FORMULIR PENDAFTARAN

''UJIAN PRAKTIK TIK TAHUN 2014/2015''

MTS NEGERI GRABAG KAB.MAGELANG
Jl.K.H. Syiraj grabag 56196

Biodata Peserta Ujian

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :dyah kusuma dewi
Tempat/tanggal lahir : temanggung 26 juli 2001
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
No.absen : 09 (sembilan)
Nama Ayah :aulia rahman dwi s
Nama Ibu :siti istikomah
alamat :pingit ,pringsurat temanggung
No.Telp(hp) :085716101043

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. dengan sukarela tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
dan dengan penuh tanggung jawab menjadi perserta ujian
praktik komputer dengan kelas IXE no absen 9.
2. saya dyah setuju dan akan melaksanakan semua perasturan
dan tata tertib yang berlaku dengan segala konsekuensinya
dalam pelaksanaan ujian praktik tahun pelajaran
2014/2015.
3. 3. saya dyah akan akan mengirimkan hasil ujian praktik ini
setelah ke alamat email :mtsn.grabag.tik@gmail.com dengan sadar.

Demikian formulir ini saya buiat dengan penuh kesadaran

dan tanggung jawab dan apabila mengingkari pernyataan
terse3but diatas saya bersedia tidak diluluskan

Grabag,24 febuari 2015

guru tik peserta Ujian praktik

tik

bambang laksono,S.E dyah kusuma dewi