Anestesia spinal, ketamin
- Blok pudendal
Masa Post Natal
- Masa nifas
- Demam pasca persalinan
- Perdarahan pasca persalinan
- Nyeri perut pasca persalinan
- Keluarga Berencana
- Asuhan bayi baru lahir sakit (level 2)
c. Pelayanan Kesehatan Neonatal
- hiperbilirubinemi,
- asfiksia,
- trauma kelahiran,
- kejang,

8
- sepsis neonatal
- gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit,
- gangguan pernapasan,
- kelainan jantung (payah jantung, payah jantung bawaan, PDA),
- gangguan pendarahan,
- renjatan (shock),
- aspirasi mekonium,
- koma,
- Inisiasi dini ASI (Breast Feeding),
- Kangaroo Mother Care,
- Resusitasi Neonatus,
- Penyakit Membran Hyalin,
- Pemberian minum pada bayi risiko tinggi,
- Pemberian cairan Parenteral
- Kelainan bawaan
d. Pelayanan Ginekologis
- Kehamilan ektopik
- Perdarahan uterus disfungsi
- Perdarahan menoragia
- Kista ovarium akut
- Radang Pelvik akut
- Abses Pelvik
- Infeksi Saluran Genitalia
- HIV - AIDS
e. Perawatan Intensif Neonatal
C. Pelayanan Penunjang Medik
1. Pelayanan Darah
a. Jenis Pelayanan
1) Merencanakan kebutuhan darah di RS
2) Menerima darah dari UTD yang telah memenuhi syarat uji saring (non reaktif) dan
telah dikonfirmasi golongan darah

9
3) Menyimpan darah dan memantau suhu simpan darah
4) Memantau persediaan darah harian/ mingguan
5) Melakukan pemeriksaan golongan darah ABO dan Rhesus pada darah donor dan darah
recipien
6) Melakukan uji silang serasi antara darah donor dan darah recipien
7) Melakukan rujukan kesulitan uji silang serasi dan golongan darah ABO/ rhesus ke
Unit Tranfusi darah /UTD secara berjenjang
8) Bagi Rumah sakit yang tidak memiliki fasilitas unit tranfusi darah / Bank darah
dianjurkan untuk membuat kerjasama dengan penyedia fasilitas tersebut.
b. Tempat Pelayanan
1) Unit Tranfusi darah /UTD PMI
2) Unit Tranfusi darah UTD Rumah sakit
3) Bank darah rumah sakit / BDRS
c. Kompetensi
1) Mempunyai kemampuan manajemen pengelolaan tranfusi darah dan Bank Darah
Rumah Sakit.
2) Mempunyai sertifikasi pengetahuan dan ketrampilan tentang
a) Transfusi darah
b) Penerimaan darah
c) Penyimpanan darah
d) Pemeriksaaan golongan darah
e) Penmeriksaan uji silang serasi
f) Pemantapan mutu internal
g) Pencatatan , pelaporan, pelacakan dan dokumentasi
h) Kewaspadaan universal (universal precaution)

Depkes RI, 2008, Buku Pedoman RS PONEK 24 Jam, DEPKES RI : Jakarta

m. Kriteria ruang PONEK?


n. Apa tujuan ruang PONEK?
o. Bagaimana fisiologi persalinan normal?

10
Skema proses melahirkan :
His (kontraksi uterus) → otot-otot uterus menguncup → uterus menjadi lebih
tebal, keras dan padat → cavum uteri menjadi lebih kecil → peningkatan tekanan
di dalam cavum uteri (tekanan hidrostatis amnion fluid dan tekanan intrauterin
meningkat) → pergeseran serviks → serviks mendatar (effacement) dan membuka
(dilatasi) → pecahnya pembuluh darah kapiler di sekitar canalis Cervicalis →
keluarnya lendir bercampur darah (bloody show), apabila his sudah mencapai
puncaknya → kepala janin melintasi PAP dan terfiksasi pada PAP (engagement)
→ kepala janin turun dan masuk ke dalam rongga panggul → penekanan pada
otot-otot dasar panggul → refleks mengejan → kepala janin mengadakan fleksi
maksimal di dalam rongga panggul akibat tahanan dari jaringan di bawahnya →
kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang
atas ke bawah depan → his yang berulang → mengkombinasikan elastisitas
diafragma pelvis dan tekanan intrauterin → kepala mengadakan rotasi interna
(putaran paksi dalam) di dasar panggul → rotasi UUK akan berputar ke arah
depan sehingga di dasar panggul UUK berada di bawah simfisis pubis → kepala
mengadakan defleksi sehingga terjadi ekspulsi kepala janin
(UUB→dahi→muka→dagu) → kepala segera mengadakan rotasi eksterna
(putaran paksi luar) → bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring
→ di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul
yang dilaluinya → ekspulsi total (lahirkan bahu depan→bahu belakang→seluruh
tubuh→ekstremitas) → partus normal atau partus spontan (Cunningham, 2009).

Cunningham. 2009. Obstetri Williams. EGC, Jakarta, Indonesia.

p. Bagaimana patofisiologi perdarahan post partum?


q. Bagaimana tatalaksana perdarahan post partum?

11
2. Menurut bidan, proses pengeluaran janin berlangsung lama ±2 jam dan bayi baru
bisa lahir setelah dibantu bidan dengan mendorong perut ibu.
a. Apa makna proses pengeluaran janin berlangsung lama 2 jam dan bayi baru
bisa lahir setelah dibantu bidan dengan mendorong perut ibu?

b. Apa penyebab proses pengeluaran janin berlangsung lama?


c. Apa hubungan persalinan lama dengan keluhan perdarahan?
Persalinan lama, disebut juga distosia yang didefinisikan sebagai persalinan
yang abnormal/sulit. Hal ini dapat disebabkan oleh:
1. Kelainan His
2. Kelainan janin
3. Kelainan jalan lahir

Pada kasus, Ny. DP mengalami persalinan lama yaitu kala II yang memanjang
yang normalnya pada multipara hanya 20 menit dikarenakan adanya kelainan His
atau lemahnya kontraksi rahim. Keadaan tersebut menyebabkan uterus tidak mampu
menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta
lahir sehingga terjadilah keluhan perdarahan setelah melahirkan.
Sumber: Sarwono Prawirohardjo

3. Plasenta yang dikeluarkan lengkap tetapi Rahim teraba lembek disertai


perdarahan banyak dan aktif.Bidan telah mencoba menghentikan perdarahan
dengan cara memberikan suntikan obat, karena perdarahan tidak berhenti psien
dirujuk. Menurut bidan perdarahan Ny. DP banyak dan diperkirakan lebih dari
500 cc.
a. Apa makna plasenta yang dikeluarkan lengkap tetapi Rahim teraba lembek
disertai perdarahan banyak dan aktif?
b. Bagaimana gambaran plasenta yang lengkap?
c. Apa penyebab rahim terasa lembek?

12
d. Apa kemungkinan suntikan obat yang diberikan pada pasien?
e. Apa faktor resiko rahim terasa lembek?
f. Bagaimana patofisiologi Atoni Uteri?
g. Apa makna perdarahan lebih dari 500 cc?
h. Apa dampak perdarahan perdarahan post partum lebih dari 500 cc?
i. Mengapa perdarahan tidak berhenti setelah diberi obat?
j. Bagaimana proses pengeluaran plasenta?
k. Bagaimana manajemen aktif kala III?
l. Bagaimana tatalaksana Atonia Uteri?

4. Ny. DP hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC dibidan desa yaitu pada
kehamilan 8 bulan.Pada saat itu, Ny. DP terlihat pucat dan lemas dan hasil
pemeriksaan darah: kadar Hb 8 g/dl. Bidan telah menganjurkan untuk dirawat
tapi Ny, DP menolak karena tidak ada biaya.
a. Apa makna Ny.DP hanya melalukan ANC sekali yaitu pada saat 8 bulan?
b. Berapa kali standar kunjungan pemeriksaan ANC?
c. Apa standar pelayanan ANC?

d. Apa makna Ny. DP terlihat pucat, lemas dan Hb 8 g/dl?

Ibu yang memasuki persalinan dengan konsentrasi Hb yang rendah (< 10 g /


dl) dapat mengalami penurunan yang lebih cepat jika terjadi perdarahan.
Anemia berkaitan dengan debilitas yang merupakan penyebab langsung atonia
uterus. Hal ini dikarenakan anemia dapat melemahkan kekuatan otot rahim
sehingga anemia berkontribusi terhadap perdarahan pasca persalinan.

Sumber: Dwi Astuti K. 2013. Perdarahan Pasca Melahirkan. Website:


http://digilib.unimus.ac.id akses pada 23 Maret 2016

13
e. Apa indikasi rawat pada ibu hamil?
f. Bagaimana hubungan anemia dengan perdarahan post partum?
g. Apa hubungan anemia dengan kehamilan (dampak)?
h. Apa penyebab anemia dengan kehamilan?
i. Bagaimana tatalaksana anemia?
j. Apa dampak tidak dirawat?
k. Apa hubungan social ekonomi dengan anemia Ny.DP?
l. Apa pemeriksaan penunjang untuk memeriksa Anemia selama anemia?

5. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis
Tanda Vital: TD: 80/60mmHg, N: 124x/menit lemah, regular, isi kurang; RR:
28x/menit, T: 36oC
Kepala: konjungtiva pucat
Thoraks: jantung dan paru-paru dalam batas normal
Abdomen: Hepar dan lien dalam batas normal
Ekstremitas: akral dingin.
a. Apa interpretasi dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaaan khusus?
b. Bagaimana patofisiologi hasil abnormal pada kasus?

6. Pemeriksaan Obstetri:
Palpasi: teraba fundus uteri setinggi pusat dan kontraksi lembek
Inspekulo: Fluxus (+) darah aktif, stolsel, robekan jalan lahir tidak ada
a. Apa interpretasi dari pemeriksaan fisik obsterti?
Fluxus (+) darah aktif  menandakan adanya aliran darah yang keluar
Stolsel (+)  menandakan adanya bekuan darah
robekan jalan lahir tidak ada  normal
b. Bagaimana patofisiologi dari hasil pemeriksaan fisik obstertiabnormal?

14
Penurunan kontraksi/tonus uterusatonia uteri daerah perlukaan bekas
implantasi dari plasenta tidak tertutupHPPfluksus (+)

Penurunan kontraksi/tonus uterusatonia uteri daerah perlukaan bekas


implantasi dari plasenta tidak tertutupHPPRespon pembekuan
darahstosel (+)

7. Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin: Hb: 6 gr%, gol. Darah: B rhesus (+), trombosit: 170.000/mm 3, Ht:
18 mg%
a. Apa interpretasi dari pemeriksaan laboratorium?
b. Bagaimana patofisiologihasil pemeriksaan laboratoriumabnormal?

8. Jika semua gejala dikumpulkan maka:


a. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini?
b. Apa diagnosis banding pada kasus ini?
c. Apa pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan pada kasus ini?
d. Apa diagnosis pasti pada kasus ini?
e. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini?
f. Apa komplikasi pada kasus ini?
g. Bagaimana prognosis pada kasus ini?
h. Bagaimana SKDU pada kasus ini?
i. Bagaimana nilai-nilai islam pada kasus ini?

2.2 Hipotesis
Ny. PD berusia 35 tahun P6A0 mengalami perdarahan post partum e.c atonia uteri
dengan riwayat anemia selama kehamilan.

2.3 Kerangka Konsep

15
Faktor Risiko
(Sosial ekonomi, anemia, grande multi para)

Atonia Uteri

Perdarahan Post partum

16