BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN DESEMBER 2017

UNIVERSITAS HASANUDDIN

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun Oleh:
Meindayani Artanti
C111 12 166

RESIDEN PEMBIMBING
dr. Dwiwahyu Ningsi

SUPERVISOR PEMBIMBING
Dr.dr. Saidah Syamsuddin, Sp.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2017

1
 LAPORAN KASUS

F.20.0 SKIZOFRENIA PARANOID

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H
Tempat/Tanggal lahir : Palopo, 7 November 1972
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Suku bangsa : Bugis
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. BTN Minasa Upa Blok 6 Makassar

LAPORAN PSIKIATRIK
Didapatkan dari catatan medis pasien dan autoanamnesis terhadap pasien

I. RIWAYAT PSIKIATRIK

A. Keluhan Utama :
Gelisah
B. Riwayat Gangguan Sekarang :
-Keluhan dan gejala :
Seorang pasien perempuan datang ke RSKD untuk pertama kalianya diantar
oleh keluarganya dengan keluhan gelisah. Pasien datang ke rumah keluarganya ± 1
minggu yang lalu dan pasien mengaku ingin dibunuh oleh suaminya. Pasien suka
berbicara dan tertawa sendiri, kadang juga menangis sendiri. Pasien mangaku
mendengar suara bisikan neneknya yang memerintahkan mencari anaknya yang telah
meninggal dan berkomentar pasien akan dibunuh oleh mantan suaminya. Pasien tinggal
bersama saudaranya. Pasien sudah menikah, namun ditinggal cerai oleh suaminya
karena orangtua pasien yang menyuruh bercerai.

2
 Perubahan perilaku dialami sejak anaknya meninggal ± 1 tahun yang lalu, anak
pasien meninggal karena mengalami kecelakaan lalulintas. Pasien tidak percaya kalau
anaknya sudah meninggal. Saat itu pasien sering ke rumah tetangganya untuk mencari
anaknya yang sudah meninggal. Sebelum sakit, pasien dikenal sebagai orang yang baik,
ramah dan gampang bergaul dengan orang lain.

- Hendaya
Hendaya sosial (+)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya waktu senggang (+)
-Faktor stressor psikososial
Anak pasien yang meninggal ± 1 tahun yang lalu membuat pasien mengalami gangguan
jiwa.
-Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya
Infeksi (-)
Trauma (-)
Kejang (-)
Rokok (-)
Alkohol (-)

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya :

Tidak ada.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi :

 Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
Lahir pada tahun 1972, lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh dukun beranak.
Pasien meminum ASI sampai umur 6 bulan. Kemudian lanjut susu formula,
pertumbuhan dan perkembangan baik.
 Riwayat masa kanak (1-3 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Perkembangan masa kanak-kanak awal
pasien seperti berjalan dan berbicara baik, perkembangan motorik berlangsung
baik. Pasien bermain dengan teman seusianya.
 Riwayat kanak pertengahan (4-11 tahun)

3
 Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan cukup mendapat perhatian dan
kasih sayang. Hubungan pasien dengan saudara baik. Pasien usia 6 tahun pasien
masuk SD. Selama melakukan pendidikan di SD, pasien jarang masuk sekolah.
Dan akhirnya pasien memutuskan untuk tidak melanjutkan sekolah setelah lulus
SD.
 Riwayat kanak akhir dan remaja (12-18 tahun)
Semasa usia remaja pasien memutuskan untuk tidak sekolah dan memutuskan
untuk bekerja membantu kedua orang tuanya.
 Riwayat Masa Dewasa
Pekerjaan : Penjual makanan
Pernikahan : Pasien sudah menikah namun sudah cerai dengan suaminya
Agama : Pasien memeluk agama Islam dan menjalankan kewajiban
agama dengan cukup baik.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara (Laki-laki, Perempuan, Perempuan).
Pasien memiliki hubungan yang kurang baik dengan keluarganya karena sudah
bercerai. Tidak terdapat riwayat keluarga yang memiliki gejala yang sama.

F. Situasi Sekarang
Pasien sekarang tinggal dengan saudara kandungnya.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa dirinya tidak sakit dan tidak perlu pengobatan.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan :

4
 Seorang perempuan memakai baju lengan panjang garis warna-warni, celana panjang hitam,
perawakan sedang, perawatan diri kurang.
2. Kesadaran : Berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
4. Pembicaraan : Spontan, Lancar, Intonasi biasa
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan afektif
1. Mood : Sulit dinilai
2. Afek : Inappropiate
3. Empati : Tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan
pendidikannya
2. Daya konsentrasi : Cukup
3. Orientasi (waktu, tempat, orang) : Baik
4. Daya ingat (segera, pendek, sedang, panjang) : Baik
5. Pikiran Abstrak : Terganggu
6. Bakat Kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik berupa mendengar suara-suara bisikan
neneknya yang memerintahkan pasien mencari anaknya yang sudah meninggal dan
berkomentar bahwa pasien akan dibunuh oleh mantan suaminya.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran :
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas : Relevan, Koheren

5
 c. Hendaya berbahasa : Tidak ada hendaya dalam berbahasa
2. Isi Pikiran :
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan Isi Pikiran : Waham yaitu pasien selalu yakin bahwa dirinya
akan dibunuh oleh mantan suaminya dan Waham kebesaran yaitu pasien merasa
mempunyai kekuatan yang dapat menyembuhkan penyakit orang lain.

F. Pengendalian Impuls :
Tidak terganggu

G. Daya Nilai :
1. Norma Sosial : Terganggu
2. Uji Daya Nilai : Terganggu
3. Penilaian Realitas : Terganggu

H. Tilikan (insight) :
Tilikan 1 (pasien merasa dirinya tidak sakit dan tidak perlu pengobatan)

I. Taraf dapat dipercaya :

Dapat dipercaya.

6
 III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik
 Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 107 x/menit
Suhu : 36.6°C
Pernapasan : 20 x/menit
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, jantung, paru dan abdomen dalam
batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.

 Status Neurologi
GCS : E4M6V5
Tanda rangsang meninges : tidak dilakukan
Pupil: : bulat, isokor, diameter 2.5 mm/2.5 mm
Nervus kranialis : dalam batas normal
Sistem saraf motorik dan sensorik dalam batas normal.
Tidak ditemukan tanda bermakna dari pemeriksaan neurologis

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien perempuan datang ke RSKD untuk pertama kalinya diantar oleh
keluarganya ± 1 minggu yang lalu dan pasien mengaku ingin dibunuh oleh
suaminya. Pasien suka berbicara dan tertawa sendiri, kadang juga menangis
sendiri. Pasein mengaku mendengar suara bisikan neneknya untuk mencari
anaknya yang telah meninggal dan juga pasien akan dibunuh oleh mantan
suaminya. Pasien sudah menikah, namun ditinggal cerai oleh suaminya karena
orang tua pasien yang menyuruh bercerai. Menurut tetangga, perubahan
perilaku dialami sejak anaknya meninggal ± 1 tahun yang lalu. Pasien tidak
percaya kalau anaknya sudah meninggal.

7
 Pada pemeriksaan status mental, didapatkan kesadaran berubah, mood sulit
dinilai, dan afek inappropiate, pikiran abstrak terganggu, dan kemampuan
menolong diri sendiri kurang. Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi
auditorik yaitu mendengar suara bisikan neneknya untuk mencari anaknya yang
telah meninggal dan berkomentar bahwa pasien akan dibunuh oleh mantan
suaminya. Gangguan isi pikir berupa waham curiga, yaitu pasien merasa akan
dibunuh oleh mantan suaminya dan waham kebesaran yaitu pasien merasa
mempunyai kekuatan yang dapat mengobati penyakit orang lain.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, didapatkan adanya gejala klinis
yang bermakna berupa gelisah, suka berbicara dan tertawa sendiri, kadang menangis
sendiri, dan pergi ke rumah tetangga untuk mencari anaknya yang jelas-jelas sudah
meninggal sehingga menimbulkan penderitaan. Baik pasien maupun keluarga pasien
merasa terganggu dan tidak nyaman (distress), dan sulit melakukan pekerjaan dengan
benar, dan sulit mengisi waktu luangnya dengan hal yang bermanfaat (disability). Oleh
karena itu, di golongkan sebagai gangguan jiwa (menurut PPDGJ-III).
Pada pemeriksaan status mental didapatkan hendaya dalam menilai realita
berupa halusinasi dan waham pada pasien, sehingga menderita gangguan jiwa
psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan organik sehingga dapat dikategorikan sebagai gangguan jiwa non organik.
Berdasarkan status mental ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai
realita barupa halusinasi auditorik yaitu mendengar suara bisikan neneknya untuk
mencari anaknya yang telah meninggal dan berkomentar bahwa pasien akan dibunuh
oleh mantan suaminya yang berlangsung >1 bulan, sehingga pasien bisa disimpulkan
menderita Skizofrenia (F.20)
Pasien juga mengalami gangguan isi pikir berupa waham curiga yaitu pasien
merasa dirinya akan dibunuh oleh mantan suaminya sehingga berdasarkan PPDGJ-III,
diagnosis diarahkan pada Skizofrenia Paranoid (F20.0)

8
  Aksis II : Belum cukup data untuk mengarahkan pasien ke dalam suatu
kepribadian yang khas
 Aksis III : Tidak ditemukan kelainan fisik bermakna
 Aksis IV : Anak pasien yang meninggal ± 1 tahun yang lalu membuat
pasien mengalami gangguan jiwa.
 Aksis V : GAF Scale 50-41 gejala berat (serius), disabilitas berat.

VI. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna dari

pemeriksaan status internus dan neurologis, namun
diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter
maka pasien memerlukan farmakoterapi.
Psikologik : Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai
realita berupa halusinasi auditorik dan waham curiga
sehingga pasien memerlukan psikoterapi.
Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya sosial, hendaya dalam
melakukan pekerjaan dalam penggunaan waktu senggang
sehingga pasien memerlukan sosioterapi.

VII. PROGNOSIS
 Faktor pendukung :
- Dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien baik
- Tidak ada riwayat keluarga dengan penyakit yang sama
- Ada faktor pencetus yang jelas

 Faktor penghambat :
- Taraf ekonomi pasien yang kurang baik
- Pasien merasa tidak sakit dan tidak membutuhkan pengobatan

Dari faktor-faktor tersebut dapat disimpulkan bahwa prognosis pasien adalah Dubia et
Bonam.

9
VIII. RENCANA TERAPI
Farmakoterapi :
- Risperidon tablet 2 mg 2x1
- Clozapin tablet 25 mg 0-0-1

Psikoterapi :
- Suportif : Memberikan pengertian dan penjelasan kepada pasien sehingga
dapat membantu pasien dalam memahami dan cara menghadapi penyakitnya,
manfaat pengobatan, serta memotivasi pasien agar mau minum obat secara
teratur.
- Sosioterapi : Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan
orang disekitarnya tentang gangguan yang dialami pasien sehingga mereka
dapat menerima dan menciptakan lingkungan yang kondusif untuk membantu
proses pemulihan pasien.

IX. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas terapi serta
kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.

X. PEMBAHASAN
Skizofrenia merupakan suatu sindrom psikotik kronis yang ditandai oleh gangguan pikiran dan
persepsi, afek tumpul, anhedonia, deteriosasi, serta dapat ditentukan uji kognitif buruk.

Menurut PPDGJ III, minimal ada satu gejala dari kriteria ini yang sangat jelas atau dua gejala
bila tidak terlalu jelas.

(a)
 Thought echo : isi pikiran dirinya sendiri berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak
keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitas berbeda, atau
 Thought insertion or withdrawal : isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam
pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya
(withdrawal)

10
  Though broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum
mengetahuinya.

(b)
 Delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh kekuatan tertentu dari
luar
 Delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu
dari luar
 Delusion perseption : pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat
khas bagi dirinya, bersifat mistik atau mukjizat.

(c) Halusinasi auditorik

(d) waham-waham menetap jenis lainnya yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar
dan sesuatu yang mustahil

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus ada secara jelas :
(e) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja
(f) Arus pikir yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang
berakibat inkoherensi atau pembacaan yang tidak relevan, atau neologisme
(g) Perilaku katatonik, seperti gaduh gelisah, posisi tubuh tertentu, atau fleksibilitas cerea,
negativisme, mutisme, dan stupor
(h) Gejala-gejala negative, seperti sikap apatis, bicara yang jarang, dan respons emosional yang
menumpul atau tidak wajar

Gejala-gejala khas tersebut telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih.

Khusus untuk mendiagnosis skizofrenia paranoid, gejala-gejalanya sebagai berikut :

(a) Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia

(b) Halusinasi dan waham yang menonjol
(c) Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik secara
relative tidak nyata/menonjol

11
 Pada psien ini ditemukan adanya halusinasi auditorik, yaitu mendengar suara bisikan
neneknya yang memerintahkan pasien untuk mencari anaknya yang sudah meninggal dan
berkomentar bahwa pasien akan dibunuh oleh mantan suaminya dan terdapat gangguan isi pikir
berupa waham curiga yaitu pasien merasa akan dibunuh oleh mantan suaminya dn waham
kebesaran, yaitu pasien mempunyai kekuatan yang dapat menyembuhakan penyakit orang lain.
Gejala ini sudah berlangsung > 1 tahun, maka dari itu pasien didiagnosis Skizofrenia Paranoid
(F20.0)
Pada pasien terdapat gejala positif berupa halusinasi dan waham serta gejala negatif seperti
adanya gangguan hubungan sosial dengan orang lain. Oleh karena itu, medikasi yang diberikan
berupa obat antipsikotik atypical berupa risperidone yang bekerja dengan memblokade
dopamine pada reseptor pasca-sinaptik neuron di otak (Dopamine D2 Receptors), juga terhadap
“Serotonin 5 HT2 Receptors (Serotonin-Dopamine antagonist), sehingga efektif untuk gejala
negatif disertai dengan psikoterapi untuk memperkuat perbaikan klinis. Pemberian obat
atypical juga meminimalisir terjadinya efek samping seperti gangguan ekstrapiramidal
dibandingakan obat antipsikotik typical. Terapi berorientasi keluarga dapat dilakukan dengan
memberikan penjelasan tentang gangguan yang dialami pasien dan menciptakan suasana yang
baik agar dapat mendukung proses pemulihan pasien. Prognosis pasien ini adalah dubia et
bonam, dinilai dari faktor pendukung yaitu keluarga mendukung kesembuhan pasien namun
faktor penghambat yaitu pasien merasa tidak sakit dan tidak memerlukan pengobatan.

12
 LAMPIRAN AUTOANAMNESIS

Keterangan :
DM : Dokter Muda
P : Pasien

DM : Assalamualaikum Ibu, perkenalkan saya Mei, siapa namata bu?

P : Walaikumsalam Dok, namaku Heni
DM : Ibu asalnya darimana?
P : Dari Palopo dok
DM : Apa pekerjaannya Ibu?
P : Tidak ada kerjaku Dok
DM : Maaf Ibu, kalau boleh tahu pendidikan terakhirnya apa Ibu?
P : Cuma sampai SD Dok, kurang biaya orang tuaku, jadi saya sudah tidak lanjut
sekolah lagi.
DM : Kita tau dimana ini sekarang ?
P : iya di Rumah Sakit Dok
DM : kita tau ini siang atau malam ibu?
P : siang
DM : siapa yang bawa ki ke RS?
P : adekku yang bawa kesini
DM : kalau boleh tahu, kenapa kenapa ki dibawa sama adeknya kesini Ibu?
P : dibilangka keluargaku gila Dok. Saya suka bicara sendiri sama ketawa
sendiri dibilang keluargaku padahal memang ada yang bicara sama saya.
DM : memangnya ibu siap temani bicara ?
P : nenekku dok suka bisik-bisik telingaku
DM : apa dibilang neneknya Ibu?
P : nenekku bilang mauka dibunuh sama bekas suamiku. Dia suruh juga cari
anakku yang sudah meninggal.
DM : kenapa ki mau dibunuh sama suami ta?
P : dia mau bunuh saya karena jengkel ki saya sudah ceraikan.
DM : kenapa bisa bercerai Ibu?
P : orangtuaku tidal suka dengan suamiku makanya disuruh ka bercerai
DM : tidak suka kenapa?

13
 P : tidak ku tahu juga kenapa dok
DM : kalau anaknya ibu sudah meninggal?
P : iye dibilang orang anakku sudah meninggal tapi tidak percaya ka
DM : kenapa ki tidak percaya?
P : tidak ku percaya ji. Sudahka lihat kuburannya tapi tetap tidak kupercaya.
Apalagi nenekku suruhka untuk cari anakku dirumah tetanggaku.
DM : ada kita dapat Ibu anakta dirumah tetangga?
P : tidak ada ku dapat. Tapi curiga ka tetanggaku kasih sembunyi anakku
dirumahnya.
DM : tapi pernahki lihat bayangan anakta masih hidup?
P : tidak ku lihat tapi nenekku suruh terus cari anakku.
DM : oh iya bu, boleh tau ki berapa bersaudara?
P : iye saya 3 bersaudara dok
DM : kita anak ke beraa ibu?
P : anak kedua
DM : masih kita ingat saudara-saudara ta?
P : (pasien menyebut secara benar dan berurut)
DM : Ibu misalnya kalau kita dijalan sementara tiba-tiba ada orang kecelakaan
terus kepalanya diinjak mobil, apa yang kita lakukan Ibu?
P : tidak saya apa-apakan dok
DM : ibu, 10-3?
P : 7 dok
DM : 7-3?
P : 4 dok
DM : kalau begitu terima kasih atas informasinya Ibu, cepat sembuh Bu
P : Iye sama-sama dok

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Muslim R, Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas Dari PPDGJ-III. Cetakan. 2001.

Jakarta : Penerbit Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya. Dicetak oleh PT.

Nuh Jaya

2. Saddock BJ, dkk. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 2.2012. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran ECG

3. Muslim R. Pedoman Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikoterapi. Edisi 3, 2007. Jakarta:

Penerbit Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya. Dicetak oleh PT. Nuh Jaya

4. Mansjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius. 2001

15