BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2018 Khusus Kepaniteraan Klinik

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda :…………………………………………….

Nama Pasien :…………………………………………………

No RM : ......................................................................................................
Masuk RS : ......................................................................................................
_________________________________________________________________________
Nama : ......................................................................................................
Jenis kelamin : ............................... , Tempat/Tgl Lahir : ....................................
Status Perkawinan : ............................... , Agama : ....................................
Warga Negara : ............................... , Suku Bangsa : ....................................
Pekerjaan / Sekolah : ......................................................................................................
Alamat / No. Telepon : ......................................................................................................
Nama, Alamat & No Telp Keluarga terdekat : ......................................................................
Dikirim Oleh : ....................................................................... (dokter/Instansi lain)
Dokter Pemeriksa : ......................................................................................................
_________________________________________________________________________
Diagnosa Sementara : ......................................................................................................
Gejala- Gejala Utama : ......................................................................................................
_________________________________________________________________________

LAPORAN PSIKIATRIK :
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama atau Alasan MRSJ / Terapi :

B. Riwayat ganguan sekarang :

 Keluhan dan gejala

 Hendaya / disfungsi
 Hendaya dalam bidang sosial :
 Hendaya dalam aspek pekerjaan :
 Hendaya dalam penggunaan waktu senggang :
 Faktor stressor psikososial :

 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya
 Infeksi  Alkohol
 Trauma  Merokok
 Kejang  NAPZA

C. Riwayat gangguan sebelumnya :

D. Riwayat kehidupan pribadi :

E. Riwayat kehidupan keluarga :

F. Situasi sekarang :

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan :
2. Kesadaran :
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
4. Pembicaraan :
5. Sikap terhadap pemeriksa :
B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan dan Empati :
1. Mood :
2. Afek :
3. Empati :
C. Fungsi Intelektual (Kognitif) :
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :
2. Daya konsentrasi :
3. Orientasi :
 Orientasi waktu :
 Orientasi tempat :
 Orientasi orang :
4. Daya Ingat :
5. Pikiran abstrak :
6. Bakat kreatif :
7. Kemampuan menolong diri sendiri :
D. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi :
2. Ilusi :
3. Depersonalisasi :
4. Derealisasi :
E. Proses Berfikir :
1. Arus pikiran :
 Produktivitas :
 Kontinuitas :
 Hendaya Berbahasa :
2. Isi Pikiran :
 Preokupasi :
 Gangguan isi pikiran :
F. Pengendalian Impuls :
G. Daya Nilai :
 1. Norma Sosial :
2. Uji Daya Nilai :
3. Penilaian Realitas :
H. Tilikan (Insight) :
I. Taraf dapat dipercaya :

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :
 Status Internus : T =…….mmHg, N =……x/I, S = ……oC, P = ……x/i
 Tuliskan pula hal-hal bermakna lainnya yang anda temukan pada
pemeriksaan fisik, pem.lab dan penunjang lainnya :

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA (Tuliskan hanya yang ada gangguan

secara singkat)
 V. EVALUASI MULTIAKSIAL (SESUAI PPDGJ-III)
 Aksis I :

 Aksis II :

 Aksis III :

 Aksis IV :

 Aksis V :

VI. DAFTAR PROBLEM

 Organobiologik :

 Psikologik :

 Sosiologi :

VII. PROGNOSIS
 Ad Vitam :
 Ad Functionam :
 Ad Sanationam :
VIII. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

IX. RENCANA TERAPI

X. FOLLOW UP