SURAT PERNYATAAN PENULIS ARTIKEL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………
NIP /NO.BP : ………………….
Instansi/Afiliasi : ………………………….………………….……………….….…
Alamat Kantor : ……………………….…………………………….……….…….
No. Telp. : ……..….….. No. Fax. …………….
Alamat Rumah : ……………………..…………………………………….….……
No. Telp. : ………..…… No. HP ………………
E-mail : …………..………

Adalah penulis utama, dengan ini menyatakan bahwa artikel/makalah dengan judul :

………………………………………..…………………………………….…………..
…………………………………………………………….…………..………………..
Dengan penulis :

1. ………………………………………….. 2. …………………………………………..

3. ………………………………………….. 4. ………………………………………….. dst

1. adalah hasil karya asli bukan merupakan penjiplakan dari sumber manapun baik yang
dipublikasikan maupun yang tidak dipublikasikan.
2. tidak pernah dipublikasikan sebelumnya atau akan dipublikasikan di media cetak lain
3. Telah mendapat persetujuan dari semua penulis.
4. isi tulisan tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab penulis.
5. telah mendapat persetujuan komite etik atau mempertimbangkan aspek etika penelitian yang
dapat dipertanggungjawabkan (khusus untuk artikel penelitian)
6. tidak keberatan artikel tersebut diedit oleh dewan redaksi/ penyunting sepanjang tidak mengubah
maksud dan isi artikel.
7. tulisan tersebut kami serahkan ke tim e-jurnal Fakultas Kedokteran Universitas Andalas untuk
diproses dan dipublikasikan di Jurnal Kesehatan Andalas, dan tidak akan kami tarik kembali.
8. Tulisan telah ditulis mengikuti TEMPLATE Jurnal Kesehatan Andalas.
Demikian pernyataan ini saya/kami buat dengan sesungguhnya.
..……………, ………………..20...

Penulis I Penulis II

1. ………………………………………….. 2. …………………………………………..
Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan

Prenulis III Penulis IV

3. ………………………………………….. 4. …………………………………………..
Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan dst...