Anda di halaman 1dari 3

PELAYANAN MEDIS

No. Kode :
DAFTAR
No. Revisi : 00
TILIK
PUSKESMAS Tanggal Terbit : 2 Juni 2017
TANJUNG
Halaman :½

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Kegiatan atau Langkah – langkah Ya Tidak Tidak Berlaku


1. Apakah Dokter melakukan anamnesis, pada bagian ini dokter
menggali informasi spesifik yang menguatkan penegakan
diagnosa.Dokter tidak perlu melakukan pengulangan anamnesis
yang sudah dilakukan pada kajian awal klinis?
2. Apakah Dokter melakukan pemeriksaan fisik untuk memastikan
diagnosa dan menyingkirkan diagnosa banding. Bila tidak
signifikan untuk menentukan diagnosa , pemerikasaan fisik yang
telah dilakukan pada pengkajian awal kilinis tidak pelu diulang?
3. Apakah Dokter dapat meminta pemeriksaan penunjang yang
spesifik,mengarah kepada diagnosa penyakit jika diperlukan?
4. Apakah Dokter membuat diagnosa. Diagnosa dibuat berdasarkan
pengkodean sesuai ICD 10?
5. Apakah Dokter membuat rencana penatalaksanaan komprehensif
yang terbagi atas dua bagian yaitu penatalaksanaan non
farmakologi dan farmakologi. Selain itu dokter juga memberikan
edukasi dan konseling kepada pasien atau keluarga?
6. Apakah Dokter dapat melakukan rujukan pasien apabila
memenuhi salah satu dari kriteria berikut :
a. Waktu : Jika perjalanan penyakit dapat digolongkan
Kepada kondisi kronis atau melewati Golden Time Standard
b. Usia : Jika usia pasien masuk dalam kategori yang
Dikhawatirkan meningkatkan resiko
komplikasi serta resiko kondisi penyakit
lebih berat.
c. Komplikasi : Jika komplikasi yang ditemui dapat
memperberat kondisi pasien
d. Komorbiditas : Jika terdapat keluhan atau gejala penyakit
lain yang memperberat kondisi pasien
Selain empat kriteria di atas dokter dapat juga merujuk berdasarkan
kondisi fasilitas pelayanan demi menjamin keberlangsungan
penatalaksanaan dengan persetujuan pasien
Jumlah
Compliance rate (CR)

Tanjung, 2017

Pelaksana/Auditor