PENERIMAAN Tgl/Bln/Thn (Jumlah Tbg & Kategori (beri tanda ü) Paraf Agen Jumlah Tanda Tangan Nama Rumah Usaha Alamat Keterangan Isi Kosong Bocor Tbg Tangga Mikro Jumlah Total Penjualan / Hari *) diisi sesuai kategori: 1) Rumah Tangga = diisi tujuan penggunaan (misal unt memasak) : 2) Usah Mikro = diisi jenis usaha (contoh: tukang bakso, mie ayam, gorengan dan lainnya (sebutkan) 3) Pengecer diisi jenis pengecer ( Contoh: toko kelontong, warung, gerobak, tukang dorong dan lainnya (sebutkan)).