FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT BEDAH NO. RM : -- --

Nama: Umur :

ANAMNESIS Jenis Kelamin : Ruang :

Kelas :

Tanggal masuk :

ANAMNESIS : DIBERIKAN OLEH OS/O. TUA/KELUARGA/SUAMI/ISTRI/TETANGGA

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
UNIT BEDAH RM.02.02.1
 SURAKARTA
NO. RM : -- --

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

ANAMNESIS SISTEM :

RINGKASAN ANAMNESIS

RM.02.02.2
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT BEDAH NO. RM : -- --

Nama: Umur :
PEMERIKSAAN Jenis Kelamin : Ruang :
JASMANI Kelas :

PEMERIKSAANOLEH DOKTER : _____________________________________Tanggal : __________________ JAM :

KEADAAN UMUM :

TANDA VITAL : TENSI : _____________________MM.Hg SUHU : _______________

NADI : _____________________X/menit : _______________

PERNAPASAN : ______________________ mm.Hg type : _______________

KESADARAN : _________________________________________________________________________

WARNA KULIT : _________________________________________________________________________

EDEMA : _________________________________________________________________________

PUPIL KANAN : ___________________________________ REFLEK _______________________________

PUPIL KIRI : ___________________________________ REFLEK _______________________________

LIDAH : ___________________________________ GIGI _______________________________

KERONGKONGAN :

LEHER :

DADA :

JANTUNG :

PARU-PARU :

PERUT :

HATI :

LIMPA :

KELAMIN :

TANGAN :

KAKI :

KEPALA :

RM.16.02.0
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT BEDAH NO. RM : -- --

STATUS LOKALIS :

PEMERIKSAAN “TOUCHER RECTAL” :

PEMERIKSAAN ANOSKOPI :

PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN :

RM.16.02.1
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT BEDAH NO. RM : -- --

STATUS ORTOPEDI

PERMASALAHAN OS

RM.16.02.2
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA UNIT BEDAH NO. RM : -- --

Nama: Umur :

PEMERIKSAAN LAIN Jenis Kelamin : Ruang :

Kelas :

DIAGNOSIS BANDING & DIAGNOSIS KERJA :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

PEMERIKSAAN LAIN / USUL PEMERIKSAAN :

TERAPI :

PROGNOSIS :

Dokter,

______________________________

RM.16.02.3