Anda di halaman 1dari 14

Skenario A - PLASENTA PREVIA + HAP

Ny. A, berusia 37 tahun, mengaku hamil datang ke IGD RSMP pada tanggal 15 Maret
2016 dengan keluhan perdarahan dari kemaluan sejak 1 jam yang lalu, darah berwarna segar
sebanyak 2x ganti pembalut. Tidak disertai nyeri perut.
HPHT 10 Juni 2015. Ny. A selama ini pernah melakukan 2 kali pemeriksaan
kehamilan ke Puskesmas, namun belum pernah melakukan USG. Ny. A mengaku pernah
mengalami perdarahan yang sama sekitar 2 bulan yang lalu namun tidak sebanyak perdarahan
sekarang sehingga tidak memeriksaan diri. Ny. A sudah 2 kali melahirkan normal, belum
pernah mengalami keguguran. Anak pertama berumur 5 tahun, anak kedua 3 tahun. Ny. A
pernah kuretase setelah melahirkan anak kedua karena perdarahan setelah persalinan.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis
Tanda Vital: N: 88x/menit isi tegangan cukup, TD: 110/70mmHg, RR: 18x/menit, T: 36,0oC
Pemeriksaan Khusus:
Kepala: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks: dalam batas normal
Ekstremitas: edema (-)
Pemeriksaan Obstetri:
PL:
- TFU 3 jari bawah procesuss xyphoideus (32cm), letak memanjang, punggung sebelah
kanan, terbawah kepala, floating, djj 135x/menit, His tidak ada
- Terdapat perdarahan pervagina berwarna merah segar
Inspekulo
- Portio: Livide
- OUE terbuka 2 cm
- Fluxus (+) darah aktif keluar dari OUE
- Polip, erosi, laserasi (-)
Vaginal toucher: tidak dilakukan
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin: Hb: 10,8g/dl, trombosit: 250.000/mm3, leukosit: 10.000/mm3

1
Identifikasi Masalah
1. Ny. A, berusia 37 tahun, mengaku hamil datang ke IGD RSMP pada tanggal 15
Maret 2016 dengan keluhan perdarahan dari kemaluan sejak 1 jam yang lalu, darah
berwarna segar sebanyak 2x ganti pembalut. Tidak disertai nyeri perut.
2. HPHT 10 Juni 2015.
3. Ny. A selama ini pernah melakukan 2 kali pemeriksaan kehamilan ke Puskesmas,
namun belum pernah melakukan USG.
4. Ny. A mengaku pernah mengalami perdarahan yang sama sekitar 2 bulan yang lalu
namun tidak sebanyak perdarahan sekarang sehingga tidak memeriksaan diri.
5. Ny. A sudah 2 kali melahirkan normal, belum pernah mengalami keguguran. Anak
pertama berumur 5 tahun, anak kedua 3 tahun. Ny. A pernah kuretase setelah
melahirkan anak kedua karena perdarahan setelah persalinan.
6. Pemeriksaan Obstetri:
PL:
- TFU 3 jari bawah procesuss xyphoideus (32cm), letak memanjang, punggung
sebelah kanan, terbawah kepala, floating, djj 135x/menit, His tidak ada
- Terdapat perdarahan pervagina berwarna merah segar
Inspekulo
- Portio: Livide
- OUE terbuka 2 cm
- Fluxus (+) darah aktif keluar dari OUE
- Polip, erosi, laserasi (-)
Vaginal toucher: tidak dilakukan

2
Analisis masalah
1. Ny. A, berusia 37 tahun, mengaku hamil datang ke IGD RSMP pada tanggal 15
Maret 2016 dengan keluhan perdarahan dari kemaluan sejak 1 jam yang lalu,
darah berwarna segar sebanyak 2x ganti pembalut. Tidak disertai nyeri perut.
a. Apa saja penyebab perdarahan dari kemaluan pada masa kehamilan? (TI-III)
Jawab:
1. Perdarahan Trimester I
Abortus, Kehamilan ektopik (KE) / Kehamilan ektopik terganggu (KET), Mola
hidatidosa
2. Perdarahan Pada Kehamilan Trimester II
Partus prematurus, solusio plasenta, mola & inkompetensi servik
3. Perdarahan Pada Kehamilan Trimester IIII
Plasenta previa, solusio plasenta

b. Bagaimana antomi organ yang terlibat?


Jawab:
 Genitalia Eksterna
Vulva: mons pubis, labia majora, labia minora, klitoris, glandula vestibularis
major (glandula Bartholini).
 Genitalia Interna
 Vagina
(a.vaginalis cabang dari a. iliaca interna, ramus vaginalis arteriae uterinae)
(v.vaginalis bermuara ke v. iliaca interna)
 Uterus
(a.uterina cabang dari a. iliaca interna)
(v.uterina bermuara ke v. iliaca interna)
 Tuba Uterina
(a.uterina dan a.ovarica, vena senama)
 Ovarium
(a.ovarica cabang dari aorta abdominalis)
(v.ovarica dextra bermuara ke vena cava inferior)
(v.ovarica sinistra bermuara ke vena renalis sinistra)

3
c. Bagaimana fisiologi kehamilan?
Jawab:

d. Apa makna nyeri perut tidak ada?


Jawab:
Suspek plasenta previa

e. Apa makna darah bewarna merah segar sebanyak 2x ganti pembalut?


Jawab:
Terjadi perdarahan antepartum, darah maternal  memperhatikan kemungkinan
penyebab perdarahan  plasenta previa atau solusio plasenta

f. Bagaimana patofisiologi dari perdarahan diatas?


Jawab:
Factor resiko (kuretase)  kerusakan lapisan endometrium  pada kehamilan
berikutnya plasenta mencari tempat untuk berimplantasi pada endometrium yang
masih fungsional  Plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim 
membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim kearah proksimal 
plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti
perluasan segmen bawah rahim  seolah plasenta bermigrasi  pelepasan
plasenta desidua sebagai tapak plasenta  mengalami laserasi  perdarahan yang
berasal dari sirkulasi maternal  perdarahan dipermudah dan diperbanyak oleh
segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot
yang dimilikinya sangat minimal  pembuluh darah pada tempat itu tidak akaan
tertutup sempurna  pembekuan darah  perdarahan terhenti  pembentukan
segmen bawah rahim akan berlangsung progesif dan bertahap  laserasi baru
akan mengulang perdarahan  darah yang keluar berwarna merah segar.

2. HPHT 10 Juni 2015


a. Apa makna HPHT 10 Juni 2015?
Jawab:

4
Hari Pertama Haid Terakhir  10 Juni 2015
Usia kehamilan bisa mulai dihitung dimulai +- 1 bulan setelah HPHT

b. Bagaimana cara menghitung usia kehamilan berdarsarkan HPHT?


Jawab:
1) Hitung manual (hitung bulan 30/31, jadikan minggu dan sisa hari)
2) Ukur TFU-simfisis pubis
Usia Jarak di atas simfisis
22 – 28 minggu 24 – 25 cm
28 minggu 26,7 cm
30 minggu 29,5 – 30 cm
32 minggu 29,5 – 30 cm
34 minggu 31 cm
36 minggu 32 cm
38 minggu 33 cm
40 minggu 37,7 cm

c. Bagaimana cara menentukan taksiran persalinan?


Jawab:
Rumus Naegele’s “Expected Date of Delivery”
H+7, B-3, T+1

3. Ny. A selama ini pernah melakukan 2 kali pemeriksaan kehamilan ke


Puskesmas, namun belum pernah melakukan USG.
a. Apa makna melakukan 2x pemeriksaan kehamilan ke puskesmas, namun belum
pernah melakukan USG?
Jawab:
Tidak mengikuti program ANC dengan baik

b. Berapa kali idealnya melakukan pemeriksaan ANC?


Jawab:

5
Trimester I  1x, Trimester II  1x, Trimester III  2x

c. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan pada saat ANC?


Jawab:
“14 T”
1) Tanya & sapa ibu ramah
2) TB & BB
3) Temukan kelainan (gondok, jvp, edema, lingkar lengan atas, perkusi ginjal,
refleks lutut/patologis)
4) TD
5) Tekan payudara (Palpasi benjolan, perawatan & senam payudara, tekan titik
peningkat ASI)
6) TFU
7) Tentukan LEOPOLD & DJJ
8) Tentukan kondisi hepar-limpa
9) Tentukan Hb & lab (protein-glukosa), sediaan vagina dan VDRL (PMS)
sesuai indikasi
10) Terapi pencegahan anemia (tablet Fe) dan penyakit sesuai indikasi (gondok,
malaria, dll)
11) Tetanus Toxoid imunisasi
12) Tingkatkan kesegaran jasmani & senam hamil
13) Tingkatkan pengetahuan ibu hamil (makanan bergizi, tanda bahaya, petunjuk
agar tidak terjadi bahaya pada waktu kehamilan dan persalinan)
14) Temu wicara konseling

4. Ny. A mengaku pernah mengalami perdarahan yang sama sekitar 2 bulan yang
lalu namun tidak sebanyak perdarahan sekarang sehingga tidak memeriksaan
diri.
a. Apa hubungan riwayat perdarahan sebelumnya dengan keluhan saat ini?
Jawab:
Pada kasus, 2 bulan lalu (awal trimester III)  mulai terbentuk segmen bawah
rahim.

6
Jika terjadi implantasi abnormal plasenta (pada segmen bawah rahim)  tapak
plasenta terlepas saat terbentuknya segmen bawah rahim  tapak plasenta
terlepas dari jaringan maternal (desidua basalis), laserasi, kemudian perdarahan 
plasenta previa

5. Ny. A sudah 2 kali melahirkan normal, belum pernah mengalami keguguran.


Anak pertama berumur 5 tahun, anak kedua 3 tahun. Ny. A pernah kuretase
setelah melahirkan anak kedua karena perdarahan setelah persalinan.
a. Bagaimana status gravida Ny. A?
Jawab:
G3P2A0

b. Apa saja penyebab perdarahan pasca persalinan?


Jawab:
1) Atonia uterus
2) Retensio plasenta
3) Laserasi/ruptur
4) Plasenta previa, akreta, perketa
5) Koagulopati
6) Solusio plasenta
7) Emboli air ketuban
8) Sepsis
9) Intra Uterine Fetal Death

c. Apa hubungan tindakan kuretase dengan keadaan sekarang? (faktor risiko)


Jawab:
Merupakan faktor risiko.
 Kuretase (w/ sendok kuret)  tajam  luka endomentrium cukup dalam 
ggn. Vaskularisasi desidua basalis  kesuburan endomentrium berkurang
 Saat hamil  plasenta berusaha mencukupi nutrisi janin  ketika
endomentrium kurang subur, plasenta memperluas diri  menutupi sebagian
/ seluruh OUI

7
 Peluang / risiko perdarahan meningkat

d. Apa faktor risiko lainnya pada kasus ini?


Jawab:
1) Usia degenerative ibu
2) Multiparitas
3) Riwayat pelahiran Caesar
4) Merokok (terkait ggn. Vaskularisasi desidua basalis endomentrium)
5) Peningkatan kadar maternal serum alpha-fetoprotein (MSAFP)

6. Pemeriksaan Obstetri:
PL:
- TFU 3 jari bawah procesuss xyphoideus (32cm), letak memanjang, punggung
sebelah kanan, terbawah kepala, floating, djj 135x/menit, His tidak ada
- Terdapat perdarahan pervagina berwarna merah segar
Inspekulo
- Portio: Livide
- OUE terbuka 2 cm
- Fluxus (+) darah aktif keluar dari OUE
- Polip, erosi, laserasi (-)
Vaginal toucher: tidak dilakukan
a. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan obstetrik?
Jawab:
Pemeriksaan obstetri terdiri dari :
1) Pemeriksaan luar yaitu pemeriksaan Leopold I-IV dan pemeriksaan denyut
jantung janin.
a. L I  palpasi apa yang ada di FU, ukur TFU dari simfisis mengikuti
lengkung abdomen (McDonald’s)
b. L II  Palapasi sisi uterus, tentukan letak punggung
c. L III  Palpasi simpisis pubis, minta pasien tarik-hembus nafas, tentukan
presentasi

8
d. L IV  palpasi bagian presentasi, tentukan letak (konvergen, sejajar,
divergen)

2) Pemeriksaan denyut jantung janin  stetoskop monoaural di posisi punggung


(jantung) janin, hitung 1 menit
3) Pemeriksaan dalam yaitu vaginal toucher (VT), rectal toucher (RT).

b. Bagaimana interpretasi TFU dalam menentukan usia kehamilan?


Jawab:
Rumus “McDonald’s Obstetrics Rule”:
TFU (cm) / 3,5 = UK (bulan)
TFU = tinggi fundus uteri
UK = usia kehamilan
Usia Jarak di atas simfisis
22 – 28 minggu 24 – 25 cm
28 minggu 26,7 cm
30 minggu 29,5 – 30 cm
32 minggu 29,5 – 30 cm
34 minggu 31 cm
36 minggu 32 cm
38 minggu 33 cm
40 minggu 37,7 cm

c. Bagaimana menghitung TBJ?


Jawab:
Rumus Johnson Toshack “Estimated Fetal Weight (EFW)”:
EFW (gram) = ( TFU (cm) – n ) x 155 (konstanta)
TFU = tinggi fundus uteri
n = 11 bila kepala di bawah spina ischiadica (melewati H III)
n = 12 bila kepala di atas spina ischiadica (memasuki H II)
n = 13 bila kepala belum masuk pintu atas panggul (floating)

9
d. Bagaimana interpretasi & mekanisme terjadinya kelainan pada pemeriksaan
obstetri? (bahas tanda-tanda inpartu)
Jawab:
1 TFU : 3 jari di bawah processus Menandakan usia janin yang
xyphoideus (32 cm), letak telah memasuki masa persalinan
memanjang 39 Minggu 6 Hari
2 Punggung sebelah kanan, kepala Presentasi janin adalah presentasi
terbawah, floating kepala dengan kepala janin
belum memasuki pintu atas
panggul
3 DJJ 135 x/menit DJJ normal (120 – 160 x/menit)
4 HIS tidak ada Belum ada tanda kontraksi
inpartu
5 Inspekulo : Normal pada wanita hamil
Portio : livide Tanda chadwick: Perubahan
warna menjadi kebiruan atau
keunguan pada vulva vagina dan
serviks
6 OUE terbuka Hasil konsepsi yang terdorong 
dilatasi serviks  OUE terbuka
7 Fluxus (+) darah aktif keluar dari Abnormal, keluar cairan darah
OUE dari uteri akibat laserasi.
8 Polip, erosi, laserasi (-) Normal

MEKANISME:
Faktor resiko (kuretase)  kerusakan lapisan endometrium  pada kehamilan
berikutnya plasenta mencari tempat untuk berimplantasi pada endometrium yang
masih fungsional  Plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim 
membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim kearah proksimal 
plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti
perluasan segmen bawah rahim  seolah plasenta bermigrasi  pelepasan
plasenta desidua sebagai tapak plasenta  mengalami laserasi  perdarahan yang

10
berasal dari sirkulasi maternal  perdarahan dipermudah dan diperbanyak oleh
segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot
yang dimilikinya sangat minimal  pembuluh darah pada tempat itu tidak akaan
tertutup sempurna  pembekuan darah  perdarahan terhenti  pembentukan
segmen bawah rahim akan berlangsung progesif dan bertahap  laserasi baru
akan mengulang perdarahan  darah yang keluar berwarna merah segar.
Tanda-tanda inpartu:
1) Terdapat His
2) Keluar darah bercampur lender (Bloody Show)
3) Ketuban pecah
4) Pembukaan serviks

7. Cara diagnosis
U/ Plasenta previa  Anamnesis, inspeksi, palpasi abdomen, pemeriksaan inspekulo,
pemeriksaan radio-isotop, USG, pemeriksaan dalam.

8. Differntial diagnoses
Solutio Placenta Placenta Previa
Perdarahan + +
Nyeri + -
Darah Kehitaman dan cair Darah segar dg bekuan
Usia Kehamilan Trimester ketiga Akhir trimester 2 keatas
Syok + +
Multipara + +
Anemia + -

9. Pemeriksaan penunjang
a. USG  letak implantasi plasenta, jarak tepi plasenta-ostium (<5 cm = plasenta
letak rendah)
b. MRI  Melihat kemungkinan plasenta akreta, inkreta, atau perkreta

11
10. Working diagnosis
Ny. A G3P2A0 Hamil 39 – 40 minggu, belum inpartu, JTH, Preskep dengan
haemorhagic ante partum et causa placenta previa.

11. Tatalaksana
Pada kasus dapat dilakukan:
a. Perbaikan Keadaan Umum
b. Perbaiki kekurangan cairan/darah dengan infus cairan intravena (NacL 0,9 atau
Ringer Laktat)
c. Atasi syok dan Tranfusi darah
d. Terminasi kehamilan
Perabdominal / sectio cesarea

TATALAKSANA KESELURUHAN
a. Terapi spesifik (ekspektatif)
Syarat:
1) Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti
2) Belum ada tanda-tanda inpartu
3) Keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal)
4) Janin masih hidup
Rawat inap, tirah baring & antibiotic profilaksis
Monitoring USG, tes pematangan paru janin (Test bubble/tes kodok dari
amniocentesis)
Pemberian tokolitik:
1) MgSO4 4g IV dosis awal dilanjutkan 4g setiap 6 jam
2) Nifedipin 3X20 mg/hari
3) Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin.
Jika perdarahan berhenti sudah lama sebelum usia kehamilan 37 minggu  rawat
jalan
b. Terapi aktif (segera)
Syarat:
1) Usia kehamilan > 22 minggu

12
2) Perdarahan aktif & banyak  terminasi kehamilan
3) Setelah tegak diagnosis plasenta previa dan cara bersalin, lakukan PDMO,
syarat:
a) Infus, transfuse, kamar & tim operasi siap
b) Kehamilan ≥37 minggu
c) Berat badan / TBJ ≥2500 gram & in partu
d) Janin meninggal / kelainan kongenital mayor (misal: anensefali)
e) Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas
panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar)
c. Sectio cesarea
Melahirkan janin  uterus segera berkontraksi  perdarahan berhenti

12. Komplikasi
1) Syok hipovolemia, anemia sedang-berat
2) Infeksi jalan lahir, serviks, maupun uterus
3) Laserasi serviks
4) Plasenta akreta
5) Prematuritas atau lahir mati (still birth)
6) Prolaps tali pusar
7) Prolaps plasenta.

13. Prognosis
Dubia ad Bonam

14. KDU
2  diagnosis, merujuk, tindak lanjut setelah rujukan kembali

15. NNI
“Dan sesungguhnya Kami jadikan untuk (isi neraka Jahannam) kebanyakan dari
jin dan manusia. Mereka mempunyai hati, tetapi tidak dipergunakan untuk melihat
(tanda-tanda) kekuasaan Allah dan mereka mempunyai telinga (tetapi) tidak
dipergunakannya untuk mendengar (ayat-ayat Allah). Mereka itu sebagai

13
binatang termak, bahkan mereka lebih sesat lagi. Mereka itulah orang-orang yang
lalai.” (QS. Al-A’raaf, 7: 179).
“Janganlah kamu termasuk orang-orang yang lalai.” (QS. Al-A’raaf, 7: 205).

Kesimpulan
Ny. A, 37 tahun G3P2A0 39 minggu belum inpartu mengalami perdarahan pervaginam
berwarna merah segar dan tidak disertai nyeri karena mendeita plasenta previa.

Kerangka Sintesis

Faktor resiko (Kuretase, multigravida, usia)

Penurunan fungsi endometrium


Plasenta berimplantasi kesegmen bawah rahim

Plasenta Previa

Pendataran serviks dan pembukaan

Perdarahan

14