Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE
Jln. Balai kota No 5 Kel. Olo-oloho, Kec. Pakue Kab. Kolaka Utara Kode Pos 93554

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN ( INFORMED CONSENT )


Nomor : / /06-PKP/ / 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : tahun
Alamat :

Selaku Klien/pasien telah mandapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap
tindakan yang akan diberikan yang meliputi tindakan :

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak
manapun dan kami siap menerima segala resiko tindakan Medik yang akan diberikan.

Olo-oloho, - - 2015

Yang Memberi Pelayanan Klien Keluarga Klien

( ) ( ) ( )