Anda di halaman 1dari 2

BIDAN BIDAN

SHINTA LESTARI Amd.Keb SHINTA LESTARI Amd.Keb


Kp.lebak Gede Rt.02/ Rw 03 Desa: Bojongkoneng Kec: Ngamprah Kp.lebak Gede Rt.02/ Rw 03 Desa: Bojongkoneng Kec: Ngamprah

SURAT KETERANGAN HAMIL


SURAT CUTI HAMIL/ MELAHIRKAN

Bersama ini saya memberitahukan bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama : ………………………………………………. Nama :
Umur : ………………………………………………. Umur :
Pekerjaan : ………………………………………………. Pekerjaan :
Alamat : ………………………………………………. Alamat :
Nama tersebut diatas benar-benar hamil, dengan umur Mohon diberi cuti hamil/ melahirkan selama
kehamilan ……………. Minggu/ ………bulan / bulan
Mohon yang berkepentingan mengetahui adanya. Terhitung mulai tanggal s/d
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Lebakgede, ……………20…. Lebakgede,

Bd.Shinta Lestari Amd.Keb Bd. Shinta Lestari Amd.Keb


NRPTT : 104.047.7721 NRPTT : 104.047.7721
BIDAN
SHINTA LESTARI Amd.Keb
Kp.lebak Gede Rt.02/ Rw 03 Desa: Bojongkoneng Kec: Ngamprah

SURAT CUTI HAMIL/ MELAHIRKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:


Nama :………………………………………..
Umur : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Mohon diberi cuti hamil/ melahirkan selama
………hari/ ….bulan
Terhitung mulai tanggal ………………… s/d …………….
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Lebakgede, ……………20….

Bd.Shinta Lestari Amd.Keb


NRPTT : 104.047.7721