TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Tanggal pengkajian : 10 Maret 2015

Tanggal masuk : 5 Maret 2015

No. CM : 10.30.84

Ruang Rawat : RIPD

1. Identitas

a. Klien

Nama : Tn. R

Umur : 23 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Status Perkawinan : Belum kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Pendidikan : SMA

Alamat : Semarang

b. Penanggung jawab

Nama : Tn. M

Umur : 49 tahun

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : swasta

Hub. dengan klien: Paman

Alamat : Semarang
2. Alasan Masuk

Keluarga mengatakan, klien 10 hari pasien mulai diam, bicara kacau, susah tidur, mandi

harus di suruh, ± 1 hari membentur badannya ke tembok, mengancam bapaknya dan

membentak. Kemudian oleh keluarga di bawa ke UGD RSJD dr. Amino Gondho Hutomo dan di

rawat diruang RIPD .

3. Faktor Predisposisi

Klien rawat inap pertama kali di RSJD Dr Amino Gondohutomo Semarang. ± 10 hari

pasien mulai diam, bicara kacau, susah tidur, mandi harus di suruh, ± 1 hari membentur

badannya ke tembok, mengancam bapaknya dan membentak. Keluarga pasien mengatakan dulu

pasien adalah seorang pemabuk. Keluarga pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada

yang mengalami gangguan jiwa.

4. Pemeriksaan fisik

a. Tanda – tanda vital

TD : 110/70 mmHg Suhu : 36,5 ºC

Nadi : 80 x/menit RR : 18 x/menit

b. Antropometri

Berat badan : 50 kg Tinggi badan : 159 cm

c. Keluhan fisik : tidak ada keluhan

 5. Psikososial

a. Genogram

Keterangan :
= Laki-laki
= perempuan
= tinggal serumah
= klien
= orang terdekat

Dalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti klien, klien tinggal

serumah dengan kedua orang tua dan seorang adik perempuannya, hubungan dengan anggota

keluarga baik, komunikasi terbuka, jika ada masalah pengambil keputusan adalah ayah klien

sebagai kepala rumah tangga.

b. Konsep Diri

1) Citra Diri

Klien merasa puas dengan anggota tubuhnya yang normal, terutama bentuk tubuh.
2) Identitas Diri

Klien Mengatakan dia seorang perempuan berusia 23 tahun, belum menikah, belum

memiliki pekerjaan tetap.

3) Peran Diri

Klien aktif dalam mengikuti kegiatan kemasyarakatan seperti gotong royong dan pemuda.

4) Ideal Diri

Klien mengatakan menerima statusnya sebagai seorang anak, dan ingin cepat pulang dan
bebas biar bisa bekerja dan menjadi orang sukses.

5) Harga Diri

Klien mengatakan hubungan yang paling dekat, di sayang dan dapat di percaya adalah
ibunya.

Masalah Keperawatan : koping individu tidak efektive

c. Hubungan Sosial

a) Orang yang terdekat

Klien mengatakan mengatakan mempunyai orang yang berarti yaitu ibunya, apabila ada masalah
klien memilih diam diri dan memendamnya. Didalam keluarganya ibu adalah orang yang
dipercaya oleh klien.
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat
Keluarga klien mengatakan dalam masyarakat klien mengikuti kegiatan gotong royong,, pemuda.
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Keluarga klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, setelah di
rumah sakit hubungan klien dengan klien yang satu tidak ada masalah.
d. Spiritual

Klien beragama islam, Klien saat di rumah sakit tidak rutin beribadah.

6. Status Mental

a. Penampilan Klien

Kebersihan dan kerapian cukup terawat, kebersihan kulit terjaga, gigi dan mulut tampak

bersih.

b. Pembicaraan

Kontak mata klien tidak bisa dipertahankan,mata melotot, bicara kacau, klien berbicara

berbelit-belit tetapi dapat menjawab pertanyaan perawat.

c. Aktivitas Motorik

Klien gelisah, tidak bisa tenang, klien suka mondar-mandir, dan tangan mengepal.

d. Alam Perasaan

Alam perasaan klien sesuai dengan keadaan.

e. Afek

Emosi klien terlihat labil

f. Interaksi Selama Wawancara

Kontak mata tidak dapat dipertahankan, tatapan mata tajam, suara keras, muka memerah

dan tangan mengepal.

g. Persepsi

Sampai saat dikaji klien mengatakan tidak mendengarkan suara-suara.

h. Proses Pikir
 Klien berbicara berbelit-belit tetapi dapat menjawab pertanyaan perawat ( Sirkumstansial ).

i. Tingkat kesadaran

Klien tampak bingung, orientasi terhadap orang, waktu dan tempat sesuai.

j. Memori

Klien ingat yang membawanya ke RSJ, klien masih ingat siapa saja saudaranya.

k. Tingkat Konsentrasi dan berhitung

Klien dapat berhitung sederhana 5+5=10, 2x5=10

l. Kemampuan penilaian

Klien dapat mengambil keputusan sederhana seperti menentukan untuk makan atau mandi

terlebih dahulu.

m. Daya Tilik diri

Klien tahu bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan pengobatan agar cepat sembuh.

7. Mekanisme Koping

Klien mengatakan jika ada masalah klien memendamnya sendiri dan berusaha

menyelesaikannya sendiri, klien mampu berkomunikasi dengan orang lain.

8. Aspek Medis

 Diagnosa medis

 Therapy
9. Daftar Masalah Dan Pohon Masalah

a. Daftar masalah:

1) Prilaku kekerasan
2) Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
3) Disstres spiritual
4) Deficit perawatan diri

b. Pohon masalah

Akibat Resiko menciderai diri dan orang lain

Cord Problem Perilaku kekerasan

Penyebab Koping Individu Tidak Efektif

Analisa Data
MASALAH
No DATA FOKUS TTD
KEPERAWATAN

1. Subyektif : Perilaku kekerasan

- Keluarga mengatakan klien di

rumah suka menyendiri, jika

keinginan klien tidak terpenuhi klien

bicara dengan nada keras dan kasar,

marah– marah, mengancam dan

mengumpat dengan kata-kata kotor.

Obyektif :
 - Kontak mata tidak bisa

dipertahankan, Tatapan mata tajam

- Bicara cepat dan suara keras

- Gelisah

- muka memerah

- tangan mengepal.

2. Subyektif: Koping Individu

- klien mengatakan saat mempunyai
Tidak Efektif
masalah dipendam sendiri, tidak

mau bercerita.

Obyektif:

- pasien tidak banyak bicara, pasien

berdiam diri

Deficit perawatan diri

Subyektif :

- klien tidak mau mandi.

Obyektif :

- klien tampak kotor, rambut tidak

rapi.
 A. Diagnosa Keperawatan

1. Perilaku Kekerasan

2. Deficit perawatan diri.

B. Prioritas Keperawatan

1. Perilaku kekerasan
 C. Intervensi

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN RISIKO PERILAKU

KEKERASAN
Nama Klien : ................................... Dx Medis :
..............................
No CM : .................................... Ruangan :
..............................
No Dx Perencanaan
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Risiko TUM : 1. Setelah ...X 1. Bina hubungan saling percaya dengan :
Perilaku klien dapat pertemuan klien □ Beri salam setiap berinteraksi
Kekerasan mengontrol perilaku menunjukan tanda- □ Perkenalkan nama, nama panggilan perawat
kekerasan tanda percaya kepada dan tujuan perawat berinteraksi
perawat : □ Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
TUK : o Wajah cerah, □ Tunjukan sikap empati, jujur dan menepati
1. Klien dapat tersenyum janji setiap kali berinteraksi
membina hubungan o Mau berkenalan □ Tanyakan perasaan klien dan masalah yang
saling percaya o Ada kontak mata dihadapi klien
o Bersedia □ Buat kontrak interaksi yang jelas
menceritakan □ Dengarkan dengan penuh perhatian
perasaan ungkapan perasaan klien
2. Klien dapat 2. Setelah ....X 2. Bantu klien mengungkapkan perasaan
mengidentifikasi pertemuan klien marahnya :
penyebab perilaku menceritakan □ Motivasi klien untuk menceritakan penyebab
kekerasan yang penyebab perilaku rasa kesal atau jengkelnya
dilakukannya kekerasan yang □ Dengarkan tanpa menyela atau memberi
dilakukannya : penilaian setiap unkapan perasaan klien
o Menceritakan
penyebab perasaan
jengkel/kesal baik
dari diri sendiri
maupun
lingkungannya
3. Klien dapat 3. Setelah ...X 3. Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda
mengidentifikasi pertemuan klien perilaku kekerasan yang dialaminya :
tanda-tanda perilaku menceritakan tanda- □ Motivasi klien menceritakan kondisi fisik
kekerasan tanda saat terjadi (tanda-tanda fisik) saat perilaku kekersan
perilaku kekerasan yang terjadi
o Tanda fisik :mata □ Motivasi klien menceritakan kondisi
merah, tangan emosinya (tanda-tanda emosional) saat
mengepal, ekspresi terjadi perilaku kekerasan
tegang, dan lain-lain □ Motivasi klien menceritakan kondisi
o Tanda emosional :
 perasaan marah, hubungan dengan orang lain (tanda-tanda
jengkel, bicara kasar. sosial) saat terjadi perilaku kekerasan
o Tanda sosial :
bermusuhan yang
dialami saat terjadi
perilaku kekerasan
4. Klien dapat 4. Setelah ...X 4. Diskusikan dengan klien perilaku kekerasan
mengidentifikasi pertemuan klien yang dilakukannya selama ini :
jenis perilaku menjelaskan : □ Motivasi klien menceritakan jenis-jenis
kekerasan yang o Jenis-jenis ekspresi tindak kekerasan yang selama ini pernah
pernah dilakukannya kemarahan yang dilakukannya
selama ini telah □ Motivasi klien menceritakan perasaan klien
dilakukannya setelah tindak kekerasan tersebut terjadi
o Perasaannya saat □ Diskusikan apakah dengan tindakan
melakukan kekerasan kekerasan yang dilakukannya masalah yang
o Efektifitas cara yang dialami teratasi
dipakai dalam
menyelesaiakan
masalah
5. Klien dapat 5. Setelah ...X 5. Diskusikan dengan klien akibat negatif
mengidentifikasi pertemuan klien (kerugian) cara yang dilakukan pada :
akibat perilaku menjelaskan: □ Diri sendiri
kekerasan o Diri sendiri : luka, □ Orang lain/keluarga
dijauhi teman, dll □ Lingkungan
o Orang lain/keluarga :
luka, tersinggung,
ketakutan, dll
o Lingkungan : barang
atau benda rusak, dll
6. klien dapat 6. setelah ....X 6. diskusikan dengan klien ;
mengidentifikasi pertemuan klien : □ apakah klien mau mempelajari cara baru
cara konstruktif o menjelaskan cara-cara mengungkapkan marah yang sehat
dalam sehat □ jelaskan berbagai alternatif pilihan untuk
mengungkapkan mengungkapkan mengungkapkan marah selain perilaku
kemarahan marah kekerasan yang diketahui klien
□ jelaskan cara-cara sehat untuk
mengungkapkan marah
 cara fisik : nafas dalam, pukul bantal atau
kasur, olahraga
 verbal : mengungkapkan bahwa dirinya
sedang kesal kepada orang lain
 sosial : latihan asertif dengan orang lain
 spiritual : sembahyang/doa, dzikir, meditasi,
dsb sesuai keyakinan agamanya masing-
masing
7. klien dapat 7. setelah ....X 7. 1 Diskusikan cara yang mungkin dipilih dan
mendemonstrasikan pertemuan klien anjurkan klien memilih cara yang mungkin
cara mengontrol memperagakan cara untuk mengungkapkan kemarahan
perilaku kekerasan mengontrol perilaku7.2 latih klien melaksanakan cara yang dipilih :
kekerasan □ peragakan caramelaksanakan cara yang
o fisik : tarik nafas dipilih
dalam, memukul □ jelaskan manfaat cara tersebut
bantal/ kasur □ anjurkan klien menirukan peragaan yang
o verbal : sudah dilakukan
mengungkapkan □ beri penguatan pada klien, perbaiki cara yang
perasaan masih belum sempurna
kesal/jengkel pada 7.3 anjurkan klien menggunakan cara yang
orang lain tanpa sudah dilatih saat marah/jengkel
menyakiti
o spiritual : dzikir/ doa,
meditasi sesuai
agamanya
8. klien mendapatkan 8. Setelah ...X 8. 1 diskusikan pentingnya peran serta
dukungan keluarga pertemuan keluarga : keluarga sebagai pendukung klien mengatsi
untuk mengontrol o Menjelaskan cara perilaku kekerasan
perilaku kekerasan merawat klien 8.2 diskusikan potensi keluarga untuk
dengan perilaku membantu klien mengatasi perilaku
kekerasan kekerasan
o Mengungkapkan rasa8.3 jelaskan pengertian, penyebab, akibat dan
puas dalam merawat cara merawat klien perilaku kekerasan yang
klien dapat dilaksanakan oleh keluarga
8.4 peragakan cara merawat klien(menangani
perilaku kekerasan)
8.5 beri kesempatan keluarga untuk
memperagakan ulang
8.6 beri pujian kepada keluarga setelah
peragaan
8.7 tanyakan perasaan keluarga setelah
mencoba cara yang dilatihkan
9. klien menggunakan 9. 1 Setelah ...X 9. 1 jelaskan manfaat menggunakan obat
obat sesuai program pertemuan klien secara teratur dan kerugian jika tidak
yang telah menjelaskan : menggunakan obat
ditetapkan o Manfaat minum obat 9.2 jelaskan kepada klien :
o Kerugian tidak minum□ jenis obat (nama, warna dan bentuk obat)
obat □ dosis yang tepat untuk klien
o Nama obat □ waktu pemakaian
o Bentuk dan warna □ cara pemakaian
obat □ efek yang dirasakan klien
o Dosis yang diberikan 9.3 anjurkan klien :
kepadanya □ minta dan menggunakan obat tepat waktu
o Waktu pemakaian □ lapor ke perawat/dokter jika mengalami efek
o Cara pemakaian efek yang tidak biasa
yang dirasakan □ bari pujian terhadap kedisiplinan klien
9.2 Setelah ...X menggunakan obat
pertemuan klien
menggunakan obat
sesuai program
D. Implementasi

NoDx Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD

1 Selasa, S: Djati

10 maret 2015 Jam 09.00 WIB

Jam 09.00 WIB - Klien klien diam.

- Membina hubungan saling - Klien tidak mau menjawab nama dan asal.

percaya - Klien mengatakan jika kesal/jengkel,

- Mendiskusikan tentang jantungnya berdebar-debar, kepalanya pusing,

 penyebab marah muka merah, mata melotot

- Mengidentifikasi tanda dan - Klien mengatakan capek, pusing, malas

gejala marah ngobrol dan ingin ke kamar

Jam 12.30 WIB Jam 12.30 WIB

- Memvalidasi perasaan dan - Klien mengatakan jika marah yang dilakukan

masalah klien teriak-teriak

- Mengidentifikasi marah O :

yang dilakukan Jam 09.00 WIB

- Mendiskusikan akibat - Kontak mata tidak bisa dipertahankan,

marah Tatapan mata tajam

- Mengajarkan cara - Bicara cepat, bicara kacau dan nada keras.

mengontrol marah - Klien tampak gelisah

- Melatih cara mengontrol - Tangan mengepal

marah fisik 1 (nafas dalam) - Klien meminta perbincangan di akhiri dan

- Membimbing klien langsung meninggalkan perawat

menuliskan kegiatan ke Jam 12.30 WIB

dalam jadwal kegiatan - Kontak mata tidak bisa dipertahankan,

harian Tatapan mata tajam

- Bicara cepat, bicara kacau.

- Klien tampak gelisah

- Tangan mengepal

A:

Secara kognitif klien belum mampu

 mengontrol marah dengan baik,

P:

Perawat :

Evaluasi BHSP, penyebab, tanda dan gejala,

marah yang dilakukan, bantu klien mengenal

marah, dan melatih cara mengontrol marah

yang asertif

Klien :

Terapkan cara mengontrol marah yang telah

diajarkan, masukan kedalam jadwal kegiatan

harian

1 Rabu, S:

11 Maret 2015 Jam 09.00 WIB

Jam 09.00 WIB - Klien mengatakan perasaanya hari ini

- Menanyakan perasaan klien jengkel. Keinginan harus terpenuhi dan tidak

- Membina hubungan saling bisa ditahan.

percaya - Klien mengatakan nama saya Tn.R dan asal

- Mendiskusikan tentang semarang.

penyebab marah - Klien mengatakan jika kesal/jengkel,

- Mengidentifikasi tanda dan jantungnya berdebar-debar, kepalanya pusing,

gejala marah muka merah, mata melotot

Jam 12.30 Jam 12.30 WIB

- Memvalidasi perasaan dan - Klien mengatakan sudah merasa lebih tenang

 masalah klien dan mau melanjutkan perbincangan

- Mengidentifikasi marah - Klien mengatakan jika marah yang dilakukan

yang dilakukan teriak-teriak, memarahi semua orang,

- Mendiskusikan akibat mengancam, mengumpat dengan kata-kata

marah kotor

- Mengajarkan cara - Klien mengatakan jika marah akibatnya

mengontrol marah dikurung di dalam kamar, di jauhi orang-

- Melatih cara mengontrol orang dan akhirnya dibawa ke RSJ

marah fisik 1 (nafas dalam) - Klien mengatakan mau mencoba cara

- Membimbing klien mengontrol marah fisik 1 (nafas dalam)

menuliskan kegiatan ke - Klien mengatakan akan memasukan ke

dalam jadwal kegiatan jadwal kegiatan harian

harian O:

Jam 09.00 WIB

- Kontak mata tidak bisa dipertahankan,

Tatapan mata tajam

- Bicara cepat, nada bicara keras

- Klien tampak gelisah

- Tangan mengepal

- Klien meminta perbincangan di akhiri dan

langsung meninggalkan perawat

Jam 12.30 WIB

- Klien tampak lebih tenang dan mau

melanjutkan perbincangan untuk mengontrol

 marah

- Klien mengungkapkan perasaanya

- Klien mau mencoba cara mengontrol marah

(nafas dalam) yang diajarkan perawat dan

memasukan kedalam jadwal kegiatan harian

A:

Secara kognitif klien belum mampu

mengontrol marah dengan baik,

P:

Perawat :

Evaluasi penyebab, tanda dan gejala, marah

yang dilakukan, bantu klien mengenal marah,

dan melatih cara mengontrol marah yang

asertif

Klien :

Terapkan cara mengontrol marah yang telah

diajarkan, masukan kedalam jadwal kegiatan

harian

1 Kamis, S:

12 Maret 2015 Jam 09.00 WIB

Jam 09.00 WIB - Klien mengatakan perasaanya hari ini senang

- Menanyakan perasaan klien dan tidak jengkel

- Memvalidasi masalah dan - Klien mengatakan sudah berlatih mengontrol

 latihan sebelumnya marah dengan cara nafas dalam dan

- Melatih cara mengontrol memasukan ke dalam jadwal kegiatan harian

marah fisik 2 (pukul bantal, - Klien mengatakan mau berlatih cara

kasur atau konversi energi) mengontrol marah yang lain, yaitu pukul

- Membimbing klien bantal dan memasukkan kedalam jadwal

memasukan kedalam kegiatan harian

jadwal kegiatan harian Jam 12.30 WIB

Jam 12.30 - Klien mengatakan jika jengkel akan tarik

- Memvalidasi masalah dan nafas dalam dan pukul bantal, dan tidak akan

latihan sebelumnya marah-marah agar tidak dikurung dan di jauhi

- Menjelaskan cara teman-teman.

mengontrol marah dengan - Klien mengatakan sudah berlatih mengontrol

minum obat (prinsip 5 emosinya dengan cara tarik nafas dalam pukul

benar minum obat) bantal

Membimbing klien - Klien mengatakan minum obat harus teratur

memasukan kedalam agar cepat sembuh dan tidak marah-marah

jadwal kegiatan harian - Klien mengatakan akan memasukan ke

jadwal kegiatan harian

O:

- Klien tampak tenang.

- Klien tampak antusias dan mempraktekan

cara mengontrol marah (nafas dalam dan

pukul bantal)

- Klien mau minum obat

 - Klien menulis di jadwal kegiatan harian

A:

- Kemampuan kognitif dan psikomotor klien

sudah menunjukan perkembangan.

P:

Perawat :

- Evaluasi kemampuan klien mengontrol marah

baik secara kognitif maupun psikomotor

- Latih cara mengontrol marah yang asertif

- Libatkan klien dalam TAK : stimulasi

persepsi pencegahan perilaku kekerasan

Klien :

- Ulang kembali apa yang telah didiskusikan

dan diajarkan

- Lakukan yang telah diajarkan jika merasa

jengkel/marah

Masukan kedalam jadwal kegiatan harian

Jumat, S:

13 Maret 2015 Jam 09.00 WIB

Jam 09.00 WIB - Klien mengatakan jika marah/jengkel klien

- Memvalidasi masalah dan tarik nafas dalam dan pukul bantal

latihan sebelumnya - Klien mengatakan sudah minum obat

- Melatih klien cara - Klien mengatakan mau berlatih cara

mengontrol marah secara mengontrol marah dengan cara verbal

 verbal (meminta, menolak (meminta, menolak, dan mengungkapkan

dan mengungkapkan secara secara baik)

baik) Jam 10.15 WIB

Jam 10.15 WIB - Klien mengatakan senang mengikuti TAK

- Mengikut sertakan klien Jam 11.50 WIB

dalam TAK stimulasi - Klien mengatakan mau diajarkan cara

persepsi pencegahan mengontrol marah dengan cara spiritual

perilaku kekerasan (berdoa, berwudhu, sholat)

Jam 11.50 WIB - Klien mengatakan akan memasukan kedalam

- Melatih pasien cara jadwal kegiatan harian

mengontrol marah secara O :

spiritual (berdoa, - Klien tampak tenang

berwudhu, sholat) - Klien tampak mengungkapkan apa yang telah

- Membimbing klien diajarkan sebelumnya

memasukan ke dalam - Klien mencoba cara mengontrol marah secara

jadwal kegiatan harian verbal (meminta, menolak dan

mengungkapkan secara baik)

- Klien mengikuti TAK

- Klien menulis dijadwal kegiatan harian

A:

Kemampuan klien sudah sampai pada tahapan

kognitif, psikomotor dan afektif.

P:

Perawat :
- Evaluasi kemampuan kognitif dan

psikomotor klien

- Evaluasi sejauhmana tingkat kemampuan

klien mengontrol marah

Klien :

- Lakukan cara mengatasi masalah secara

asertif dan cara mengontrol marah yang telah

diajarkan

- Masukkan kedalam jadwal kegiatan harian

E. Catatan Perkembangan

No.
Catatan Perkembangan TTD
Dx
1 Sabtu, 14 Maret 2015

Jam 11.00 WIB

S:

- Klien mengatakan sudah bisa mengontrol marah

- Klien mengatakan sudah tidak jengkel

- Klien mengatakan jika merasa jengkel dirinya akan

melakukan cara mengontrol marah yang telah diajarkan

perawat yaitu tarik nafas dalam dan pukul bantal

- Klien mengatakan akan meminta, menolak dan

mengungkapkan sesuatu dengan baik tanpa marah-marah

- Klien mengatakan akan minum obat teratur

- Klien mengatakan sekarang sering berdoa dan sholat

O:

- Klien tampak tenang,

- Wajah sudah tidak tegang,

- Nada bicara tidak keras,

A:

Secara umum kemampuan klien sudah baik karena sudah

sampai ke tahapan kognitif, psikomotor dan afektif.

P:

Perawat :
- Pertahankan cara mengungkapkan marah secara asertif

- Pertahankan kemampuan kognitif, psikomotor dan afektif

klien

Klien :

- Lakukan apa yang telah diajarkan perawat

- Ungkapkan marah secara asertif

Masukan kedalam jadwal kegiatan harian